Applications cliniques :

 Intérêt physiologique :

 La Flexion-extension du coude :

Axes de flexion-extension : En extension complète, l’axe de la diaphyse ulnaire est déjeté en dehors par rapport à l’axe huméral : C’est le valgus ulnaire physiologique (170°), surtout chez femme et enfant. En flexion l’avant-bras peut se placer soit dans l’axe huméral, soit en dehors de l’humérus, soit en dedans. Ceci dépend de l’orientation de la gorge de la poulie humérale. A sa face dorsale la gorge trochléenne est oblique en bas et en dehors, à sa face ventrale elle peut avoir une orientation variable : le plus souvent verticale, parfois oblique en haut et en dehors (gorge hélicoïdale), rarement oblique en haut et en dedans comme en arrière. Ainsi, en extension, l’axe du mouvement est perpendiculaire à la partie dorsale de la gorge donc oblique en bas et en dedans, alors que l’axe du mouvement en flexion devient perpendiculaire à la partie ventrale de la gorge trochléaire.

Amplitudes :

 La position de référence est le membre supérieur le long du corps. L’extension est alors nulle car physiologiquement limitée par la butée de l’olécrane dans la fossette olécranienne. Mais la femme et l’enfant ont souvent 10 à 15° d’hyper-extension.

 La flexion active peut atteindre 145° et la flexion passive 160° car la limitation est alors butée de la circonférence radiale dans la fosse radiale et celle du processus coronoïde dans la fosse coronoidienne.

 Si cette flexion dépasse 90° c’est en raison du déjettement en avant des deux surfaces articulaires : la trochlée humérale et l’incisure trochléaire, toutes deux déjetées de 45°

vers l’avant par rapport à l’axe de la diaphyse humérale.

 La prono-supination :

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Utilité de la pronosupination :

Parmi les sept degrés de liberté que comporte la chaine articulaire du membre supérieur, de l’épaule à la main. La prono-supination est l’un des plus importants car il est indispensable au contrôle d’attitude de la main. Ce contrôle permet, en effet, la présentation optimum de la main pour saisir un objet dans un secteur sphérique d’espace centré sur l’épaule et le porter à la bouche. Il permet aussi à la main d’atteindre n’importe quel point du corps dans un but de protection ou d’hygiène. La prono-supination joue en outre un rôle essentiel dans toutes les actions de la main, lors du travail en particulier.

Elle permet aussi d’imprimer un mouvement de rotation dans les prises centrées et rotatives, comme lors de l’utilisation d’un tournevis ou l’axe de l’outil coïncide avec l’axe de prono-supination. Grace à l’obliquité de la prise à pleine paume des manches, la prono-supination modifie l’orientation de l’outil par le mécanisme de la rotation conique : conséquence de l’asymétrie de la main le manche pouvant se situer dans l’espace sur un segment de cône centré par l’axe de prono-supination, le marteau vient frapper le clou sous une incidence réglable.

On découvre ici l’un des aspects du couplage fonctionnel entre prono-supination et radio-carpienne dont un autre exemple peut être observé dans le fait que l’abduction-adduction du poignet varie en fonction de la prono-supination : l’attitude habituelle de la main en pronation ou en position intermédiaire c’est l’inclinaison cubitale qui « centre » la pince tri digitale sur l’axe de prono-supination, alors qu’en supination la main se porte plutôt en inclinaison radiale qui favorise la prise de soutien comme porter un plateau.

Ce couplage fonctionnel oblige donc à intégrer la physiologie de la radio-cubitale inférieure dans celle du poignet bien que mécaniquement, elle soit liée à celle de la radio-cubitale supérieure.

La prono-supination ne peut être étudiée que lorsque le coude est fléchi à 90° et collé au corps.

En effet, si le coude est étendu, l’avant-bras se trouve dans le prolongement du bras et à la rotation longitudinale de l’avant-bras s’ajoute la rotation du bras sur son axe longitudinal grâce aux mouvements de rotation externe-interne de l’épaule.

Le coude étant fléchi à 90° :

 La position de supination est réalisée lorsque la paume de la main est dirigée vers le haut et que le pouce se trouve en dehors.

 La position de pronation est réalisée lorsque la paume de la main regarde vers le bas et que le pouce se trouve en dedans ;

 La position intermédiaire définie par la direction du pouce vers le haut et de la paume vers le dedans, n’est ni en pronation ni en supination. C’est à partir de cette position sagittal, plan de symétrie du corps ;

 La main, en position de supination, est située dans le plan horizontal ; l’amplitude du mouvement de supination est donc de 90°.

 La main, en position de pronation, n’atteint pas tout à fait le plan horizontal ; l’amplitude du mouvement de pronation est de 85°

 Au total, l’amplitude totale de la prono-supination vraie, c’est-à-dire ne faisant intervenir que la rotation axiale de l’avant-bras, est voisine de 180°.

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 Intérêt sémiologique :

Le coude est une région dont les saillies osseuses sont aisément palpables sous la peau : en position anatomique de référence, le coude est en extension et la paume de la main regarde en avant. Le radius est en dehors, l’ulna en dedans. L’axe de l’avant-bras est le plus souvent déjeté en dehors par rapport à l’axe du bras (valgus ulnaire physiologique) et l’on palpe :

 sur la face antérieure : en dedans la saillie franche de l’épicondyle médial, en dehors l’épicondyle latéral, moins net car recouvert de muscles comme la tête radiale que l’on peut sentir bouger dans l’articulation huméro-radiale ;

 sur la face postérieure, coude en extension, l’olécrane qui est une saillie médiane recevant le tendon du triceps. Epicondyles et olécrane sont sur la même ligne horizontale. Lorsque le coude fléchit à 90°, l’olécrane s’abaisse et forme un triangle isocèle avec les épicondyles. Lorsque à l’occasion d’un traumatisme violent se produit une luxation du coude, trochlée humérale et incisure trochléaire de l’ulna se séparent et ces repères cliniques sont modifiés.

