Topographie de l’atteinte artérielle :

a. Atteinte des artères rénales :

Les artères rénales constituent le site le plus fréquemment atteint par la dysplasie vasculaire de la neurofibromatose de type 1, ceci est du à leur richesse en terminaisons nerveuses provenant des cellules de Schwann [22, 110].

Une revue de la littérature en langue anglaise, réalisée durant la période entre 1957 et 2005, sur 237 patients ayant des anomalies artérielles secondaires à la NF1 [115], montre que :

Ø Quatre vingt dix sept de ces patients avaient une atteinte artérielle rénale isolée:

– chez 65/97 de ces malades l’atteinte artérielle rénale était unilatérale, chez 32/97 patients l’atteinte était bilatérale ;

– chez 86/97 de ces patients il s’agissait d’une sténose des artères rénales, les anévrysmes ont été retrouvés chez 11/97 de ces patients. Ø Seize de ces patients avaient une atteinte artérielle rénale associée à une coarctation de l’aorte.

· Les types :

Il existe essentiellement deux types lésionnels décrits au niveau des artères rénales, survenant dans le cadre de la maladie de Von Recklinghausen : les

sténoses et les anévrismes. Les vraies compressions extrinsèques de l’artère

rénale à son origine, responsable d’une hypertension artérielle rénovasculaire au cours de la NF1, sont rares, elles représentent 4% des cas.

- Sont plus souvent constatées que les anévrismes.

- Peuvent être localisées, bifocales ou diffuses intéressant le tronc ou les branches de division. En effet, la sténose de l’artère rénale est souvent associée à une sténose de ses branches intra-rénales, ce qui facilite le diagnostic différentiel avec les dysplasies fibromusculaires [116].

- Peuvent être isolées ou associées à une atteinte de l’aorte thoraco-abdominale, se traduisant alors par une sténose longue intéressant le tronc cœliaque et les artères rénales [116].

- Siègent dans plus de 50% des cas, à l’origine de l’artère rénale, à l’opposé de la dysplasie fibromusculaire où 95% de toutes les sténoses se situent dans les 2/3 distaux des artères rénales [117].

- Sont retrouvées surtout chez les patients ayant la NF1 d’âge jeune (avec un âge moyen de 14 ans), et généralement de sexe masculin avec un sex ratio de 2/1 [118, 117].

Les anévrismes des artères rénales : - Sont moins fréquents.

- Ils peuvent siéger sur le tronc ou les branches des artères rénales. Environ 75% des anévrismes des artères rénales siègent au niveau de la bifurcation de ces artères, région la plus pauvre en fibres élastiques [88].

- Peuvent s’associer à une sténose de l’artère rénale.

- Se rencontrent électivement chez le sujet jeune. La découverte de tout anévrysme dysplasique chez un sujet jeune doit faire systématiquement rechercher une neurofibromatose de type 1 [110].

· Manifestations cliniques :

L’atteinte de l’artère rénale dans le cadre de la neurofibromatose de type 1 se révèle essentiellement par une hypertension artérielle (HTA). Cette dernière est le plus souvent secondaire à une sténose de l’artère rénale.

L’hypertension rénovasculaire au cours de la NF1 atteint plus fréquemment le sexe masculin et vers un âge moyen de 14 ans [118, 119]. La réelle prévalence de cette HTA est inconnue, et plus particulièrement chez l’enfant [120]. Elle est estimée à 15% chez les jeunes patients atteints de NF1 [35].

Chez l’enfant, l’HTA est habituellement due à une sténose de l’artère rénale [121, 122, 35, 123], atteignant généralement l’origine ou la partie proximale du vaisseau, et s’associe dans 25% des cas à une coarctation de l’aorte abdominale. En effet, chez l’enfant de moins de 18 ans présentant une HTA dans le cadre d’une NF1, la sténose de l’artère rénale est plus fréquemment en cause que le phéochromocytome [124], environ 7 fois plus fréquente [116].

