Physiopathologie de la TOA :

Les tuberculoses ostéo-articulaires se caractérisent par une faible quantité de BK au sein des lésions (caractère pauci-bacillaire). Elles font principalement intervenir les BK à multiplication lente, leur survenue est le plus souvent conséquence d’une réactivation de BK endormis et acquis lors d’une infection ancienne [8].

En fait, la dissémination du BK se fait par voie hématogène et ce, à partir d’un foyer viscéral primitif, le plus souvent pulmonaire. Deux grandes possibilités sont à mentionner : soit que la dissémination du BK est ancienne et la survenue de la TOA est, dans ce cas, une réactivation locale, soit que la dissémination du BK est récente et là, on parle de «foyer actif à distance».

1) A propos des ostéites :

Les ostéomyélites tuberculeuses sont la conséquence d’une dissémination hématogène dans la moelle osseuse. Dans ce cas, le BK va se développer dans une zone d’os spongieux richement vascularisée, comme c’est le cas pour les extrémités des os longs et les petits os chez l’enfant. Il est rare qu’une tuberculose osseuse se développe par contiguïté d’une tuberculose cutanée, d’une bursite ou d’une ténosynovite tuberculeuse. L’os atteint est le siège d’une hyper-vascularisation et d’une déminéralisation importante. La prolifération granulomateuse initiale s’étend, et il s’en suit une nécrose caséeuse avec ostéolyse. Dans certains cas, on peut observer des zones de nécrose osseuse dues à l’infarctus ischémique. Les séquestrations se traduisent rarement par une image radiologique de séquestre. Certaines images radiologiques de séquestres ne sont que des calcifications du matériel caséeux intra-osseux.

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2) A propos des ostéo-arthrites :

Le BK peut atteindre l’articulation, par voie hématogène, par le biais de 2 portes d’entrée: soit par la membrane synoviale, ou indirectement par l’os adjacent, qui est le plus souvent l’épiphyse chez l’adulte et la métaphyse chez l’enfant.

Pour certains, la pénétration osseuse initiale serait la plus fréquente. Dans les lésions d’ostéo-arthrites destructrices évoluées, il n’est pas possible de déterminer le point de départ synovial ou osseux. L’atteinte synoviale primitive évolue lentement avec un épaississement synovial, un épanchement articulaire et la formation, à la périphérie du cartilage articulaire, d’un tissu de granulation formant un pannus qui érode les marges osseuses (entraînant des érosions) et la surface articulaire. Dans les maladies évoluées, des fragments et des débris de cartilage articulaire nécrosé ainsi que l’accumulation de matériel fibrineux dans le liquide synovial, peuvent produire des corps étrangers intra articulaires à type de «grains de riz». La destruction cartilagineuse débute à la périphérie de l’articulation et les surfaces articulaires portantes sont préservées pendant plusieurs mois.

C. Epidémiologie :

Les dernières estimations de l’incidence de la tuberculose atteignent un nombre de 10,4 millions de nouveaux cas et de 1,8 million de décès en 2015, en ce qui concerne la mortalité par la tuberculose. La co-infection par le VIH représente 11 à 13% des cas. L’OMS estime également que 5% des cas déclarés, soit 440 000 malades, correspondent à des cas de tuberculose multi-résistante [9].

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Au Maroc [10], selon les estimations figurant dans le Bulletin d’Epidémiologie et de Santé Publique de l’année 2017, le nombre annuel de cas incidents de la tuberculose était d’environ 29726, dont 665 cas déclarés à Rabat. Les données épidémiologiques en 2015, quant à elles, rapportent un total de 30636 nouveaux cas de tuberculose toutes formes confondues, et par conséquence, une incidence de 89 cas pour 100.000 habitants.

Le nombre de décès par suite à l’atteinte tuberculeuse atteignait 656 cas. 160 patients ont développé une TB multi-résistante. Entre 2000 et 2015, l’incidence globale diminuait de 17% et celle de la forme pulmonaire à frottis positif, régressait de 20%. La proportion de la forme extra-pulmonaire (TEP) était la plus importante en 2015, avec 52% des cas (3% des cas représentaient des cas de primo-infection tuberculeuse), pour 48% des cas de tuberculose pulmonaire.

