Introduction :
C’est une articulation sphéroïde (énarthrose), entre la cavité glénoïde de la scapula, et la partie articulaire de la tête humérale (segment de sphère).
Elle est très mobile, mais assez fragile, comme en témoigne la fréquence des luxations.
Surfaces articulaires :
Encroutée de cartilage, ce sont la cavité glénoïdale de la scapula la tête humérale, et le bourrelet glénoïdal. (Figure 6 et 7).
La cavité glénoïdale de la scapula :
Elle est située à l’angle supéro-latéral de la scapula ; de forme ovalaire, elle regarde en haut, en avant, et latéralement. Elle présente en son centre le tubercule glénoïdal.
Le bourrelet glénoïdal :
C’est un fibrocartilage prismatique, situé pourtour de la cavité glénoïdale et agrandissement la surface articulaire .cependant, la surface de la cavité glénoïdale ainsi augmentée reste inférieure à celle de l’humérus. Cela explique de la facilité avec laquelle la tête humérale sort de son logement, réalisant une luxation de l’épaule.
Ce fibrocartilage présente :
Une face périphérique, donnant insertion à la capsule articulaire et se continuant par les tendons du biceps brachial (en haut) du triceps brachial.
Une face latérale articulaire.
Une face médiale, adhérente à la périphérie de la cavité glénoïdale.
La tête humérale :
C’est un 1/3 de sphère de 30 mm de rayon.
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Elle regarde en haut, en arrière et vers la ligne médiane.
Son axe forme avec celui du corps, un angle de 130°, appelé angle d’inclinaison du col.
Le pourtour de la tête humérale est limité par un sillon qui la sépare des 2 tubercules : le col anatomique, il présente juste au dessus du tubercule mineur une encoche correspondant à l’insertion du ligament gléno-huméral supérieur.
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Moyens d’union :
La capsule :
C’est un tronc du cône à la base humérale. (Figure 8). Elle s’insère :
Sur la scapula : autour de la cavité glénoïdale et sur la face périphérique du bourrelet glénoïdal, remontant.
En haut jusqu’au processus coracoïde, englobant le tendon du chef long du biceps brachial qui est alors intra-articulaire.
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En bas, se confondant avec le tendon du chef long triceps brachial mais le laissant extra-articulaire.
Sur l’humérus :
En avant, sur la lèvre latérale du col anatomique.
En bas, plus loin vers le col chirurgical (1 à 2cm de la surface articulaire qui devient intra-capsulaire à sa partie médiale).
Ainsi chez l’enfant, le cartilage de conjugaison est intra-articulaire.
Les ligaments passifs (ligaments vrais) :
Situées en avant et au dessus de la scapulo-humérale, ce sont les ligaments coraco-huméral, coraco-glénoïdal, et gléno-huméraux (sup, moyens, inferieur). (Figure 9)
Le ligament coraco-huméral :
Constitution : c’est un ligament épais rectangulaire placé au dessus de la tête de l’humérus, et assurant une véritable suspension de la tête : c’est le plus résistant des ligaments de l’épaule.
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Origine : le processus coracoïde, sur le bord latéral du segment vertical et sur la partie postérieure du segment horizontal.
Trajet : pratiquement horizontal se dirigeant latéralement et un peu en bas.
Terminaison : en deux faisceaux
En bas sur le tubercule mineur de l’humérus (trochin)
En haut, sur le tubercule majeur (trochiter) Les ligaments gléno-huméraux :
Moins bien individualisés que le ligament coraco-huméral, ils se présentent comme de simples renforcements antérieurs de la capsule
Ils sont au nombre de trois : supérieur, moyens, et inférieur.
Le ligament gléno-huméral supérieur :
Origine : sur la partie supérieure de la cavité glénoïdale et du bourrelet glénoïdal.
Trajet : transversal, dirigé latéralement.
Terminaison : l’échancrure située au dessus du tubercule mineur (trochin) de l’humérus (encoche de Walker).
