Thérapie écosystémique

• LLeess aaiiddeess eennvviirroonnnneemmeennttaalleess (panneaux indicateurs, signaux, flèches, calendrier, badges nominatifs, étiquettes sur des armoires ou sur des dossiers, lignes sur le sol, etc.) ne requièrent guère de participation active du sujet.

•

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2.7. Thérapie écosystémique

Cette approche, spécifique aux atteintes de type Alzheimer, cible les troubles de la communication d’un stade modéré à sévère, ou du moins dès que la communication devient difficile. Son auteur, Thierry ROUSSEAU (2007), pense que les facteurs environnementaux, en particulier, peuvent être adaptés et modifiés par une thérapie adéquate alors que les facteurs directs ou proximaux (atteintes neurologiques) ne le sont pas. La thérapie qu’il propose va tenter d’optimiser les capacités de communication encore préservées et, par le maintien d’une certaine forme de communication, éviter ou retarder l’installation de troubles du comportement.

Cette approche présuppose une évaluation dont les objectifs essentiels seront de déterminer comment communique le patient à ce jour et quels sont les facteurs qui influent

sur ses capacités de communication. Trois situations sont analysées : une entrevue dirigée, une tâche d'échange d'informations et une discussion libre. Le profil de communication est alors établi à partir d’une grille d’évaluation, la GECCO, qui offre une analyse écologique et pragmatique des capacités de communication du patient. La grille d'évaluation permet au thérapeute de savoir :

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• quels types d'actes de langage adéquats utilise le malade,

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• quels types d'actes de langage inadéquats il utilise et quelles sont les raisons de leur inadéquation,

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• quels thèmes de discussion, quelles situations de communication, quels actes utilisés par l'interlocuteur voire quels interlocuteurs favorisent ou au contraire perturbent la communication du malade.

La thérapie qui en découle aura pour objectif de faire en sorte que, dans le cadre d'une interlocution, toutes les conditions favorisantes soient en place pour que le patient puisse émettre des actes adéquats et d'éviter la présence de conditions perturbantes qui vont entraîner l'inadéquation du discours du patient.

Thierry ROUSSEAU synthétise les grands principes de cette thérapie cognitivo-comportementale comme suit :

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• proposer au malade des situations de communication, des thèmes de discussion où il sera le plus à l’aise,

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• faire en sorte qu’il puisse utiliser les actes de langage qu’il manipule encore,

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• se servir des actes qu’il peut encore utiliser pour tenter de lui faire utiliser d’autres actes avec lesquels il a plus de difficultés,

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• faire en sorte qu’il puisse s’appuyer sur le discours de son interlocuteur pour construire le sien,

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• utiliser les procédés facilitateurs,

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• favoriser la communication sous toutes ses formes,

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• ne pas tenter à tout prix de ramener le patient là où l’on est mais tenter de le rejoindre là où il se trouve.

Compte tenu de l'irréversibilité de la dégradation, en aucun cas les actes que l’on sait être généralement émis de façon inadéquate ne seront travaillés, en partant du principe que ce qui est perdu aujourd'hui l'est définitivement. En revanche l'effort thérapeutique portera sur ce qui fonctionne encore au jour J, afin que la dégradation, que nous savons inéluctable, soit la

plus lente possible. Néanmoins, il sera parfois possible d'essayer d'obtenir des actes limites qui appartiennent encore à la compétence du sujet alors qu’ils semblent, par manque de sollicitation, avoir disparu de sa performance.

Ces principes sont à appliquer lors de séances individuelles comme de groupe et aussi, peut-être davantage même, à « prescrire » à l’entourage familial et aux professionnels partenaires afin qu’ils maintiennent ou restaurent une communication, la meilleure possible, avec le malade. De ce fait, cette thérapie peut être qualifiée d’écologique et de systémique. Ecologique puisqu’elle intervient sur la communication fonctionnelle du malade dans son milieu de vie et systémique puisqu’elle intervient sur l’ensemble du système dans lequel évolue le malade (famille, institution).

L’intervention au niveau de l'entourage du sujet est fondamentale. Selon Thierry ROUSSEAU, c'est sans aucun doute à ce niveau que se place principalement la thérapie.

« Les possibilités d'adaptation du patient étant quasiment inexistantes, c'est à l'entourage que l'on va demander de faire l'effort de s'adapter aux modifications des capacités de communi-cation du malade. On lui demandera de modifier son propre comportement de communicommuni-cation pour qu'il s'adapte à celui du malade dans toutes les circonstances de la vie quotidienne ».

Dans cette optique, il convient de partager avec l'entourage toutes les informations recueillies grâce à la GECCO. Des conseils, des principes d’aide à la communication, des procédés facilitateurs seront ainsi distillés à l’entourage en fonction des difficultés spécifiques du malade. L’auteur préconise de faire assister les aidants à des séances pour que la pratique thérapeutique serve d’exemple. Afin de laisser une trace durable, il est conseillé de formuler par écrit ces différents conseils. En plus des conseils généraux, les principes de facilitation de la communication proposés par Thierry ROUSSEAU couvrent diverses situations :

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• absence de cohésion du discours du patient,

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• absence de feed-back à l'interlocuteur et/ou à la situation,

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• absence de continuité thématique,

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• absence de progression rhématique,

• • manque de relation, • • contradiction, • • thèmes facilitateurs, • • actes adéquats.

Deux séances hebdomadaires sont recommandées ; l'une de type cognitivo-comportemental avec le malade seul et une autre en présence de l'entourage. Cette thérapie doit être débutée dès l'instant où des éléments inadaptés apparaissent dans le discours du patient. La thérapie écosystémique n'exclut pas une intervention d'approche plus cognitive, elle la complète en plaçant l'intervention à un niveau beaucoup plus étendu. Cette thérapie pourra se prolonger aussi longtemps qu'une forme de communication demeurera possible. Toutefois, à ce moment, de nouveaux concepts, ceux liés aux soins palliatifs et à l'accompagnement de fin de vie communicationnelle, seront mis en valeur.

En somme ;

Le médecin, une fois le diagnostic posé, se trouve assez démuni et impuissant face à la détresse du patient et, parfois davantage, de l’entourage. Le concours de l’orthophoniste apparaît alors, selon les termes de Thierry ROUSSEAU « comme une voie thérapeutique de premier ordre ». En effet, en intervenant auprès du malade et aussi auprès de l’entourage en lui présentant comment adapter sa communication aux troubles spécifiques du malade, la thérapie orthophonique « permettra d’éviter la rupture ou de rétablir l’équilibre du système dans lequel évolue le malade, en particulier le micro-système familial ».