Master
Reference
Simulation et formation professionnelle : analyse de l'activité des participants à un protocole de formation sur simulateur en soins
infirmiers
HORCIK, Zoya
Abstract
Ce mémoire analyse les composantes de l'expérience vécue des participants à une formation en soins infirmiers sur simulateur de pleine-échelle. La recherche a été conduite au centre de simulation SimulHug des Hôpitaux Universitaires de Genève. En s'appuyant sur les concepts de la théorie du cours d'action de Jacques Theureau et sur la théorie de Scheffer concernant l'expérience fictionnelle, il dégage quatre axes d'analyse documentant la problématique qui sont a)Un cas type de formation en anesthésie au centre SimulHUG, b) Le débriefing, c) Simulation et fiction et d) la construction de connaissances nouvelles au sein de la formation par simulation: analyse du parcours d'un formé.
HORCIK, Zoya. Simulation et formation professionnelle : analyse de l'activité des participants à un protocole de formation sur simulateur en soins infirmiers. Master : Univ. Genève, 2009
Available at:
http://archive-ouverte.unige.ch/unige:6438
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Résumé
Ce mémoire analyse les composantes de l'expérience vécue des participants à une formation en soins infirmiers sur simulateur de pleine-échelle. La recherche a été conduite au centre de simulation SimulHug des Hôpitaux Universitaires de Genève.En s'appuyant sur les concepts de la théorie du cours d'action de Jacques Theureau et sur la théorie de Scheffer concernant l'expérience fictionnelle, il dégage quatre axes d'analyse documentant la problématique qui sont a)Un cas type de formation en anesthésie au centre SimulHUG, b) Le débriefing, c) Simulation et fiction et d) la construction de connaissances nouvelles au sein de la formation par simulation: analyse du parcours d'un formé.
UNIVERSITE DE GENEVE
Faculté de Sciences de l'éducation
Mémoire de
Master universitaire en sciences de l'éducation Orientation formation des adultes
soutenu à Genève le 2 septembre 2009
SIMULATION ET FORMATION PROFESSIONNELLE
Analyse de l’activité des participants à un protocole de formation sur simulateur en soins infirmiers.
Par Zoya Horcik
Sous la direction de Marc Durand
Jury composé de:
Marc Durand, Professeur ordinaire, Université de Genève, Directeur de mémoire.
Annie Goudeaux, Chargée d'enseignement, Université de Genève.
Didier Jaccard, Responsable du service des formations spécialisées, Hôpitaux Universitaires de Genève.
Georges Savoldelli, Médecin adjoint, service d'anesthésiologie, responsable du centre SimulHUG, Hôpitaux Universitaires de Genève.
Remerciements
Je tiens à remercier tous les participants pour leur engagement et leur bienveillance à l'égard de cette recherche.
Un remerciement tout particulier à toute l'équipe du centre SimulHug: Robert, Thierry et José pour leur accueil et leur gentillesse.
Merci également à Alain Muller pour son coup de pouce pour les entretiens.
Merci enfin à Marc Durand pour son enthousiasme et sa disponibilité envers ce projet, que je me réjouis de poursuivre à ses côtés.