Le ligament gléno-huméral moyen :
Origine : sur la partie antérieure de la cavité glénoïdale et la partie adjacente du bourrelet glénoïdal.
Trajet : oblique en bas et latéralement, il passe sous le tendon du muscle sous-scapulaire.
Terminaison : la partie inférieure du tubercule mineur (trochin).
Le ligament gléno-huméral inferieur :
Origine : au dessous du précédent, sur le bord antérieur de la cavité glénoïdale et du bourrelet glénoïdal.
Trajet : transversal, dirigé latéralement.
Terminaison : sur le bord médial du col chirurgical de l’humérus.
Ces trois ligaments déterminent entre eux deux espaces :
Le foramen ovale (foramen de Weitbrecht) entre les ligaments supérieurs et moyens : c’est un triangle à base latérale.
L’orifice sous-coracoïdien (foramen de rouvière) entre les ligaments moyen et inférieur : c’est un triangle à base médiale.
A ce niveau la capsule est fine (parfois déhiscente) et laisse passer la tête humérale dans les luxations de l’épaule (variété antéro-médiale).
Les ligaments actifs :
Les tendons des muscles de l’épaule constituent de véritables tendons actifs indispensables à la statique de l’articulation, ce sont : (figures 10, 11 et 12)
En haut : le tendon du muscle supra-épineux (sus-épineux)
En avant : le tendon du muscle sous-scapulaire.
En arrière : les tendons des muscles infra-épineux (sous épineux) et petit rond.
Ces muscles entourent l’épaule et sont moteurs de la ceinture scapulaire, coaptateurs des surfaces articulaires et limitent les deux régions important de l’épaule : les fosses sub-scapulaire et axillaire .on distingue quatre groupes : ventral, dorsal, latéral, et médial.
Groupe ventral :
Il est en avant de l’articulation scapulo-humérale.il comprend deux plans : sub-clavier et petit pectoral dans le plan profond, grand pectoral superficiel.
Le muscle sub-clavier nait de la gouttière à la face inférieure de la clavicule et descend en bas et en dedans vers la première côte à la jonction os cartilage. Il maintien l’articulation stérno-costo-claviculaire en rapprochant la clavicule du sternum.
Le muscle petit pectoral nait du processus coracoïde de la scapula et s’élargit en triangle pour se terminer par trois digitations sur le 3e ,4e et 5e côtes .Il abaisse la scapula.
Le muscle grand pectoral forme une grande nappe triangulaire à base médiale stérno-costo-claviculaire et à sommet latéral sur l’humérus. Il comporte trois faisceaux :
Un faisceau claviculaire s’insère sur le bord antérieur de la clavicule dans sa moitié interne.
Un faisceau stérno-chondral nait du sternum et des cartilages des 2e à 6e côtes
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Un faisceau abdominal nait du feuillet antérieur de la gaine du muscle droit de l’abdomen.
L’ensemble des fibres musculaires s’entrecroise vers le dehors pour se terminer sous le tubercule majeur de l’humérus (crête sous-trochantérienne).
Groupe dorsal : il est situé derrière l’articulation scapulo-humérale.
Il comprend les muscles supra-épineux, infra-épineux, petit rond, grand, dorsal et sub-scapulaire.
Le muscle supra-épineux nait de la fosse supra-épineuse de la scapula, passe au dessus de la capsule articulaire à la quelle il est uni par une bourse séreuse de glissement et se rend à la facette proximale du tubercule majeur de l’humérus. Il maintient la tête humérale dans la cavité glénoïdale et est abducteur du bras.
Le muscle infra-épineux nait de la fosse infra-épineuse de la scapula et se rend à la facette moyenne du tubercule majeur de l’humérus, passant derrière la capsule dont il est souvent séparé par une bourse séreuse. Il est rotateur externe de l’épaule.
Le muscle petit rond prend son origine du bord latéral de la scapula et monte en haut et en dehors vers la facette distale du tubercule majeur de l’humérus. Il est rotateur externe faible de l’épaule.