Chez l’adulte par contre, c’est le phéochromocytome qui est le plus souvent à l’origine de l’hypertension artérielle de la NF1 [124].

De nombreux cas de patients atteints de NF1 présentant une hypertension artérielle ont été rapportés dans la littérature, suggérant la variabilité extrême des lésions anatomiques, des signes cliniques, des prises en charge diagnostique et thérapeutique [120].

La neurofibromatose vasculaire est la seconde cause la plus fréquente d’hypertension artérielle rénovasculaire dans les publications [125, 126, 127]. En effet, chez un enfant présentant une HTA, la neurofibromatose de type 1 est l’étiologie dans 8% des cas [110].

Ainsi toute hypertension artérielle chez un sujet d’âge jeune impose la recherche d’une étiologie, notamment une dysplasie des artères rénales ou un phéochromocytome. La présence d’une dysplasie des artères rénales doit conduire à la réalisation d’écho doppler afin de rechercher une autre localisation dysplasique (cervico-encéphalique, digestive).

· Etiopathogénie-histologie :

L’HTA d’origine rénovasculaire dans le cadre de la neurofibromatose de type 1 serait le résultat de sténoses et de thromboses des artères interlobaires et interlobulaires d’après le postulat de Reubi en 1945 [38]. D’après Di Prete en 1990, elle pourrait être aussi le résultat d’un envahissement de l’artère rénale par une bande neurale [128].

Les lésions histologiques des sténoses des artères rénales et intra rénales sont caractérisées par [116] :

– Une prolifération intimale concentrique de cellules fusiformes dans une matrice mucoïde.

– Accompagnée souvent par une destruction de la membrane élastique interne.

– Une diminution ou disparition de la média. – Une fibrose de l’adventice.

· Les explorations complémentaires :

Un écho doppler des artères rénales peut être réalisé en première intention devant une HTA chez un patient atteint de la NF1, à la recherche d’une lésion sténosante [110]. Cependant, le diagnostic d’HTA rénovasculaire dans le cadre

d’une NF1 est établi par angio-artériographie rénale. En effet, il s’agit de l’examen complémentaire essentiel pour explorer les patients atteints de NF1 présentant une HTA [124].

L’artériographie rénale est nécessaire pour déterminer précisement les lésions des artères rénales [129].

Les aspects angiographiques des lésions des artères rénales que l’on peut rencontrer sont :

– Une ou plusieurs sténoses d’une artère rénale ou des deux (figure 13). – Un ou plusieurs anévrysmes sur le tronc des artères rénales ou sur ses

branches intra-rénales, isolés sans sténose (figures 14).

– Une dilatation (anévrysme) tronculaire post sténotique progressivement croissante [111].

L’angioscanner spiralé est un examen non invasif, permet d’étudier la lumière et la paroi artérielle, mais nécessite une injection intraveineuse de produit de contraste iodé en quantité bien plus importante que pour l’artériographie (120ml), le couplage de l’angioscanner et de l’echo doppler améliorerait la sensibilité à près de 100% [130] (figure 15).

Par ailleurs, la mesure de l’activité rénine plasmatique dans les veines rénales peut aussi être utile pour la décision thérapeutique ultérieure. Une activité rénine plasmatique élevée dans un seul rein suggère que la lésion de l’artère rénale présente une signification fonctionnelle [129].

De plus, la scintigraphie isotopique rénale avec ou sans captopril peut également jouer un rôle dans l’exploration de l’HTA chez un patient atteint de la NF1 [110].

Figure 12 : aspect agiographique d’une sténose à 95% de l’artère rénale droite,

s’étendant sur 2,5cm depuis son origine, retrouvée chez une patiente ayant la NF1 [131].

Figure 13 : anévrismes multiples au niveau des branches artérielles

b. Atteinte de l’aorte abdominale :

L’association de la NF1 à une coarctation de l’aorte n’est pas fortuite. La sténose aortique serait responsable de 25% des HTA associées à la maladie de Von Recklinghausen [133].

