La synthèse est divisée en trois sous-parties qui sont a) le résumé des axes d'anaylse, b) des propositions d'apports pour la partie du débriefing et c) les perpectives amenées par cette recherche.
Résumé des axes d'analyse
Cette étude a cherché à mettre en avant les aspects fondamentaux de l'expérience de la simulation en se centrant sur les points de vue de ses participants. Nous avons pu dégager quatre axes nous paraissant significatifs et que nous soumettons comme pistes de recherches à investiguer pour des travaux ultérieurs.
Le premier concerne l'étude conjointe des activités des différents participants (formateurs et formés) qui permet de rendre visible les tensions, synchronisations et rythmes de l'activité. L'étude des unités d'actions regroupées en séquences et en séries permet le repérage des moments saillants susceptibles d'être porteurs en termes d'apprentissage et développement ainsi que d'avoir un point de vue global de l'activité centré sur la perception des différents acteurs.
Le deuxième, portait sur l'analyse approfondie de l'activité de débriefing. Nous avons pu dégager des éléments nous documentant sur les différents éléments constitutifs de sa structure et la manière dont il est abordé par les formateurs et les formés.
Le troisième axe étudiait les processus métaphoriques à l'œuvre dans l'activité de simulation. Nous avons pu ainsi documenter les différents types d'engagement en regard de l'hypothèse de Schaeffer (1999) concernant la capacité d'apprentissage et de développement par le biais de la création d'isomorphismes de second degré.
Enfin le quatrième axe cherchait à retracer le parcours d'un formé au cours de la séance en illustrant ainsi la capacité qu'ont les formations par simulation de tirer avantage des erreurs ou des difficultés rencontrées.
Propositions d'apports pour le débriefing
Suite à l'analyse de l'activité des participants au cours des débriefings, nous aimerions soumettre des propositions d'apports pour la partie du débirefing. Il ne s'agit évidemment pas
de prescriptions à appliquer mais de pistes déstinées à nourrir la réflexion au sujet du rôle du débriefing dans les formations par simulation. Ces propositions seraient à adapter en fonction des besoins et des objectifs de la formation. Il va sans dire qu'elles tiennent compte de l’importance de l’aspect de non-jugement et du respect des points de vue des formés qui sont présents tout au long de la formation sur simulateur.
Tout d’abord, l’utilisation du support vidéo permet de faire travailler la perception entre ce qui est vécu au cours de la simulation et la manière dont l’action est vue au cours du visionnage du film (l’exemple de Charles satisfait de constater que Alice et lui se coordonnent de manière efficace malgré les difficultés rencontrée et son sentiment de désorganisation durant la simulation illustre bien cet aspect). Nous pensons qu’une réflexion sur ces différences de perception peut se révéler fructueuse en ce qui concerne la gestion du stress et des émotions au cours de la simulation et de l’activité quotidienne.
Par ailleurs la vidéo offre la possibilité d’une finesse d’analyse qu’il nous semble important d’exploiter notamment en ce qui concerne le repérage et l’étude de l’organisation de l’activité et les processus de prises de décisions dans l’action à un niveau dépassant l’énonciation des aspects procéduraux. Le but de cette étude est de permettre un repérage de
« ce qui fait signe » à tel moment pour les formés, de leur faire énoncer les moments importants de leur activité et de les faire réagir sur des éléments qu’ils sont les seuls à pouvoir commenter comme leur vécu, leurs émotions leurs réflexions au moment de l’action. L’idée est de permettre une place accrue au retour sur expérience et à l’étude de la structuration de l’activité au sein de la simulation. Cela permettrait également une délimitation plus claire des apports théoriques de la part du formateur.
Pour cela le formateur pourrait prendre un instant avant le débriefing pour re-visionner le film de la simulation, relever les points qui lui semblent cruciaux ou énigmatiques et de travailler sur ces notes en plus de celles qu’il prend au cours de la simulation. Les infirmiers de leur côté pourraient prendre un instant également pour travailler entre eux sur un repérage similaire permettant ainsi la discussion et la confrontation de différents points de vue.