Le muscle grand rond nait du bord latéral de la scapula au-dessous du petit rond près de la pointe et se dirige vers le haut le dehors et l’avant pour se terminer sous le tubercule mineur de l’humérus (Crête sous-trochinienne). Il autorise une rotation interne avec rétro pulsion du bras et une adduction.
Entre muscles petit et grand ronds se crée un espace scapulo-huméral déterminant deux espaces axillaire étudié plus bas.
Le muscle grand dorsal est le plus grand muscle du corps humain. Il forme une grande nappe triangulaire à base médiale et sommet latéral qui s’insère dans le dos et monte obliquement en haut, en dehors et en avant vers l’humérus .On lui décrit quatre origines différentes :
Une portion vertébrale née des processus épineux thoraciques 7à 12.
Une portion lombale par l’intermédiaire du fascia thoraco-lombal né des processus épineux lombaux et de la crête sacre médiane.
Une portion iliaque née de la crête iliaque (tiers postérieur)
Une portion costale née des 10e, 11e et 12e côtes.
Le muscle sub-scapulaire est triangulaire à base médiale et sommet latéral. Il nait de la face costale de la scapula (fosse scapulaire) et se termine en dehors sur le tubercule mineur de l’humérus en passant devant la capsule et les ligaments gléno-huméraux. Il agit comme rotateur interne de l’épaule.
Groupe médial :
Les muscles médiaux de l’épaule attachent la scapula à la cage thoracique : aux côtes en avant par le large muscle dentelé antérieur ou à la colonne vertébrale en arrière par les rhomboïdes, l’angulaire et le trapèze. Tous ces muscles font donc glisser la scapula sur la paroi thoracique, faisant intervenir la fausse articulation scapulo-thoracique.
Le muscle dentelé antérieur s’étend depuis le bord spinal à la face ventrale de la scapula en arrière, jusqu’aux 10 premières côtes en avant. On lui distingue trois faisceaux : le faisceau supérieur s’insère prés de l’angle cranial de la scapula et rejoint les deux premières côtes, le faisceau moyen nait le long du bord spinal et donne trois digitations pour les 2e, 3e et 4e côtes et faisceau inférieur s’attache à la pointe de la scapula vers les 5e à 9-10e côtes. Le dentelé antérieur occupe ainsi l’espace qui sépare la scapula de la
cage thoracique (espace thoracique) à qu’il divise en deux parties scapulo-serratique et serrato-thoracique.
Les rhomboïdes s’insèrent sur le bord spinal de la scapula pour rejoindre obliquement en haut et en dedans les processus épineux C6-C7 (petit rhomboïde) et T1-T4 (grand rhomboïde)
Le muscle élévateur de la scapula est au-dessus entre l’angle cranial et les processus transverses des vertèbres C1 à C4.
Le trapèze est un large muscle postérieur unissant les épineux cervico-thoraciques à la scapula. On lui distingue trois faisceaux à orientation différente : le faisceau cranial unit l’occipital à la clavicule (tiers externe) donc oblique en bas et en dehors (portion claviculaire), le faisceau moyen s’étend des processus épineux cervicaux jusqu’à T3 vers l’acromion de la scapula horizontalement en dehors (portion acromiale), le faisceau caudal s’insère en dedans sur les épineux thoraciques et remonte en dehors vers l’épine de la scapula (portion spinale).
Groupe latéral : Il est constitué par les muscles coraco-brachial et deltoïdes.
Le muscle coraco-brachial nait du sommet du processus coracoïde de la scapula par un tendon commun avec le court biceps. Il descend obliquement en bas et end dehors vers la face médiale de l’humérus sous le tubercule mineur.
Le muscle deltoïde est le muscle superficiel qui recouvre le moignon de l’épaule. Il s’insère en dedans par trois faisceaux sur la clavicule, l’acromion et l’épine de la scapula, et se termine en dehors sur la face latérale de l’humérus :
Le deltoïde recouvre l’articulation scapulo-humérale et comporte à sa face profonde un espace de glissement sous-deltoïdien : « l’articulation » sous deltoïdienne.