Sommaire
Remerciements...2
1. Introduction...4
2. Cadre théorique...6
2.1. L'approche de l'activité et la théorie du cours d'action...6
2.1.1. L’autonomie ...6
2.1.2. L’auto-construction...6
2.1.3. La conscience pré-réflexive...7
2.2. Production fictionnelle et développement professionnel...7
3. Méthode...9
3.1. Participants...9
3.1.1 Infirmiers en formation...9
3.1.2. Les formateurs...10
3.2. Le contexte...10
3.3. Les cas observés...15
3.4. Recueil des données...16
3.5. Traitement des données...17
4. Description et analyse des résultats...19
4.1. Un cas type de formation en anesthésie au centre SimulHUG...19
4.1.1. Description...20
4.2. Le débriefing...44
4.2.1. Description ...45
4.2.2. Analyse ...48
4.3. Simulation et fiction ...52
4.3.1. Description ...53
4.3.2. Analyse...60
4.4. La construction de connaissances nouvelles au sein de la formation par simulation: analyse du parcours d'un formé...66
4.4.1. Description...66
4.4.2. Analyse ...73
5. Synthèse et perspectives ...78
Références...80
1. Introduction
La pratique de la formation par simulation dans le domaine médical connaît un essor important depuis une quinzaine d'années notamment grâce aux progrès des nouvelles technologies. On a sans doute toujours recouru à la simulation dans les formations professionnelles. Cependant ce recours se développe aujourd’hui, en lien avec les progrès techniques. On utilise de plus en plus les simulateurs pour la formation aux situations professionnelles très exigeantes, exceptionnelles et prenant la forme d’événements peu prévisibles qui nécessitent des compétences différentes de celles requises dans l’exercice du travail routinier et dont les conséquences potentielles sont critiques en cas d’erreurs ou d’accidents. À titre d’exemple, les serious games se généralisent dans la formation des militaires (Grau, Doireau & Poisson, 1998 ; US Army), des simulateurs servent d’appui pour former des surveillants de centrales nucléaires (Salazar-Ferrer, 1995), des pilotes de ligne ou de chasse (Kawano & Fujie, 1994; Orasanu & Fisher, 1995 ; Rogalski, Samurçay et Amalberti, 1994; Sarter & Woods, 1992).
Les progrès actuels de la robotique permettent aujourd'hui la construction de simulateurs qui concernent des environnements matériels dynamiques ouverts (Rogalski, 1997), et plus récemment la simulation d’interactions entre acteurs humains grâce à des robots présentant des comportements ressemblant aux comportements naturels, qu’ils soient programmés ou commandés en ligne. Ces simulateurs rendent possibles des formations professionnelles visant des « métiers de l’humain » tels que dentiste, médecin ou infirmier (Welk, Splieth, Rosin, Kordass et Meyer, 2004; Aggarwal, Undre, Moorthy, Vincent et Darzi, 2004; Hennemann & Cunningham, 2005). Ils tirent bénéfice d’une déjà longue expérience de formation des médecins anesthésistes recourant à la simulation (Forrest, Taylor , Postlethwaite et Aspinall, 2002; Cumin & Merry, 2007; Gaba, Howard, Fish, Smith et Sowb, 2001; Blum, Raemer, Carroll, Sunder, Feinstein et Cooper, 2004) et sont utilisés dans de nombreuses disciplines et spécialités du milieu médical tels que la gynécologie, l'obstétrique, (Blum , Gairing Bürglin, Gisin, 2008), la pédiatrie (Brett-Fleegler, Vinci, Weiner, Harris, Shih et Kleinman 2008), la chirurgie (Marecik, Prasad, Park, Pearl, Evenhouse, Shah, Khan, et Abcarian 2008), les soins d'urgence (Hennemann & Cunningham, 2005) ou encore la médecine vétérinaire (Scalese & Issenberg, 2005). Il existe également différents types de simulations possibles. Les simulateurs de pleine échelle et les logiciels de simulation sur
écran sont les plus répandus et bénéficient des avancées technologiques récentes. Ils permettent de questionner l'efficacité de pratiques jusque là majoritaires dans le domaine de la simulation médicale: l'étude de l'anatomie sur des cadavres humains ou animaux (Biasutto, Caussa, Criado del Río, 2006), ainsi que les « patients simulés ou standardisés ». Il s'agit de personnes entraînées à reproduire un certain nombre de symptômes et de fournir un feedback à propos de la performance du formé (Bosek & Hicks 2007).
La simulation médicale a fait l'objet de très nombreuses recherches. Certaines ont été réalisées afin d'évaluer l'efficacité et l'intérêt des formation par simulation.