A ce sujet la dernière proposition serait de faire travailler d’avantage la controverse et la mise en débat en ce qui concerne les différents aspects du métier. Même si les infirmiers sont en début de formation, la prise de position et la discussion permettent un engagement fort et un échange de points de vue que nous estimons comme étant un facteur important d’apprentissage et de développement.
Perpectives de recherches
L'étude de ces résultats ouvrent une série de questionnements pouvant déboucher sur des recherches futures.
La formation par simulation connaît-elle des répercussions dans la pratique ultérieure des infirmiers et si oui de quelle façon? Une étude d'approche similaire portant sur l'étude de l'activité des infirmiers en formation spécialisée, dans leur environnement de travail quotidien, permettrait de créer des liens avec la formation par simulation et d'en étudier l'efficacité en termes de transfert de compétences.
.Nous pensons qu'il peut également être porteur d'étendre une analyse de ce type à la conception des scénarii et d'essayer d'approfondir la question du débriefing afin d'identifier de manière précise les séries et séquences le composant. Ces études seraient à répéter pour l'étude de formations ne se limitant pas à l'anesthésie mais à plusieurs domaines des soins infirmiers comme par exemple les soins intensifs ou la pédiatrie. Cela permettrait alors de dégager des éléments de généralisation débouchant sur des propositions d'amélioration du dispositif proposé par le centre SimulHUG ainsi que de contribuer à l'avancement de la recherche sur la formation par simulation.
Références
Aggarwal, Undre, Moorthy, Vincent, Darzi. (2004). The simulated operating theatre:
comprehensive training for surgical teams. QSHC online, Quality & Safety in Health Care, 13. (pp. 27-32).
Biasutto, S. N., Caussa, L. I., Criado del Río, L.E. (2006). Teaching anatomy: cadavers vs.
computers? Annals of anatomy, 188 Vol. 2, (pp.187 -90).
Bleakley, A. (2006). Broadening conceptions of learning in medical education: the message from teamworking. Blackwell Publishing ltd. Medical Education, (pp. 150-157).
Blum, R., Bürglin A., Gairing, R., Gisin, S. (2008). Simulation in obstetrics and gynaecology-a new method to improve mgynaecology-angynaecology-agement of gynaecology-acute obstetric
emergencies. Therapeutische Umschau, Vol.65. exemplaire:11. (pp. 687 -692).
Blum, R. H., Raemer D. B., Carroll J. S., Sunder N., Feinstein D. M., Cooper J. B. (2004).
Crisis ressource management training for an anaesthesia faculty: a new approach to continuing education. Medical Education, 38. (pp. 45-55).
Bosek, M. S., Hicks F. D. (2007). Working with standardized patients: a primer. International Journal of Nurse Education Scholarship, 4. Article 16. Aug 22.
Brett-Fleegler, M., Vinci, R. J., Weiner D. L., Harris S. K., Shih, M. C., Kleinman M. E.
(2008). A simulator-based tool that assesses pediatric resident resuscitation competency. Pediatrics, 121. exemplaire:3. (pp. 597-560).
Cumin, D., Merry A. F. (2007). simulators for use in anaesthesia. Anaesthesia, (pp. 151-162).
Durand, M. (2008). Un programme de recherche technologique en formation des adultes.
Une approche enactive de l’activité humaine et l’accompagnement de son apprentissage : développement. Éducation et Didactique, 2(2), (pp 69-93).
Forrest, F. C., Taylor M. A, Postlethwaite K., Aspinall R. (2002). Use a high fidelity simulator to develop testing of the technical performance of novice anaesthetists.
British journal of anaesthesia, 88 (3) (pp. 338-344).
Gaba, D. M., Howard S. K, Fish K. J., Smith B. E., Sowb Y. A. (2001). Simulation based training in anesthesia crisis ressource management (ACRM) a decade of experience. Simulation & gaming, Vol. 32, n°2. Sage Publication (pp. 175-193).
Gordon, Shaffer, Reamer, Pawlowski, Hurford, Cooper. (2006). A randomized controlled trial of simulation- based teaching versus traditional instruction in medicine : A pilot study among clinical medical students. Advances in health sciences education, Volume. 11. exemplary. 1 (pp. 33 -39).
Grau, J., Doireau P., Poisson R. (1998). Conception et utilisation de la simulation pour la formation: pratiques actuelles dans le domaine militaire. Le Travail Humain, 61(4), (pp. 361-385).
