Bilan immunologique :

1) L'IDR :

 Définition :

Le virage tuberculinique est défini comme une augmentation de diamètre de l’intradermo-réaction, entre 2 tests réalisés à 3 mois d’intervalle (voir tableau 8).

 Réglementation :

La réaction cutanée tuberculinique met en évidence la présence d’une hypersensibilité retardée induite par les antigènes mycobactéries M.

tuberculosis, BCG ainsi que certaines mycobactéries atypiques. Cependant, elle

n’est pas toujours le témoin d’une protection efficace vis-à-vis du bacille tuberculeux.

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Le test cutané à la tuberculine est utile d’une part pour le diagnostic de l’infection tuberculeuse à titre individuel ou épidémiologique, d’autre part pour l’étude de la réaction d’hypersensibilité retardée, induite par la vaccination par le BCG.

Tableau VIII: Définition du virage de l'intradermoréaction

a la tuberculine lors de l'infection tuberculeuse récente

 Les indications :

- L'enquête autour d'un cas de tuberculose ;

- Le dépistage ou surveillance des personnes fréquemment exposées à la tuberculose (examen à l'embauche et de suivi des professionnels exposés) ;

- Le test pré-vaccinal chez l'enfant de plus de 4 semaines.  Technique :

La réaction cutanée à la tuberculine est explorée par l’intradermo-réaction (IDR). Cette IDR est réalisée par une injection dans le derme à la face antérieure de l’avant-bras, d’un volume exact de 0,1 ml de la solution liquide de tuberculine (figure 23).

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Figure 23: technique d'injection intradermique

La validité d’interprétation du test tuberculinique nécessite une technique parfaite.

L’injection doit être strictement intradermique et exsangue.

La réalisation de l’injection intradermique fait apparaître immédiatement une papule par soulèvement du derme prenant un aspect de peau d’orange, témoin d’une bonne réalisation technique.

La tuberculine provoque localement la libération de plusieurs lymphokines qui, dans les 24 à 72 heures suivantes, donnent une infiltration localisée de la peau, provoquée par l’œdème et l’accumulation de lymphocytes sensibilisés. Il est possible de réaliser une IDR après application de Lidocaïne en patch, sans risque d’interaction ni de modification de la réaction.

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Le respect rigoureux des modalités techniques de réalisation est primordial pour une interprétation correcte de la réaction. La lecture de la réaction cutanée s’effectue idéalement à la 72^e heure. Elle peut être différée jusqu’au 5^e jour chez les sujets âgés, pour lesquels la réactivation peut se développer plus lentement.

L’induration qui s’est développée autour du point de ponction est mesurée transversalement par rapport au sens de l’injection. Les limites de l’induration sont déterminées par la palpation et mesurées en millimètres (mm) à l’aide d’une règle graduée (figure 24).

Le diamètre de l’induration peut varier de 0 à 30 mm. Les dimensions de la réaction érythémateuse entourant l’induration n’ont aucune signification. Une réaction fortement positive avec présence d’une vésicule est dite phlycténulaire. Le caractère phlycténulaire correspond à une réaction exacerbée locale qui n’a pas de signification particulière, bien qu’elle soit habituellement rapportée à un antécédent de contact direct avec M. tuberculosis.

L’IDR à la tuberculine est le seul test mesurable validé témoignant d’une réponse immunitaire au bacille de la tuberculose (Bacille de Koch), c’est une immunité à médiation cellulaire.

La notification du résultat du test doit préciser la technique utilisée, la date de réalisation et le diamètre de l’induration, ainsi que toute réaction associée.

Seuil de positivité et interprétation :

Il faut bien différencier d’une part, le seuil de positivité qui constitue un critère de jugement de négativité ou positivité du test (= résultat du test) et d’autre part, les seuils d’interprétation qui sont des critères à confronter au contexte particulier de chaque patient(e), permettant de conférer au résultat du test une interprétation adéquate (infection tuberculeuse, antécédent de vaccination BCG) en fonction de l’ensemble des informations disponibles.

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 Seuil de positivité :

Une réaction est jugée négative lorsque le diamètre d’induration est < à 5 mm.

Une réaction est jugée positive lorsque le diamètre d’induration est ≥ à 5 mm.

 Interprétation

Une IDR à la tuberculine positive est habituellement le témoin d’une tuberculose-infection latente ou d’une tuberculose-maladie, mais d’autres mycobactéries (BCG, mycobactéries atypiques) peuvent entraîner une réaction positive par réaction croisée.

Le diamètre de l’induration provoquée par des mycobactéries atypiques est généralement inférieur à celui observé avec M. tuberculosis.

Quelques considérations épidémiologiques permettent de comprendre le choix du seuil de positivité et des critères d’interprétation de l’IDR.

En effet, dans les zones à forte endémie tuberculeuse, la majorité des IDR positives sont le témoin d’une authentique infection tuberculeuse, par contact direct avec M. tuberculosis.

Par conséquent, le critère de positivité en faveur d’une infection tuberculeuse peut être estimé à un diamètre ≥ à 5 mm.

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Figure 24: lecture d'une intradermoréaction

2) Tests de détection de production de l’interféron-Ɣ :

Il existe 2 tests destinés au dosage de l’interféron. Le premier test, connu sous la désignation Quantiféron-TB-Gold® mesure le taux d’interféron sécrété. Ce test est réalisé sur le sang total.

