Les tendons fléchisseurs des doigts :

 Le fléchisseur commun superficiel des doigts (Flexor digitorum superficialis) :

 Le fléchisseur commun superficiel nait d’une arcade fibreuse qui est tendue entre d’une part l’épitrochlée et l’apophyse coronoïde, d’autre part le bord antérieur du radius. Le nerf médian et sa branche interosseuse antérieure s’engagent sous cette arcade.

 Il se divise en quatre faisceaux qui, disposés deux par deux sur deux plans (superficiel et profond), se poursuivent par quatre tendons qui traversent le canal carpien puis s’écartent les uns des autres, chaque tendon est placé en avant du tendon profond correspondant, avec lequel il s’engage dans la gaine ostéo-fibreuse du doigt.

 Au niveau de l’articulation métacarpo-phalangienne, chaque tendon superficiel se déprime en gouttière.

 Au niveau de la phalange proximale (P), il se divise en deux languettes latérales, qui s’entrecroisent partiellement derrière lui au niveau de l’articulation inter-phalangienne

proximale (IPP), formant le chiasma tendineux de Camper, et s’insèrent sur les bords latéraux de la base et de la partie moyenne de la phalange moyenne (P2).

 L’action : flexion de l’articulation IPP, il contribue aussi à éviter son hyper extension.

 L’innervation : assurée par le nerf médian.

 Le fléchisseur commun profond des doigts (Flexor Digitorum profundus) : (Figures 1 et 2)

 Nait des deux tiers supérieurs de la face antérieure du cubitus et de la membrane interosseuse. Se divise dès le tiers moyen de l’avant bras en deux segments distincts : externe correspondant à l’index et interne correspondant aux trois derniers doigts. Au tiers inférieur de l’avant-bras les fibres musculaires se poursuivent par deux groupes de tendons : externe, tendon unique pour l’index, et interne, masse commune d’un nombre variable de 7 à 2 tendons qui ne se regrouperont en trois tendons digitaux que dans le

canal carpien. Entre ces trois derniers tendons, des connexions inter-tendineuses convergent à distance en M vers le tendon du 4^e doigt.

 Dans la paume de la main, les quatre tendons fléchisseurs profonds donnent insertion aux muscles lombricaux. Les 1^e et 2^e lombricaux, destinés aux 2^e et 3^e doigts, naissent au bord radial du tendon fléchisseur profond correspondant. Les 3^e et 4^e lombricaux, destinés aux 4^e et 5^e doigts naissent d’un plexus tendino-membraneux qui unit les tendons fléchisseurs profonds des trois derniers doigts ce dispositif, empêche la flexion des phalanges distales des 3^e et 5^e doigts lorsque le 4^e est passivement étendu. C’est sur lui que repose la manœuvre du quadrige de Verdan, qui examine séparément l’action de chaque tendon superficiel en éliminant celle des fléchisseurs profonds par extension passive complète des trois autres doigts.

 La gaine ostéo-fibreuse du doigt dans le canal digitale correspond au passage de chaque tendon fléchisseur profond dans le dédoublement du tendon superficiel, ce dernier se termine en s’insérant en éventail sur la base de la phalange distale.

 L’action : flexion des deux inter-phalangiennes du doigt, principale fléchisseur des doigts.

 L’innervation : 2^e et 3^e par le nerf médian, le 4^e et 5^e par le nerf cubital.

 Le long fléchisseur du pouce (Flexor Pollicis Longus) : (Figure 3)

 Nait de la face antérieure du radius et de la membrane interosseuse, traverse le canal carpien puis se réfléchit sur le tubercule du trapèze et se termine sur la face antérieure de la base d la deuxième phalange du pouce.

 L’action : flexion de l’articulation inter phalangienne du pouce.

 L’innervation : le nerf interosseux antérieur, branche du médian.

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 Les gaines des fléchisseurs : les tendons fléchisseurs possèdent deux sortes de gaines : synoviale et ostéo-fibreuse.

 La gaine synoviale ou séreuse des fléchisseurs (Figure 4) sert à la fois au glissement et à la nutrition tendineuse. Elle est constituée par un feuillet pariétal et un feuillet viscéral, réunis par des culs de sac. On distingue trois gaines digitales et deux gaines digito-carpiennes :

Les gaines digitales : concernant les tendons superficiels et profonds des 2^e, 3^e et 4^e doigts, et s’étendent dans le canal digital, du pli palmaire distal (région MP) à l’articulation.