Gaba (2001), Bleakley (2006), Issenberg, McGaghie, Petrusa, Lee Gordon, Scalese.
(2005) ainsi qu'Aggarwal et al. (2004) insistent sur le fait que le recours aux simulateurs dans la formation du personnel médical favorise l'étude du travail des équipes pluridisciplinaires dans des situations mettant en scène certains aspects critiques de leurs professions.
Gordon et al. (2006) comparent les formations sur simulateurs aux méthodes d'enseignement traditionnelles.
Rudolph (2008) et Savoldelli (2006), se sont spécifiquement intéressés au rôle du débriefing dans les formations par simulation, mettant en avant les aspects importants du rôle du formateur ainsi que la pertinence et l'efficacité des différents supports aidant à la réalisation du débriefing.
Toutefois, une grande partie de ces recherches sont effectuées sur des groupes de taille importante et étudient l'effet de divers paramètres au moyen d'outils issus majoritairement de la recherche quantitative. Cette prédominance est critiquée par Bradley (2006), Bligh &
Bleakley (2006) qui font état d'un manque de cadre théorique bien défini ainsi que d'un besoin de promouvoir des recherches provenant d'autres disciplines. Issenberg et al. (2005) dans leur revue de littérature parviennent également à une conclusion générale similaire.
Malgré l'abondance de la littérature, seulement évoquée ici, concernant la simulation dans le domaine médical, certains points sont encore mal compris. Il n'existe pas à notre connaissance d'étude portant sur la nature de l'expérience vécue par les participants à un dispositif de formation sur simulateur. L'objectif de cette recherche est d'en permettre une meilleure connaissance grâce à l'étude d'une formation ayant eu lieu au centre de simulation SimulHUG des Hôpitaux Universitaires de Genève.
La simulation en milieu médical semble donc être un champ qui, grâce à son développement récent et extrêmement varié, pourrait bénéficier fortement d'approches issues
de disciplines diverses, mettant en avant des axes de recherches jusque là inédits.
2. Cadre théorique
Cette partie présente les concepts théoriques sur lesquels s'appuient cette recherche.
Après avoir présenté les présupposés issus de l'approche de l'activité et de la théorie du cours d'action, elle s'attache à montrer en quoi les théories issues des hypothèses de Schaeffer (1999) sur l'expérience fictionnelle permettent une étude approfondie de l'activité des participants au cours d'une séance de formation sur simulateur.
2.1. L'approche de l'activité et la théorie du cours d'action
Cette recherche s’appuie sur la théorie du cours d’action (Durand, 2008; Theureau, 2004, 2006). Cette théorie contient divers présupposés parmi lesquels nous retiendrons les trois suivants qui seront utiles à notre recherche.
2.1.1. L’autonomie
Le présupposé d’autonomie et d’autopoïèse (Maturana et Varela, 1994; Varela, 1989) caractérise la propriété fondamentale d’un organisme vivant de définir et entretenir son organisation dans ses interactions avec l’environnement. Les interactions d’un acteur et de son environnement réalisent un couplage structurel qui construit et modifie à chaque instant l’organisation de l’acteur dans le même temps, dont il dépend. Ce couplage est asymétrique:
c’est l’acteur qui définit ce qui, de son environnement, le perturbe, c'est-à-dire ce qui est pertinent pour lui. Ceci à pour conséquence d'analyser les états et comportements humains comme autonomes, c'est-à-dire comme des émergences, même si ces émergences peuvent être partiellement contraintes.
2.1.2. L’auto-construction
Le présupposé d’auto-construction permanente désigne un processus continu de transformation de l’activité. A chaque instant, l’activité se renouvelle et se développe: elle manifeste et construit des types qui peuvent être, à un niveau local, des savoirs-types, des perceptions-types, des émotions-types, des interprétations-type etc. La typicalisation consiste en l’extension de la signification d’une occurrence, qui prend une valeur d’ancrage des expériences passées, présentes et futures. L’actualisation à l’instant t d’une expérience type
passée est liée à un air de famille entre deux expériences. Ces types constituent des dispositions à agir et forment la culture de l’acteur. Lorsqu’ils sont actualisés en situation, ils peuvent être renforcés ou affaiblis, et de nouveaux types peuvent être créés à chaque instant.