Le deuxième, appelé T-SPOT-TB®, mesure le nombre de cellules T sécrétrices. Il s'agit d'un test réalisé sur les cellules mononuclées isolées du sang périphérique.

Ces 2 tests puisent leur intérêt dans le fait qu'ils aient ont une sensibilité et une sensitivité plus élevée que celle de l'intradermoréaction a la tuberculine.

a. Quantiféron-TB-Gold® :

Il s'agit d'un test basé sur la mesure in vitro de la quantité totale d’interféron gamma (INF-Ɣ), libérée par les lymphocytes T sensibilisés envers certains peptides spécifiques du complexe M. tuberculosis, mesurée par technique ELISA [73, 74]. Lorsque le test est positif, ceci traduit de manière indirecte la présence d’une infection tuberculeuse latente ou active.

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b. Test SPOT-TB :

Le test SPOT-TB se réalise en utilisant des cellules mononucléaires de sang périphérique (PBMC) séparées d'échantillons de sang héparinés. Les PBMC sont isolées et incubées avec 2 antigènes (ESAT-6 et CFP-10) [20]. Dans l’étude de JIA et al [20], la performance du T-SPOT-TB a été évaluée chez les patients présentant une TOA suspectée, la sensibilité variait entre 70,8% et 94,2% pour la spécificité. La sensibilité pour la TOA confirmée était de 100%. Egalement, dans une étude antérieure [21], il a été prouvé que la sensibilité diagnostique du test SPOT-TB est associée à la chronicité de la maladie et du site impliqué.

Dans notre série, aucun des patients étudiés n’a bénéficié de ce test.

3) Dosage des immunoglobulines (Ig)

Il s'agit d'une technique plutôt limitée. En effet, la recherche d’anticorps spécifiques par la méthode ELISA est possible, mais elle peut rester négative dans des formes évoluées et sa sensibilité globale n’est que de 60 à 80%, comme il est mentionné dans la littérature [29].

4) Dosage de l’antigène M. tuberculosis

Dans une étude indienne, il fut effectué une recherche dans le sang d’un antigène lipoprotéique d’origine mycobactérienne (ES-41) trouvé dans les cultures in vitro de M. tuberculosis. Cette recherche, effectuée chez 10 patients atteints de TOA, 10 patients atteints de tuberculose pulmonaire et 30 témoins, était positive chez 85 % des malades et 10 % des témoins [75].

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I. Signes radiologiques :

L’étude radiologique fait partie du bilan de toute arthrite ou ostéo-arthrite tuberculeuse.

C’est un examen à ne pas négliger ni sous estimer, il nous montre les dégâts subits par tous les éléments de l’articulation et qui sont la conséquence de la prolifération synoviale sur les constituants articulaires.

Les lésions radiologiques sont toujours en retard par rapport aux manifestations cliniques et n’ont aucune spécificité.

1) La radiographie thoracique :

Comme la plupart des patients atteints de TOA peuvent ne pas avoir de tuberculose pulmonaire active concomitante, la radiographie thoracique est, dans ce cas, peu spécifique.

Cependant, le cliché radiologique occupe une place prépondérante dans le diagnostic de la tuberculose pulmonaire, surtout dans les pays en développement. Les lésions radiologiques de la tuberculose pulmonaire sont multiples, et pour la plupart aspécifiques.

Dans la série de KOMBILA et al [76], Les lésions radiologiques étaient à prédominance bilatérale dans 45,5% (IC95%; 33,1 – 58,1%) des cas et extensives dans 71,2% (IC95%; 58,7 – 81,7%). Les infiltrats étaient les lésions élémentaires radiologiques les plus représentatives dans 84,8% (IC95%; 73,9 – 92,4%) des cas. Les anomalies radiologiques particulières étaient par ordre de fréquence: la lobite supérieure excavée (7,6%), l’aspect de poumon détruit

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(4,5%), siégeant dans la majorité des cas à gauche, la miliaire bronchogène (3,0%) et le pyothorax à droite, associé à une atteinte parenchymateuse (3,0%). On avait également noté une miliaire hématogène (1,5%) et une greffe aspergillaire (1,5%). Lorsque les lésions étaient unilatérales, elles intéressaient plus souvent le 1/3 supérieur. le plus souvent des lésions excavées bilatérales prédominant aux régions supérieures avec un aspect d’épaississement pleural bilatéral et des lésions pulmonaires tuberculeuses évolutives ou séquellaires.

2) La radiographie conventionnelle du membre atteint :

Peut être d’un grand intérêt, elle doit être faite minutieusement et de façon comparative avec le côté sain. L’étude des parties molles est tout aussi intéressante et fait appel aux clichés à des rayons mous.

Il faut préciser que les tomographies ne seront demandées que si l’on veut affirmer l’examen ou préciser des lésions peu nettes sur les radiographies simples (grand intérêt pour distinguer les géodes fermées des géodes ouvertes).

3) Classification de DAVID CHAUSSE [64] :

Cette classification permet de prévoir le pronostic fonctionnel de l’articulation et l’attitude thérapeutique, mais elle reste imparfaite car sans spécificité.