Glenn et ses collaborateurs, ont été les premiers à décrire un patient atteint de la NF1 avec une HTA associée à une coarctation de l’aorte abdominale [134]. La portion atteinte est volontiers abdominale couplée avec une sténose des artères rénales dans 70% des cas [45].

· Les types :

L’atteinte de l’aorte thoraco-abdominale peut se traduire par une sténose longue intéressant le tronc de l’artère cœliaque et les artères rénales. IL peut s’agir d’une coarctation abdominale [110]. Entre 1957 et 2005, 17 patients ayant une coarctation aortique associée à une NF1 ont été relatés [115].

L’anévrisme et la dissection aortique dans le cadre de la NF1 sont moins fréquents, treize patients ayant ces anomalies ont été rapportés durant la période entre 1957 et 2005 [115].

En 1999 Cormier et al. ont décrits 5 patients ayant une sténose aortique thoraco-abdominale, majeure dans 2 cas, et un cas d’anévrysme de l’aorte abdominale sous rénal inflammatoire [110].

Un cas de dissection aortique avec rupture a été rapporté chez un patient atteint de NF1 en 2001 par Chew [19], il s’agit vraisemblablement du premier cas de dissection aortique dans le cadre d’une NF1.

· Manifestations cliniques :

Les manifestations cliniques évocatrices de l’atteinte de l’aorte thoraco-abdominale peuvent être des douleurs thoraco-abdominales et/ou une hypertension artérielle.

Dans la majorité des cas, la coarctation est peu serrée et asymptomatique. Elle n’induit une HTA que si elle est située au-dessus de l’émergence des artères rénales ce qui suppose une intervention du système rénine-angiotensine-aldostérone dans le processus physiopathologique [135]. Dans ces circonstances, on note des chiffres tensionnels élevés aux deux bras alors que la pression artérielle des membres inférieurs est normale ou basse. Par ailleurs, on retrouve une diminution ou une abolition des pouls des membres inférieurs et la présence d’un souffle systolique thoraco-abdominale plus ou moins intense. Dans les cas extrêmes peut survenir une claudication intermittente des membres inférieurs. On retrouve parfois à l’inspection une circulation collatérale thoracique.

Dans les localisations abdominales sous rénales, l’HTA est attribuée aux sténoses artérielles rénales associées. Les valeurs tensionnelles sont alors particulièrement élevées et résistantes aux traitements médicamenteux.

Le caractère évolutif de la sténose aortique dans le cadre de la NF1 a été mis en évidence par Kurien et al. [136] ; par l’apparition d’une coarctation aortique de 3cm chez un enfant alors que trois ans et demi auparavant, l’aortographie était normale.

· Histologie :

Il s’agit communément d’une fibrodysplasie intimale de la paroi aortique [45].

· Explorations complémentaires :

Le diagnostic de la coarctation aortique est d’abord clinique (souffle, diminution ou absence de pouls fémoraux, et HTA), il est confirmé par l’echocardiographie couplée au doppler. Une IRM, un scanner, ou une angiographie sont parfois demandés en complément.

Figure 14 : Image aortographique montrant une coarctation de l’aorte abdominale chez un

patient ayant une hypertension artérielle dans le cadre de la neurofibromatose de type 1. Les artères rénales sont prises par la sténose (flèche) [137].

c. Atteinte des artères cérébrales :

Si les anomalies du parenchyme cérébral d’origine tumorale ou malformative sont classiques au cours de la neurofibromatose de type 1, la pathologie cérébrale d’origine vasculaire est volontiers méconnue [63]. En effet, les lésions cérébro-vasculaires dans la NF1 sont rares. Cependant, tous les vaisseaux cérébraux peuvent être touchés.

