Traitement anti-bacillaire :

Le traitement antituberculeux précoce est très efficace, il permet une bonne guérison. Il consiste en des protocoles d’association de plusieurs anti-tuberculeux efficaces individuellement sur le BK, dans le but de prévenir l’apparition de résistances.

a. Objectifs du traitement :

Le traitement antituberculeux a plusieurs buts, parmi lesquels : - Venir à bout du BK extra- et intracellulaire.

- Soulager le patient de ses malaises.

- Eviter la lésion irréversible de l'os et des articulations. - Eviter les rechutes et les résistances.

b. Moyens :

Le traitement médical de la TOA se fait par le biais des antituberculeux, prescrits après avoir confirmé le diagnostic de la TOA en se basant sur des données anatomopathologiques et/ou sur des éléments cliniques, biologiques et radiologiques.

Le traitement respecte un ordre bien défini et des protocoles stricts, suivant une chronologie bien définie :

Les anti-bacillaires utilisés en première intention dans le traitement de la TOA sont:

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 Isoniazide (H): Il a pour particularité de venir quasiment à bout de la population bacillaire totale et ce, dès les premiers jours de traitement.  Rifampicine (R): Elle a le pouvoir de réduire les bacilles qui ont

«échappé» à l’action de l’Isoniazide.

 Pyrazinamide (P): Il s’agit d’un antituberculeux bactéricide, efficace pour tuer les bacilles dans les cellules et dans les macrophages.

 Ethambutol (E): Antituberculeux synthétique, spécifiquement actif sur les mycobactéries. Il possède une bonne diffusion tissulaire et cellulaire, ainsi qu’une action bactériostatique.

En plus de ces 4 antibiotiques sus-cités, existe également Streptomycine (SM) Antituberculeux de grande importance (majeur), car bactéricide. La Streptomycine, très active sur les BK extracellulaires, reste inactive sur les BK intracellulaires. Dans certaines situations, elle substitue l’Ethambutol.

Cependant, sa voie d’administration intramusculaire et par sa toxicité cochléo-vestibulaire lui portent préjudice et rendent son utilisation très limitée [85].

Le traitement médical antituberculeux doit comprendre une association d’anti-bacillaires, en une seule prise, de manière quotidienne.

La posologie se fait en fonction du malade, son âge, son poids. Des mesures hygiéno-diététiques doivent être respectées, et la prise des médicaments durant la phase initiale du traitement doit être supervisée et bien expliquée. De plus, une surveillance rigoureuse et répétitive de l’efficacité et de la tolérance du traitement doit être appliquée.

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L’association se fait comme suit :

 Pour débuter, une quadrithérapie ou trithérapie antituberculeuse durant une phase dite «initiale», et qui dure 2 mois : 2RHZE ou 2RHZ. Le but de cette association est de «gagner du temps», en réduisant le plus rapidement possible la population bacillaire au niveau des lésions ostéo-articulaires.

 Par la suite, prescription d’une bithérapie à la phase dite «d’entretien» : RH. Cette association est variable, tenant compte de différents facteurs : localisation de l’atteinte/ antécédents et FDR du patient (tuberculeux, morbidités…)/ certaines pathologies qui imposent une adaptation de la posologie (exemple : insuffisance rénale ou hépatique)/ sévérité de la TOA/ effets secondaires des anti-bacillaires/ sensibilité et résistance, selon l’antibiogramme/ interaction avec d’autres médicaments.

c. Stratégie thérapeutique :

Le schéma thérapeutique de la TOA varie d’un pays à un autre. Il diffère des pays développés à ceux en voie de développement.

Dans certains pays, le traitement antituberculeux est mis en route avant le l’examen anatomopathologique et ce, afin de réduire le risque de dissémination lors de l’examen.

Au Maroc, la TOA appartient à la catégorie III, selon les données du PNLAT. Le dernier protocole recommandé pour cette catégorie fait appel à l’association d’une tri ou quadrithérapie anti-bacillaires (Rifampicine, Isoniazide et Pyrazinamide, +/- Ethambutol) pendant 2 mois suivie par une bithérapie (Rifampicine, Isoniazide) pendant sept mois. La durée du protocole est de 9 mois.

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Depuis la découverte du traitement antituberculeux, celui-ci a subit plusieurs modifications, avec l’avènement de la science et le progrès de la recherche.

En effet durant la dernière décennie, le traitement de longue durée (12 à 18 mois) a été remplacé progressivement par un traitement de plus courte durée (6 à 9 mois), avec la séquence suivante : Rifampicine + Isoniazide + Pyrazinamide + Ethambutol (2 mois : 2RHZE), puis Rifampicine + Isoniazide (4 à 7 mois : 4RH ou 7RH).

A travers cette séquence, il fut remarquablement tiré profit, dans la mesure où, la résistance aux anti-bacillaires a diminué, et il a été uniquement notifié un pourcentage de 2% de rechutes et d’échecs après 5 ans de surveillance [57].

Dans les TOA, on favorise de plus en plus une courte durée de traitement, pouvant aller de 6 à 9 mois. Pour que cette courte durée soit efficace, et que le BK soit éradiqué, la Rifampicine soit utilisée. Il s’agit d’une alternative efficace recommandée par l’OMS.