Hennemann, E., Cunningham H. (2005). Using clinical simulation to teach patient safety in an acute/ critical care nursing course. Nurse Educator, Lippincott Williams &
Wilkins Vol. 30, n°4 (pp. 172-177).
Issenberg, S. B, McGaghie W. C, Petrusa E. R, Lee Gordon D, Scalese R. J.(2005). Features and uses of high-fidelity medical simulations that lead to effective learning: a BEME systematic review, Medical Teacher. Jan;27(1) (pp. 10-28).
Lakoff, G., Johnson M. (1980). Les métaphores dans la vie quotidienne.ed. de Minuit.
Marecik, S. J., Prasad, L. M., Park, J. J., Pearl, R. K., Evenhouse, R. J., Shah, A., Khan, K., Abcarian, H. (2008). A lifelike patient simulator for teaching robotic colorectal surgery: how to acquire skills for robotic rectal dissection. Surgical Endoscopy, Aug;22(8), (pp.1876-81.).
Maturana, H. R., Varela F. J., (1994). L’arbre de la connaissance. Racines biologiques de la compréhension humaine. Addison-Wesley, Paris, France.
Fischer, U., Orasanu J., Wich M. (1995) Expert pilots' perception of problem situations. in.ed.
R. Jensen. Proceedings of the Eighth International Symposium on Aviation Psychology, April 24-27, Columbus, OH.
Pastré, P. (2005). Apprendre par la simulation. De l’analyse du travail aux apprentissages professionnels. ed. Octarès, Toulouse, France.
Rogalski, J. (1997). Simulation: fonctionnalités? Validité? Approche sur le cas de gestion de systèmes dynamiques ouverts. in. Béguin, P., Weil-Fassina, A., (coord). La simulation en ergonomie: connaitre, agir et interagir. ed. Octares, coll.Colloques, Toulouse, France. (pp. 55-75).
Salazar-Ferrer. (1995). Le raisonnement causal dans la modélisation de l'activité des opérateurs de chaufferie nucléaire navale. Thèse de doctorat, Université de Provence.
Rogalski, J., Samurçay, R., & Amalberti, R. (1994). La coopération et la coordination dans les cockpits automatisés. Rapport technique CNRS, Université Paris 8, CERMA. Saint-Denis : Université Paris 8.
Scalese R. J, Issenberg S. B. (2005). Effective use of simulations for the teaching and acquisition of veterinary professional and clinical skills. Journal of
veterinary medical education, Winter;, 32(4), (pp.461-467).
Schaeffer, J. M. (1999). Pourquoi la fiction ? Paris : Seuil.
Sarter, N. B. Woods, D. D. (1992). Pilots interactions with cockpit automation: Operationnal experience with a flight management system, International journal of aviation psychology, 2,303-321.
Theureau, J. (2004). Le cours d’action. Méthode élémentaire. ed. Octarès, Toulouse, France.
Theureau, J. (2006). Le cours d’action. Méthode développée. ed. Octarès, Toulouse, France.
Varela, F.J. (1989). Autonomie et connaissance. ed. Seuil, Paris, France.
Welk, A., Splieth, C., Rosin M., Kordass, B., Meyer, G. (2004). DentSim - a future teaching option for dentists. International journal of computerized dentistry, Apr;7(2) (pp.123-130).
Zaccaï-Reyners, N. (2005). Fiction et typification. Methodos, 5.
UNIVERSITE DE GENEVE
Faculté de Sciences de l'éducation
Mémoire de
Master universitaire en science de l'éducation Orientation formation des adultes
Septembre 2009
SIMULATION ET FORMATION PROFESSIONNELLE
Analyse de l’activité des participants à un protocole de formation sur simulateur en soins infirmiers.