 Immobilisation :

En cas de fracture ou de luxation du coude, L’immobilisation doit se faire en position de fonction, c'est-à-dire coude fléchit à 90°. Cette immobilisation prolongée d’une articulation très mobile conduit habituellement, lors de l’ablation du plâtre, à une ankylose qu’il faut faire disparaitre progressivement par une rééducation de la flexion-extension.

 Les perturbations mécaniques de la prono-supination : Les fractures des deux os de l’avant-bras :

Le déplacement des fragments est différent suivant le siège des traits de fractures ; il est conditionné par les actions musculaires.

Si le trait radial siège au tiers supérieur, il sépare des fragments sur lesquels agissent des muscles de même fonction : supinateurs sur le fragment supérieur, pronateur sur le fragment inférieur. Le décalage sera, dans ce cas, maximum : le fragment supérieur sera en pronation extrême, l’inférieur en supination extrême.

Si le trait radial siège à la partie moyenne, le décalage sera moins marqué. En effet :

 La pronation du fragment inférieur n’est due qu’au carré pronateur ;

 La supination du fragment supérieur est modérée par l’action du rond pronateur.

 Le décalage sera réduit de moitié.

 La réduction doit non seulement corriger ce décalage angulaire, mais encore rétablir les courbures naturelles des deux os, et surtout du radius :

 La courbure dans le plan sagittal, à concavité antérieure. Si elle est effacée ou inversée, la pronation est moins ample.

 Les courbures dans le plan frontal, en pratique la courbure pronatrice, faute de quoi, là encore, la pronation est limitée par inefficacité du rond pronateur.

Les luxations des articulations radio-cubitales : Luxation de la radio-cubitale inférieure :

Elle peut s’observer isolément ou associée a une fracture de la diaphyse radiale. Son traitement est difficile et peut comporter soit la résection de la tête cubitale soit sa re-position.

Elle ne peut être reposé et fixée par risque si l’on crée une pseudarthrose intentionnelle par résection segmentaire du cubitus au-dessus.

Luxation de la tête radiale :

Elle est très souvent associée à une fracture par choc direct du cubitus (fracture de MONTEGGIA), la luxation vers le haut de la tête radiale se reproduit des que le biceps entre en contraction : pour s’opposer à cette action luxante du biceps. Il faut reconstituer chirurgicalement un ligament annulaire.

Les fractures de l’extrémité inférieure du radius :

 Lors des fractures de l’extrémité inférieure du radius, la bascule externe de l’épiphyse radiale entraine une incongruence de la radio-cubitale inférieure et une tension exagérée du ligament triangulaire. Si le déplacement n’est pas exactement réduit et si la consolidation s’effectue avec un cal vicieux, la pronosupination peut être gravement perturbée.

 Lorsque le traumatisme est assez puissant pour rompre le ligament triangulaire, ce qui ne se voit pas sur la radiographie, le résultat est le même.

 Dans certains cas, le ligament triangulaire arrache son insertion interne c'est-à-dire la styloïde cubitale (GERARD-MARCHAND). Il en résulte deux conséquences :

 Une dislocation de la radio-cubitale inférieure avec diastasis, limité seulement par la membrane interosseuse,

 Une entorse grave du ligament latéral interne de la radio-carpienne.

 La bascule postérieure des fractures de l’extrémité inférieure du radius est tout aussi préjudiciable à la prono-supination.

 A l’état normal les axes des surfaces radiale et cubitale sont confondus.

 Lorsque le fragment épiphysaire inférieur du radius bascule en arrière, l’axe de la surface radiale forme, avec celui de la surface cubitale, un angle ouvert en bas et en arrière : la congruence des surfaces articulaires est détruite.

 Repères Radiologiques :

 Le coude s’explore radiologiquement par des clichés standards de face et de profil.

 De face, le coude est en extension et la paume de la main regarde en avant : l’olécrane se superpose sur la trochlée et le radius sur l’ulna.

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 De profil le coude est fléchi à 90°,2picondyle médial et bord ulnaire de l’avant-bras reposent sur la plaque. Les deux épicondyles se superposent, l’articulation huméro-radiale est au premier plan et la tête radiale recouvre le processus coronoïde ulnaire.

 Orientation et repères : Cubitus-valgus physiologique :

 C’est l’angle formé par l’ulna (cubitus) avec l’axe de l’humérus, d’une valeur de 10° (+ou -3°) ;

La palpation permet de découvrir les éléments suivants :

 en dedans : la saillie de l’épicondyle médial (épitrochlée) ;

 en dehors : l’épicondyle latéral ;

 au-dessous de l’épicondyle latéral : la tête radiale ;

 en arrière : l’olécrane.

Les trois saillies osseuses : épicondyle médial, épicondyle latéral, et olécrane, constituent des repères cliniques et radiologiques :

 elles sont alignées transversalement au cours de l’extension ;

 elles dessinent un triangle isocèle à sommet inférieur, au cours de la flexion.

 De profil, coude fléchi, le sommet de l’olécrane est aligné verticalement avec l’épicondyle médial, et le plan postérieur de l’olécrane est tangent à celui de l’humérus.

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Chez l’enfant, lors d’une traction brusque sur l’avant-bras, la tête radiale peut quitter le ligament annulaire du radius (pronation douloureuse de Broca).

La douleur est intense en pronation : la réduction se fait par une flexion et une supination simultanées.