· Les types :

La lésion vasculaire cérébrale la plus fréquente est la sténose ou occlusion des artères cérébrales. Les anévrysmes intracrâniens sont peu fréquents [138].

o Sténoses :

Il s’agit le plus souvent de sténoses artérielles multiples, pouvant être à l’origine d’une occlusion complète, et pouvant se présenter sous la forme d’un syndrome Moya-Moya[139].

Les sténoses ou les occlusions des artères cérébrales, représentent l’anomalie vasculaire cérébrale la plus fréquemment rapportée (85% des cas) [81, 140].

La circulation intracrânienne antérieure est habituellement atteinte [138]. Les sténoses artérielles multiples, surviennent le plus souvent au niveau de la portion supra clinoïde de l’artère carotide interne, à l’origine des artères cérébrales antérieures et moyennes, à distance de l’origine de l’artère ophtalmique. Le processus est lentement progressif, et un réseau collatéral se développe souvent [138].

La circulation postérieure et l’artère cérébrale postérieure peuvent également être touchées [141].

o Anévrismes :

Entre 1957 et 2005, quarante six patients ayant des anévrysmes des artères carotidiennes, vertébrales, et cérébrales associés à la NF1 ont été relatés dans la littérature en langue anglaise [115].

La première dysplasie artérielle cérébrale à type d’anévrysme, rapportée dans la littérature, fut celle de Gibbons en 1967 : «anévrysme du cercle de Willis » [142]. Les anévrysmes intracrâniens sont peu fréquents [143].

Jusqu’en 2005, vingt huit cas d’anévrysmes cérébraux associés à la NF1 ont été décrits. Certains patients présentaient deux, voire même, trois anévrysmes, une prédominance féminine pourrait être observée [143-146, 40].

Les anévrysmes cérébraux dans le cadre de la NF1, sont situés le plus fréquemment dans la circulation de l’artère carotide interne [22, 143], ils peuvent également atteindre plus rarement l’artère communicante antérieure [145], l’artère cérébrale moyenne et la circulation vertébro-basilaire. Cette répartition est semblable aux anévrysmes intracrâniens survenant en dehors de la NF1.

Il existe deux types d’anévrysmes : les anévrysmes fusiformes et les anévrysmes sacculaires. Les anévrysmes fusiformes surviennent typiquement au niveau des grosses artères cérébrales classiquement touchées par l’athérosclérose, particulièrement au niveau des artères carotides internes et basilaires. Les premiers cas rapportés d’anévrysmes fusiformes associés à la NF1 sont ceux de Muhonen en 1991 [138].

En 2008, un cas de vasculopathie ectasiante diffuse cérébrale avec anévrismes fusiformes chez un patient atteint de NF1 a été relaté au Maroc [81]. Il s’agit d’un patient âgé de 43 ans, admis aux services de médecine interne et d’imagerie médicale de l’hôpital militaire Mohammed V de Rabat, pour épilepsie généralisée sur vasculopathie ectasiante diffuse des artères cérébrales sur maladie de Von Recklinghausen. Le patient a été stabilisé par traitement antiépileptique.

o Hypoplasies :

Ce sont des angiodysplasies proprement dites, elles comprennent les hypoplasies voire de véritables agénésies des axes vasculaires ou des hyperplasies vasculaires prolifératives.

Des hypoplasies ou aplasies des branches artérielles cérébrales principales ont été décrites [63]. Elles s’accompagnent d’une hypoperfusion corticale focalisée, et du développement d’une circulation de suppléance.

Au niveau cérébral, il peut exister assez rarement une angiomatose diffuse de type neuroméningée (proche des lésions rencontrées dans la maladie de Sturge-Weber) [113] ou des lésions prolifératives angiomateuses plus localisées (hémangiome caverneux de la fosse postérieure, angiome intra sellaire) [114].

Shuto et al. ont publié en 2000 un article sur l’ischémie oculaire avec hypoplasie de l’artère carotide interne au cours de la neurofibromatose de type 1[147].

o Fistules artério-veineuses :

Elles ont été décrites au niveau des artères vertébrales et sont responsables d’une myélopathie sévère [110, 143].