Il s’agit en réalité d’une bourse séreuse comprise entre le deltoïde et la coiffe des muscles péri-articulaires, en particulier le supra-épineux
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En surface le deltoïde dessine le relief externe de l’épaule ; il est séparé en avant du relief du grand pectoral par un sillon, le trigone clavipectoral, situé sous la clavicule, dans lequel la veine céphalique sous-cutanée plonge en profondeur pour rejoindre la veine axillaire au sommet de la fosse axillaire.
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Moyens de glissement :
La synoviale tapisse la face profonde de la capsule articulaire, se réfléchit autour de son insertion osseuse, et se termine à la périphérie du cartilage. (Figure 13)
Elle entoure complètement la portion intra-articulaire du tendon du chef long du biceps brachial.
Elle émet des prolongements, notamment au travers du foramen ovale ; elle est soulevée, à la partie médiale du col chirurgical de l’humérus, par les fibres récurrentes.
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Vascularisation :
Les artères de l’articulation proviennent de : (figure 14)
L’artère axillaire (par le cercle des circonflexes, la scapulaire inférieure et la branche acromiale de l’acromio-thoracique)
L’artère sous-clavière (par le scapulaire supérieur).
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L’innervation : (Figure 15) Les nerfs articulaires sont issus :
En avant, du nerf supra-scapulaire et du circonflexe.
En arrière, du nerf supra-scapulaire.
Le blocage anesthésique de ces nerfs peut améliorer certaines formes de névralgies scapulo-humérales.
Les rapports :
En avant : l’articulation scapulo-humérale est recouverte par le muscle sous- scapulaire, dont la bourse séreuse communique avec la synoviale articulaire au niveau du foramen ovale. Plus antérieurs et plus internes, le coraco brachial et la courte portion du biceps.
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En haut : la voute acromio-coracoïdienne, véritable auvent protecteur de l’articulation, surplombe la tête humérale et la protège mieux en arrière, ce qui explique la plus grande fréquence des luxations antéro-internes de l’épaule.
En arrière : les tendons des muscles rotateurs convergent vers le trochiter
Sur la facette supérieure, le sus-épineux,
Sur la facette moyenne, le sous-épineux,
Sur la facette inférieure, le petit rond.
En bas et en dedans, la face interne de l’articulation de l’épaule est accessible par le creux axillaire :
En arrière du sous-scapulaire la longue portion du triceps délimite avec le petit rond en haut et grand rond en bas deux espaces de passage :
L’un interne, le triangle Omo-tricipital,
L’autre externe, le quadrilatère huméro-tricipital
Par ce dernier espace s’échappe le nerf circonflexe, qui peut ainsi être étiré dans les luxations inférieures.
En avant du sous-scapulaire, le creux axillaire et son paquet vasculo-nerveux, oblique en bas et en avant : artère et veine axillaires, troncs du plexus brachial, complétés par d’importants ganglions lymphatiques.
En haut et en dehors, le deltoïde donnant à l’épaule son relief caractéristique. Il est séparé de l’articulation par sa volumineuse bourse séreuse sous-deltoïdienne, parcourue par les vaisseaux et les nerfs circonflexes.
Dans l’articulation de l’épaule : le tendon du long biceps, issu du pole supérieur de la glène, s’entoure de synoviale et se dirige vers la gouttière bicipitale, creusée entre le trochiter et le trochin. Il joue un rôle dans le maintien des surfaces articulaires de l’épaule.
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En surface, la région est limitée :
En haut, par l’articulation acromio-claviculaire,
En avant, par le sillon délto-pectoral(ou monte la veine céphalique) et par le pli axillaire antérieur,
En arrière, par une verticale descendant l’acromion et par le pli axillaire postérieur, En dehors et en bas, par la masse du deltoïde,
En dehors et en bas, par le creux axillaire.
Le seul élément topographique important est saillie de l’acromion qui permet en clinique de rechercher si la tête humérale est en bonne place (« l’épaulette » des luxations de l’épaule) et, en anthropométrie de mesurer la longueur du membre supérieur.