Quoiqu’il en soit, ce qui prime est la guérison du patient atteint de tuberculose, la chimiothérapie spécifique étant très efficace sur ces lésions pauci-bacillaires, ce qui explique en partie le fait que, sous traitement, le patient se rétablit et la réponse est toujours favorable au régime thérapeutique court [69]. Il s’agit d’une stratégie de traitement hautement efficace, non seulement sur la maladie elle-même, mais également sur la résistance dans les zones où la tuberculose est endémique.

Comme dans chaque pathologie, il existe des cas particuliers. En cas de résistance à l’Isoniazide (H), un traitement de 6 mois est instauré, avec une séquence de Rifampicine (R) + Pyrazinamide (Z) + Ethambutol (E), à laquelle fait suite une seconde période de 6 mois par Rifampicine (R) + Ethambutol (E), ou Rifampicine (R) + Pyrazinamide (Z).

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Selon PERTUISET [34], pour les TOA, la durée de traitement recommandé est de 6 à 9 mois, les experts nord-américains précisant les difficultés d’évaluation de la réponse au traitement. Dans la série de GBANE-KONE et al [65], tous les patients avaient reçu un traitement anti-bacillaire d’une durée minimale de 12 mois. Ce fut également le cas dans la série tunisienne de LOUSSAIEF et al [86], dans laquelle le traitement de la tuberculose digitale était de longue durée, allant de 12 à 18 mois. Pourtant, dans la série marocaine de FNINI et al [87] portant sur un cas de tuberculose digitale, le traitement était de 9 mois.

Dans notre série, tous les patients étaient traités selon le Protocole National de Lutte Antituberculeuse (PNLAT). La TOA fait partie de la catégorie III de ce dernier.

Le protocole le plus récent recommandé pour cette catégorie fait appel à l’association d’une tri ou quadrithérapie anti-bacillaires (Rifampicine, Isoniazide et Pyrazinamide, +/- Ethambutol) pendant 2 mois suivie par une bithérapie (Rifampicine, Isoniazide) pendant sept mois. La durée du protocole est de 9 mois.

Dans notre étude, la durée du traitement était variable selon le terrain du patient, elle a duré 9 mois chez 4 patients : une trithérapie pendant la phase initiale de 2 mois (2RHZ), suivie d’une bithérapie pendant 7 mois (7RH), chez un patient. Les 3 autres ont reçu un traitement selon la séquence suivante : 2 mois : quadrithérapie sous 2RHZE + 7 mois : bithérapie sous 7RH.

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Le cinquième patient a, quant à lui, reçu son traitement anti-bacillaire durant 6 mois, selon le schéma suivant : une quadrithérapie pendant 2 mois (2RHZE) suivie d’une bithérapie durant 4 mois (4RH).

d. Surveillance :

La surveillance du traitement médical est un point très important qu’il ne faut point négliger, dans la mesure où elle constitue le 2e pilier pour la réussite du traitement de la TOA.

En effet, la mauvaise observance thérapeutique porte énormément préjudice à la guérison du patient, elle favorise les échecs primaires, les rechutes et le développement des résistances.

Le suivi régulier des patients est nécessaire pour évaluer l’efficacité du traitement, réajuster sa posologie si inadaptée au patient, notifier et prendre en charge les effets secondaires des médicaments.

La surveillance comprend plusieurs volets : Elle est avant tout, clinique: au début et à la fin de la phase initiale, durant la phase d’entretien, et en fin de traitement et ceci, à travers le poids, la prise de poids ou non (courbe pondérale), l’appréciation de l’état général.

La surveillance porte également sur un volet bactériologique, selon le même rythme : Au début, durant et à la fin du traitement.

Il existe également un volet biologique. Dans ce cas, la surveillance se fait en se basant sur les données la VS et la NFS, avant et après le traitement.

Il ne faut pas oublier également la surveillance du bilan hépatique en effet, les complications hépatiques sont également classiques au cours du traitement

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antituberculeux (2,7 % des cas). L’Isoniazide a plutôt une toxicité précoce et dépendante de la dose et plus fréquente chez la personne âgée. Le Pyrazinamide a plutôt une toxicité tardive, souvent > 2 mois, d’où son utilisation les 2 premiers mois seulement. La Rifampicine, inducteur enzymatique, augmente la synthèse des métabolites hépatotoxiques de l’Isoniazide. En cas d’hépatotoxicité du couple Isoniazide-Rifampicine, il faut arrêter l’Isoniazide.

Les premiers signes cliniques de l’hépatotoxicité sont les nausées et vomissements. L’indication du bilan hépatique doit donc être large. Les sérologies des hépatites virales B et C (VHB, VHC) peuvent également être demandées en fonction du terrain. De même, il faut savoir rechercher les autres médicaments hépatotoxiques, et vérifier l’absence de prise d’alcool. Les hépatites toxiques les plus graves apparaissent dans les 15 premiers jours du traitement antituberculeux (0,023 % des traitements selon l’ATS) et les hépatites mortelles sont décrites la première semaine. Il n’y a pas de recommandations concernant le rythme du dosage des transaminases. En général, il est préférable de réaliser un dosage à J0-J3-J7-J15-J30, puis mensuel [88].

Enfin, la radiologie constitue également un outil efficace pour la surveillance du traitement. L’examen radiologique puise surtout son intérêt après quelques mois d’évolution (consolidation, restitution, disparition des images pathologique).

Dans notre série, le contrôle a été fait au bout du 2ème, 6ème et 9ème mois. Il s’agissait de contrôles clinique, biologique et radiologique chez tous les patients, ces derniers ont montré l’efficacité du traitement médical.

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