Enfin, les types partagés par différents acteurs définissent des cultures communes (notamment professionnelles).
2.1.3. La conscience pré-réflexive
Le présupposé d’une conscience pré-réflexive, ou expérience, caractérise l’activité humaine comme s’accompagnant d’un vécu et notamment d’une modalité consciente de ce vécu. Il s’agit de la familiarité de l’acteur à lui-même et sa présence à soi permanente accompagnant le flux d’activité. Cette compréhension (et non pas connaissance) de son activité par l’acteur est l’expérience immédiate ou effet de surface du couplage structurel; elle n’est pas ajoutée à, mais constitutive de l’activité (Theureau, 2004, 2006).
Nous associons ces concepts à la théorie développée par Schaeffer (1999) concernant les processus métaphoriques.
2.2. Production fictionnelle et développement professionnel
Nous définissons les formations avec simulation comme plaçant les individus face à un environnement artificiel conçu par le formateur, qui simule l’environnement de travail réel grâce à des ressemblances concernant les objets et les personnes qui s’y trouvent ainsi que les actions et les événements qui s’y déroulent.
Nous partons de l'hypothèse que l'activité des participants à ces formations comporte une dimension de fiction qui implique un engagement particulier de leur part. Pour analyser ces engagements, nous reprenons partiellement l'hypothèse de Schaeffer (1999) relative à
« l’expérience fictionnelle ». Cette hypothèse est que les formés déploient une activité analogue à ce que cet auteur désigne comme une « production fictionnelle », qui repose sur trois processus: a) « l’immersion mimétique » dans l’environnement de formation b) la feintise ludique partagée et c) le transfert métaphorique de l’expérience vécue d’un environnement dans l’autre.
Zaccaï-Reyners dans son article reprenant les points de la théorie de Schaeffer (2005 ), définit l’immersion mimétique comme un processus « qui permet de générer des représentations mimétiques en appui sur des leurres; l'immersion mimétique repose sur la
capacité de compter quelque chose « comme autre chose » (p.3). Ainsi, l’engagement des formés repose sur des ancrages non authentiques à des degrés divers mais ayant néanmoins quelque chose à voir avec ceux des contextes de leur pratique quotidienne. L’environnement de formation est donc dans un rapport mimétique avec l’environnement des pratiques cibles dans la mesure où les « leurres » conçus par le formateur sont « mis à la place » des ancrages réels du travail effectif.
La feintise ludique partagée est un processus qui, de par la présence de marqueurs pragmatiques, permet de distinguer la situation d'immersion fictionnelle de celle de l'immersion réelle ou mensongère. L'entrée dans une situation de feintise ludique partagée s'appuie sur la capacité proprement ludique de faire conjointement « comme si » (p.3). C'est donc un processus de sens inversé par rapport au processus d’immersion mimétique: elle implique de la part de l’acteur de distinguer sa situation actuelle de la situation cible sur la base d’un partage avec le formateur de certains codes ou marqueurs. Autrement dit, les acteurs engagés dans une formation « font comme si » et, malgré l’immersion mimétique décrite précédemment, ils ne doivent pas prendre l’environnement de formation pour l’environnement cible et la pratique pendant la formation pour la pratique réelle.