ANNEXES
Annexes
Liste des annexes:
Annexe 1- Informations complémentaires
Annexe 2- Verbatims pour la partie 4.1.: un cas type de formation en anesthésie Annexe 3- Verbatims pour la partie 4.2.: le débriefing
Annexe.4- Verbatims pour la partie 4.3.: simulation et fiction
Annexe 5- Verbatims pour la partie 4.4.: analyse du parcours d'un formé
Annexe 1
Cette annexe contient les documents suivants:
n°1- Le vocabulaire de l'anesthésie n°2- Composantes des signes hexadiques
Annexes Annexe 1: n° 1
Le vocabulaire de l'anesthésie
Cette partie présente de façon sommaire et non exhaustive les termes techniques récurrents propres à l'anesthésie qui seront utilisés par la suite dans cette étude et dans les retranscriptions des entretiens. Elle présente également un tableau décrivant les deux types d'induction les plus courants. Il s'agit d'un document élaboré avec l'aide des formateurs Roland et Thibault qui n'a toutefois pas valeur d'un document de procédure officiel. Les différentes définitions ont également été transmises par les formateur Roland et Thibault.
Agent Halogéné: terme scientifique désignant un gaz anesthésique.
Courbe à CO2: il s'agit de la courbe sur l'écran du moniteur (scope) indiquant le fréquence respiratoire du patient et témoigne également du bon emplacement du tube dans la trachée.
Fasciculation: il s'agit d'une contration involontaire et isolée des muscles. Elles sont provoquées, entre autres, lors de l'injection du curare utilisé pour les inductions à séquence rapide (voir Succinylcholine)
MAC ou Concentration Alvéolaire Minimale (en Français): il 's'agit du pourcentage de gaz anesthésique, mesuré auprès du patient, qui correspond à une certaine profondeur de sommeil.
Scope: il s'agit de l'écran du moniteur sur lequel apparaissent les paramètres médicaux du patients comme l'oxygénation, la fréquence respiratoire, la fréquence cardiaque et la saturation. Cet écran apparaît en salle d'opération et en salle de contrôle (cf. Figure 1)
Succinylcholine ou Suxaméthonium: il s'agit un curare à action rapide dépolarisant utilisé lors des inductions à séquence rapide.
Le TOF (Train of four ou train de quatre): il s'agit d' un moniteur indiquant l'état de la curarisation.
Le principe est d'envoyer quatre stimulations électriques sur un nerf et observer la réponse musculaire. Si le patient est curarisé, il ne présente pas de réponse sous forme de contraction
Figure 1: L'écran du scope
Annexes Annexe 1: n° 1
Procédure standard de l'induction
Induction à séquence rapide Vérifications
En plus de celles à effectuer pour l’induction normale : -Vérifier dans les dossiers la kaliémie (taux de potassium dans le sang) si elle est trop élevée, il existe un risque de fibrillation ventriculaire avec le suxaméthonium -curare à
- La ventilation est inévitable si le patient est en détresse vitale. l’azote contenu dans les poumons par de l’O2 pur afin d'atteindre un taux de80% d’O2 expiré). Ceci afin que le patient puisse tenir en apnée de manière prolongée,
-Thorax ne se soulève plus. Il s’agit d’un effet du Propofol (Indique un sommeil profond)
Annexes
Mesure du TOF. Si il est à 0 réponse (action maximum du curare), cela signifie que le patient est curarisé (donne distance arcade dentaire orifice distal de la sonde (en cm) -Retirer le mandrin placé préalablement dans le tube(sert
Annexes Annexe 1: n°2
Composantes des signes hexadiques
L’unité élémentaire du cours d’action (U) est la fraction de l’activité qui est montrée, mimée, racontée ou commentée par l’acteur. Elle peut être une construction symbolique, une action (pratique ou de communication) ou un sentiment. Elle a été identifiée par le questionnement suivant : « Que fait l’infirmier ? Que pense-t-il ? Que dit-il ? Que ressent-il ? ».
Exemple: l'infirmier intube le patient.
Le représentamen (R) correspond à ce qui, dans la situation à l’instant t considéré, est pris en compte par l’acteur. Il peut être un jugement perceptif (« Je perçois ceci »), mnémonique (« Je me rappelle ceci ») ou proprioceptif (« Je fais ceci »). Il peut être un représentamen complexe, c’est-à-dire constitué de plusieurs éléments significatifs. Il a été identifié par le questionnement suivant : « Quel est l’élément significatif dans la situation pour l’infirmier ? Quel(s) élément(s) de la situation considère-t-il ? Quel est l’élément rappelé, perçu ou interprété par celui-ci ? »
Exemple: l'infirmier perçoit la mesure de zéro réponse au TOF (signe que le patient est curarisé).