Les gaines digito-carpiennes : concernent le pouce et le 5^e doigt, Celle du pouce entoure le tendon du long fléchisseur depuis le canal carpien jusqu’à son insertion distale. Celle du 5^e doigt entoure tous les tendons fléchisseurs superficiels et profonds de tous les doigts longs, elle s’arrête à la paume pour les trois doigts médians et se poursuit autour des fléchisseurs du 5^e doigt jusqu’à l’articulation IPD.

 La gaine ostéo-fibreuse des tendons des fléchisseurs comprend : (Figures 5 et 6)

 Le canal carpien constitué par la gouttière antérieure des os du carpe fermée en avant par le ligament annulaire antérieur ;

 Le tunnel ostéo-fibreux des doigts, ou canal digital : sa face postérieure osseuse constituée par le périoste de P1 et P2 et par les plaques palmaires des trois articulations, sa portion antérieure, fibreuse, et constituée par des poulies, on décrit cinq poulies annulaires (A1 à A5) et trois poulies cruciformes (C1 à C3).

 La poulie a1 : situee au niveau mp, c’est la plus solide de toutes les poulies.

 La poulie a2 : situee au milieu de p1.

 La poulie a3 : situee sur la plaque palmaire de l’articulation ipp.

 La poulie a4 : situee au milieu de p2.

 La poulie a5 : situee sur la plaque palmaire de l’articulation ipd.

Entre chaque poulie annulaire, la gaine fibreuse est plus souple, d’aspect cruciforme, pour permettre les mouvements articulaires.

Les poulies A2 et A4 sont les plus importantes à cet égard et doivent être systématiquement conservées ou reconstruites dans la mesure du possible.

Le pouce comprend trois poulies : deux poulies annulaires (A1 et A2), situées sur les plaques palmaires MP et IP, et une poulie oblique qui croise la diaphyse de P1 entre les précédentes.

Biomécaniquement c’est la poulie A1 et la poulie oblique qui sont les plus importantes.

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 Nutrition des tendons fléchisseurs :

Sont nourris à la fois par vascularisation et par imbibition :

 La vascularisation tendineuse : provient à ses deux extrémités de ses insertions, sur le muscle et sur l’os, entre les deux extrémités la vascularisation tendineuse provient de vaisseaux étagés qui cheminent dans le méso-tendon.

 Dans le canal digital la vascularisation des tendons fléchisseurs superficiel et profond provient des vincula, qui sont des condensations du méso-tendon. Chaque tendon possède deux vincula, une courte et une longue, ces vincula sont alimentées par des anastomoses transversales rétro-tendineuses qui unissent les deux artères collatérales du doigt.

 L’intégrité de ce système de vincula doit être préservé au maximum lors des réparations tendineuses.

 La vascularisation tendineuse apportée par ces vincula prédomine à la moitié dorsale de chaque tendon, dont la moitié palmaire est donc relativement avasculaire. C’est dans cette moitié palmaire qu’il est préférable de placer les fils de suture intra-tendineux longitudinaux pour minimiser la dé-vascularisation.

 La nutrition par imbibition provient du liquide synovial fabriqué dans la gaine synoviale.

Ce mécanisme complète le précédent dans la zone palmaire, avasculaire, du tendon.

 C’est un argument qui justifie la réparation de la gaine synoviale lorsqu’elle est possible.

 Les zones topographiques :

La classification internationale divise les fléchisseurs des doigts en cinq zones topographiques : (Figure 7)

 La zone 3 : comprise entre la précédente et le bord distal du ligament annulaire antérieur du carpe. Les tendons y sont libres à la paume.

 La zone 4 : est le canal carpien.

 La zone 5 : est comprise entre la jonction musculo-tendineuse des fléchisseurs et la précédente.

Le pouce est divisé en trois zones (T pour thumb) :

 La zone T1 : correspond à l’articulation IP (poulie A2) et à l’insertion distale du long fléchisseur.

 La zone T2 : est comprise entre la précédente et le col du premier métacarpien, c’est-à-dire la partie proximale de la poulie A1.

 La zone T3 : est comprise entre la précédente et la sortie du canal carpien, et correspond au trajet du tendon long fléchisseur dans l’éminence thénar.

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 Rapports :

 Au niveau du poignet : sont disposés en trois plans.

 Au niveau de la paume de la main : sont situés dans la loge palmaire majeure entre l’espace celluleux pré tendineux qui les sépare de l’aps et qui contient d’avant en arrière l’arcade palmaire, les vaisseaux sup et les branches superficielles du médian et du nerf cubital.

 Et l’espace celluleux rétro-tendineux qui les sépare de l’APP et par ou passent les lombricaux.