Durant la période entre 1957 et 2005, 22 patients ayant des malformations artério-veineuses de la portion cervicale des artères vertébrales et la NF1 ont été rapportées dans la littérature en langue anglaise [115].

En 2003, une patiente de 44 ans a consulté au service d’ORL et de chirurgie cervico-faciale de l’hôpital des spécialités du CHU Ibn Sina de Rabat, pour neurofibrome plexiforme cervico-scapulaire gauche dans le cadre de la NF1. Les explorations paracliniques ont mis en évidence une énorme fistule artério-veineuse cervicale gauche, alimentée par l’artère vertébrale gauche, l’artère cervicale ascendante, et l’artère cervicale profonde, le drainage veineux se faisait vers les veines jugulaires internes et externes, ensuite vers la veine vertébrale pour finir dans le plexus veineux péri-rachidien. La patiente a refusé tout geste thérapeutique et a été perdue de vue [70].

En 2008 Paolini Sergio et al. ont décrit un cas de fistule artério-veineuse extradurale développée sur l’artère vertébrale chez un patient atteint de la NF1 [148].

· Manifestations cliniques :

La fréquence de la maladie vasculaire cérébrale chez les patients atteints de la NF1 est difficile à estimer.

Cette atteinte vasculaire cérébrale devrait être suspectée chez des patients d’âge jeune présentant des convulsions et/ou une hémiparésie [22].

La présentation clinique peut prendre plusieurs aspects différents :

– Manifestations ischémiques : accident ischémique transitoire, hémiparésie seule ou associée à des convulsions. Les signes ischémiques prédominent chez les patients d’âge jeune [149].

– Manifestations hémorragiques : il peut s’agir d’hémorragies méningées ou d’hématomes intracrâniens. Elles prédominent chez les patients plus âgés [149].

– Signes neurologiques divers : céphalées, vertiges, convulsions… – Découverte accidentelle au cours d’une étiologie intercurrente dans la

NF1.

Sobata [149] en 1988 a publié une revue de 43 cas de patients présentant des manifestations cérébro-vasculaires au cours de la NF1. Il les classa en trois groupes :

– Groupe A : lésion occlusive isolée, 33 cas (20 femmes et 13 hommes).

– Groupe B : anévrysme cérébral isolé, 6 cas (5 femmes et un homme). – Groupe C : anévrysme cérébral et lésion occlusive, 4 cas (4 femmes). L’âge moyen dans le groupe A était de 14 ans, contre 40,2 ans dans le groupe B et 47,5 ans dans le groupe C.

En 2007, M. Peyre et al. ont décrit une revue de 13 cas de patients présentant des anévrysmes des artères vertébrales dans leurs segments extra crâniens au cours de la NF1. Il les classa en deux groupes :

– Groupe I : anévrysme cervical intact, 9 cas (7 femmes et deux hommes).

– Groupe II : anévrysme cervical rompu, 4 cas (3 femmes et un homme).

Pour le Groupe I l’anévrysme a été révélé dans 3 cas par des symptômes secondaires à la compression des structures adjacentes (radiculopathies), et dans les 6 cas restant par ; un souffle cervical (3 cas), une masse cervicale (1 cas), l’angiographie après rupture d’un anévrysme de l’artère sous Clavière gauche (1 cas), un infarctus cérébral (1 cas).

Pour le groupe II l’anévrysme rompu a été révélé par des hématomes, un hémothorax, et une fistule artério-veineuse vertébro-vertébrale.

L’âge moyen des treize cas est de 44 ans, avec une prédominance féminine, la lésion survient préférentiellement à gauche [150].

En 2008, Y.-K. Ku et al. ont publié le cas d’anévrysmes géants au niveau des segments extra crâniens des deux artères carotides internes droite et gauche chez une patiente atteinte de le NF1 [151].