L’engagement (E) exprime les préoccupations significatives des formés à l’instant t. Ces préoccupations résultent de l’ensemble du cours d’action passé. L’engagement a été identifié par le questionnement suivant : « Quelles sont les préoccupations significatives de l’infirmier en liaison avec l’élément pris en compte dans la situation ? »
Exemple: l'infirmier va ouvrir la bouche du patient.
L’actualité potentielle (A) est ce qui, compte tenu de son engagement, est attendu par l’acteur dans la situation à l’instant t. Il a été identifié par le questionnement suivant : « Quelles sont les attentes de l’infirmier à cet instant résultant de sa préoccupation et de l’élément considéré dans la situation ? Quel (s) résultat (s) attend-il ? »
Exemple: attentes liées à la perception des premiers repères anatomiques dans la bouche du patient.
Annexes Annexe 1: n°2
L’interprétant (I) correspond à la validation et à la construction de types à l’instant t. La validation d’un type consiste en la modification de sa plausibilité. L’interprétant rend compte du fait que toute activité s’accompagne d’un apprentissage. Il a été identifié par le questionnement suivant : « Quelles connaissances (in) valide ou construit l’infirmier à l’instant t ? »
Exemple: dévier légèrement le laryngoscope permet de mieux chasser la langue sur le côté.
Le référentiel (S) correspond aux types et relations entre types appartenant à la culture (notamment professionnelle) de l’acteur qu’il peut mobiliser compte tenu de son engagement et de ses attentes à l’instant t. Ces types constituent des éléments de connaissance issus du cours d’action passé. Le référentiel n’exprime pas l’ensemble des connaissances (ou des types) de l’acteur mais celles qui sont effectivement mobilisées à l’instant t. Il a été identifié par le questionnement suivant : « Quelles sont les connaissances mobilisées par l’infirmier à l’instant t ? »
Exemple: l'infirmier sait qu'il doit chasser la langue sur le côté afin de percevoir les repères anatomiques suivants.
Annexe 2
Cette annexe contient les verbatims suivants:
Verbatim 1- Simulation 3: commentaire d'Alice
Verbatim 2- Simulation 2: commentaires de François et Jonas Verbatim 3- Simulation 1: commentaires de Jonas, Alice et Thibault Verbatim 4- Simulation 1: commentaire de Charles
Verbatim 5- Simulation 1: commentaire d'Alice
Annexes. Annexe 2: Verbatim 1 e d’opération rles se présente à Mann(J) qui a constaté l y avait dans les personnes présentes autour i. and expose le cas à François et Charles: il e la taille et le poids du patient,(qui iront à calculer le dosage des médicaments) técédents médicaux (ici l’asthme ique aux poils de chat, et l’hernie hiatale reflux gastro-oesophagien), ainsi que la édure d’anesthésie choisie (induction à ence rapide «crush») en regard des rmations précédentes. and introduit le rôle de A qui joue la gienne and se rend compte qu’il n’a pas pris la e feuille d’anesthésie et sort de la salle ération pour aller vers la salle de contrôle. ne la consigne à Charles et François de ne mmencer, et de vérifier le matériel ant qu’il s’absente.
Mann (J):ouais Charles: voilà, je suis Charles, infirmier, je fais partie de l'équipe d'anesthésie Mann (J): très bien merci. Charles: voilà, excusez-moi (rires)! Roland: Monsieur Moulin est de retour. Charles:oui. Roland: pour une hernie inguinale bilatérale par tomie Charles: d'accord. Roland: c'est un Monsieur qui pèse 95 kg pour 197...il a grandi hein depuis la dernière fois! Et puis voilà il est (inaudible) il est juste connu pour de l'asthme allergique aux poils de chat. Charles: d'accord. Roland: et puis, manque de bol, il a une hernie hiatale avec un reflux gastro-œsophagien. François: ah oui c'est manque de bol là. Roland: grave. Mais il a quand-même...ce matin ...Monsieur ça vous a brûlé hein ce matin, là? Mann (J): oui oui oui. Roland: ah ouais... Alors voilà on a décidé de faire une anesthésie générale avec un tube mais en crush. Charles: mhhm... en crush. Roland: AG crush D'accord? Et puis A. est déjà là. A: bonjour Messieurs, Charles: bonjour...Madame B... François: Madame... Roland: alors c'est le même patient mais j'ai juste pas pris la bonne feuille d'anesthésie je vais vous la chercher d'accord? Mais prenez le temps peut-être de vérifier les médicaments que je vous ai préparé
R et ra n sc ri p ti o n d e l' ép is o d e
Salle d’opérationC o m m en ta ir e d 'A li ce D es cr ip ti o n d e l’ a ct iv it é
Annexes. Annexe 2: Verbatim 1 a vers Mann (J) et se présente à lui.