Les cas de tuberculose confirmés par les examens bactériologiques étaient de 44% des cas déclarés en 2015, contre 56% des cas diagnostiqués et ceci, sur la base de critères cliniques bien définis.

Les constatations étaient les suivantes:

- Selon l’âge, 2/3 des cas étaient des adultes jeunes, d’âge compris entre 15 et 44 ans.

- Selon le sexe, 60% des cas enregistrés étaient des sujets de sexe masculin.

- Selon la répartition démographique, la tuberculose est plus fréquente dans les régions les plus urbanisées et les plus peuplées du pays. En se basant sur la distribution géographique, 5 régions sortent en relief,

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totalisant à elles seules, 58% des cas de tuberculose notifiés, avec une incidence de 124 nouveaux cas/100000 habitants dépassant considérablement la moyenne nationale, qui est représentée par 89 nouveaux cas/100 000 habitants. Ces régions sont les suivantes: le GRAND CASABLANCA, TANGER-TETOUAN, GHARB-CHRARDA-BENI-HSSEN, FES-BOULEMANE, RABAT-SALE-ZEMMOUR-ZAER.

La maladie était surtout concentrée en milieu urbain, et les «victimes» étaient particulièrement les quartiers défavorisés des grandes villes. Les fréquences relatives des différentes atteintes viscérales de la tuberculose varient en fonction du terrain et de la géographie. L’atteinte ganglionnaire est la localisation extra-pulmonaire la plus fréquente (30%), viennent ensuite, par ordre de fréquence, les atteintes pleurale (20%), génito-urinaire (16%), ostéo-articulaire (10 à 15%), la miliaire tuberculeuse (10%), les atteintes neurologique (environ 8%), abdominale (environ 6%) et enfin, d’autres atteintes, moins fréquentes certes, mais tout de même présentes (cutanée, oculaire, endocrinologique, cardiologique et ORL) [11].

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D. Etiopathogénie :

1) Age :

Aucune tranche d’âge n’est épargnée. La TOA peut, en effet, atteindre toutes les tranches d’âge.

Les études effectuées dans les pays d’endémie tuberculeuse rapportent une nette prédominance de l’atteinte tuberculeuse, chez les sujets adultes, les jeunes et les enfants. Tandis que dans les pays développés, la TOA atteint plutôt les sujets âgés.

Par exemple, dans les séries d’EVANCHICK et al [12] et HOUSHIAN et al [13], l’âge moyen enregistré était respectivement, de 65 et 66 ans.

Paradoxalement, dans les séries marocaines de TEKLALI et al [14] et RAFIQI et al [15], l’âge moyen enregistré était respectivement, de 8 et 7 ans.

Dans notre série, l’âge moyen était de 49,4 ans, avec des extrêmes allant de 26 ans à 75 ans, ce qui concorde avec les résultats des séries réalisées en Italie, par MARICONDA [16] où l’âge moyen était de 47,5 ans.

2) Sexe :

En ce qui concerne le sexe, la littérature montre que, dans un grand nombre études publiées, il ne fut pas noté de prédominance de sexe, avec des variations selon les séries.

Cependant, dans la série d’ALLALI [17], 67% on note une prédominance masculine (20 hommes, 10 femmes), tandis que dans la série de METAHRI [18] 72% des patients étaient de sexe féminin.

Dans notre série, il n’y avait pas de nette prédominance d’un sexe par rapport à l’autre : 2 femmes et 3 hommes.

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Notre série concorde avec les résultats de la série d’AJLANI faite en TUNISIE, dans laquelle les sujets se répartissaient ainsi : 3 femmes et 2 hommes.

3) Origine géographique :

Dans la série de KARIMA et al [19], l’origine rurale favorisait la survenue de la TOA. On pourrait mettre ce rapport sur le compte de la promiscuité, de la malnutrition, sans oublier les mauvaises conditions sanitaires, où peuvent sévir incontestablement différentes souches bactériennes et parasitaires.

Dans notre série, la population urbaine était plus touchée (80%) que la population rurale (20%). Ceci peut être expliqué d'une part, par la surpopulation et la pollution dans les villes et d'autre part, par l'accès plus évident des citadins aux hôpitaux, d’où une déclaration plus facile aux autorités sanitaire, et une accessibilité au recensement.

4 de nos patients de notre série vivaient en milieu urbain, soit 80%. Un seul patient venait d’un milieu rural (20%).