· Histologie-étiopathogénie :

En 1978, Lamas [152] a rapporté une autopsie de patients atteints de NF1 avec de multiples occlusions artérielles intracrâniennes, il décrit :

– Une hyperplasie diffuse de l’intima à l’origine d’une sténose de la lumière intimale.

– Une fragmentation et une duplication de la couche élastique du segment intra-pétreux de l’artère carotide interne ou du segment proximal des artères cérébrales antérieures et moyennes.

Dans les formes ectasiantes et en particulier celles de la bifurcation carotidienne, Pearce en 1967 [153] incrimine un défect de la paroi artérielle secondaire à une augmentation de la pression liée à un neurofibrome qui enveloppe à la fois l’artère carotide, le nerf vague et la veine jugulaire.

· Imagerie :

Un écho-doppler des troncs supra-aortiques devra être réalisé en première intention afin d’explorer une symptomatologie à type de céphalée, vertiges, survenant chez un patient atteint de NF1, à la recherche de sténoses ou occlusions des artères carotides essentiellement, voire d’une véritable dissection. L’angiographie numérisée par voie artérielle des artères à destinée cérébrales sera effectuée dans un second temps ou d’emblée en cas d’hémiparésie. Les lésions angiographiques sont classiquement identiques à celles observées dans la maladie occlusive cérébro-vasculaire progressive décrite tout d’abord chez les enfants et jeunes adultes japonais, appelée maladie de Moya-Moya [138]. Il s’agit en effet de sténoses artérielles multiples étagées associées à un réseau collatéral habituellement présent autour de la lésion cérébrale occlusive prenant l’apparence d’une « fumée de cigarette » [22].

Figure 15 : Angiographie cérébrale numérisée: Atteinte ectasiante diffuse des artères

intracrâniennes, donnant par endroit un aspect d’anévrismes fusiformes et serpigineux multiples [81].

d. Atteinte des artères coronaires :

· Chez l’adulte :

L’atteinte des artères coronaires au cours de la neurofibromatose de type 1 est très rare chez l’adulte [154]. Selon notre connaissance, 6 cas ont été rapportés dans la littérature internationale ;

En 2000, B. Tins publie un cas d’anévrysme de l’artère coronaire droite de 6cm de grand diamètre, découvert fortuitement lors d’un bilan pour carcinome œsophagien, chez un homme de 72 ans porteur de la NF1[155], les trois premiers patients ayant une vasculopathie coronarienne dans le cadre de la NF1 ont été relatés en 1984, 1988, 1922 [156-158].

En 2001, J. Trevelyan rapporte un cas d’anévrysmes multiples coronariens chez une patiente de 54 ans ayant la maladie de Von Recklinghausen [159].

En juin 2009, R. Gregory publie le premier cas de dissection spontanée coronarienne chez une patiente de 58 ans connue porteuse de la NF1 [154].

· Chez l’enfant :

Nous ne retrouvons dans la littérature internationale, que trois cas d’atteinte coronarienne dans le cadre de la NF1 chez l’enfant ;

Le premier cas a été décrit par M. Ruggieri en 2000, il s’agit d’un garçon de 16 ans atteint de la NF1 qui présenta trois anévrysmes de la portion moyenne de l’artère coronaire descendante gauche découverts lors du bilan d’une tumeur maligne de la gaine des nerfs périphériques, l’enfant est décédé subitement par infarctus du myocarde [160].

En 2006, Kanter rapporte les observations cliniques de deux enfants décédés subitement par vasculopathie coronarienne sur NF1[161].

Figure 16 : Dissection proximale de l’artère inter ventriculaire (flèche noire), et occlusion

total du vaisseau en distalité [154].

e. Atteinte de l’artère pulmonaire :

L’atteinte des artères pulmonaires au cours de la NF1 peut se traduire par des sténoses [162], voire des hypoplasies [110], dont la survenue est très rare.