Charles: d'accord très bien. Roland: et puis, comme ça je vais vous chercher la feuille. d'anesthésie. D'accord? Vous commencez pas! Charles: d'accord! Roland: commencez à vérifier les choses et je vous apporte la bonne feuille! Charles: d'accord,...pas de souci ...Parfait (à Mann) on organise un peu notre matériel hein Monsieur? François: alors écoutes... Alice: monsieur Moulin bonjour, je suis Alice. B. la chirurgienne... Chercheur: alors là qu'est ce qui se passe? Qu'est ce que tu fais? Est ce que tu te souviens si tu pensais à un truc en particulier? Alice: heu ben en fait là, étant dans la peau du chirurgien, t'as l'équipe d'anesthésie qui fait son travail dans son coin, donc t'as toujours des chirurgiens qui font patienter, qui vont voir le patient. Bon en général ils se sont déjà vus avant donc ils se connaissent. Mais là je crois qu'ils ne se connaissent pas et je me souviens qu'il avait sorti un truc assez salé...Et, si tu veux, ben tu parles au patient aussi pour le rassurer parce que bon t'es chirurgien mais tu t'occupes aussi du patient dans son intégrité. Donc je crois que je me suis présenté et puis je lui ai dit ce que j'allais lui faire... Et là il me dit: «Mais c'est vous qui allez m'opérer c'est pas un homme?» quelque chose comme ça, je crois qu'il m'a sorti un truc de ce genre
Annexes. Annexe 2: Verbatim 1 Charles: toi tu travailles à la tête François (inaudible) Charles: d'accord donc moi je vais faire l'induction directement, donc comme c'est une AG crush je vais pas avoir besoin du Rocu.. Alice: ...donc je viens vous opérer d'une hernie bilatérale?....Monsieur Moulin? Il fait quoi Monsieur Moulin? Mann(J): oui? Oui je vous écoute! Qu'est ce qu'il y a? Charles: il est détendu Monsieur Moulin. Alice: vous avez entendu ce que j'ai dit? Mann(J): non non j'étais concentré sur autre chose là j'étais un peu nçois et Charles sont derrière la tête de n(J) et s’organisent pour la séquence. uestionne Mann(J) à propos du site atoire. N’obtenant pas de réponse de la e Mann (J) elle se tourne vers la salle ontrôle.
Chercheur: heu juste revenir un peu en arrière....Tu te souviens quand , si tu t'es dit à ce moment-là...Est ce tu pensais à un truc, si tu les regardais faire? Alice: oui mais...je crois que quand je les ai vu tous les deux en train de discuter ou autre, ben le patient tout seul sur sa table... donc là je me suis dit bon... si c'était une vraie personne il faudrait...tu peux pas le laisser comme ça quoi. Chercheur: voilà ouais. Chercheur: et là qu'est ce qui se passe? Alice: ben en fait là je parle au patient et je crois que Roland qui était au bout du micro a pas dû entendre ou autre que je discutais avec le patient donc il répondait pas. A: Voilà donc là je l'appelle Chercheur: et là on te vois tu regardes...quand tu l'appelles tu regardes ailleurs. Alice: oui parce que t'as le bureau sur le côté et le patient n'entendait pas. Chercheur: à ce moment-là tu pensais, tu t'es dis...un truc en particulier? Alice: oui ben je me suis dit qu'il fallait que j'interpelle la personne qui avait le micro de l'autre côté donc je me suis retourné pour regarder ce qu'il faisait.