L’environnement de formation « se doit de s'annoncer », c'est-à-dire qu'il doit définir et délimiter l’espace de jeu ou de feintise à l’intérieur duquel opère le simulacre. Cette feinte est partagée entre le formateur et les formés (ce qui n’empêche pas les ambiguïtés et les quiproquos). Ce qui différencie ces environnements formatifs de la réalité tient notamment à la virtualité des actions qui minimisent leurs conséquences sur la réalité (l'immersion s'appuie sur des leurres, vecteurs d'immersion qui induisent des expériences déconnectées de l'ancrage immédiat, expériences qui comptent donc « pour de faux »). Les évènements sont également réversibles et offrent la possibilité de « reprendre à zéro » si nécessaire,. Ils permettent également une tolérance ajustable aux erreurs, et une possibilité de réglage du débit du « flux événementiel » (ralentissement/accélération de l’enchaînement des événements, simplification etc).
Le processus de transfert métaphorique1 désigne le fait que les expériences liées à l’immersion mimétique et la feintise ludique peuvent être prises pour de bons représentants d’expériences en environnement réel. Elles deviennent pour les acteurs, des « métaphores du réel », c'est-à-dire des ensembles cohérents et prégnants agrégeant des composantes
1 Nous ne reprenons pas ici la formulation de Schaeffer qui qualifie ce processus de « modélisation analogique » en s’appuyant sur l’hypothèse d’une abstraction et d’une représentation qui nous semblent moins fondamentaux que les processus d’assimilation métaphorique.
perceptives, cognitives, sensori-motrices, intentionnelles... qui prennent une signification particulière. Elles assurent ainsi une sorte de lien entre l’environnement simulé et l’environnement réel, parce qu’elles valent les unes pour les autres sur la base d’un « air de famille ». La construction de ces métaphores, au sens où l'entendent Lakoff et Johnson (1980), est une condition de l’apprentissage (les nouveautés sont absorbées dans un premier temps par assimilation à du déjà vécu) et du développement (les métaphores permettent des pontages à partir du connu vers la nouveauté). La ressemblance qui sous-tend la réactivation d’une expérience passée à partir de leurres ne relève généralement pas d’un isomorphisme de surface mais porte sur des aspects profonds d’organisation et de signification des expériences pour les formés.
L'objectif de cette recherche est donc de prendre en compte l'activité globale de la formation sur simulateur du centre HUG en l'étudiant à la lumière des concepts précédemment évoqués.
3. Méthode
Cette partie décrit les participants à la recherche ainsi que les lieux où elle a été conduite. Elle décrit également les cas observés ainsi que les procédures de recueil et traitement des données.
3.1. Participants
Les participants ont été libres d'accepter de participer à cette recherche. Ils ont signé un formulaire autorisant l'utilisation des données audio et vidéo à des fins de recherche. Il s'agit d'infirmiers en formation spécialisée ainsi que deux infirmiers formateurs et un assistant technique coordinateur.
3.1.1 Infirmiers en formation
Les trois infirmiers étudiants (Alice, Charles et François, dénommés «les formés»
dans la suite du texte ) ayant participé à la présente recherche sont des infirmiers actuellement engagés dans un cursus de formation spécialisée (post grade) sur deux ans dans le but de devenir infirmiers anesthésistes.
Au moment de l'observation, ils ont environ trois mois de pratique à leur actif ainsi que 18 jours de cours théoriques sur le métier d'infirmier anesthésiste. Ils se sont déjà
entraînés à la manœuvre d'intubation sur le mannequin auparavant, mais il s'agit de leur première simulation complète.
3.1.2. Les formateurs
Roland et Thibault sont les deux formateurs qui accompagnent les trois formés tout au long de leur cursus. Ils sont tous deux infirmiers « chargés de formation d’infirmier anesthésiste » aux Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG).
Jonas est l'assistant technique coordinateur du centre. Il est chargé du pilotage et de la maintenance du centre de simulation. Il opère depuis la salle de contrôle avec Roland. Il s'occupe, entre autre, de programmer le scénario pour l'enregistrer dans le logiciel de simulation.
3.2. Le contexte
L'étude a eu lieu au centre de simulation médicale des Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG). Il est situé au troisième sous-sol et comprend a) une salle d'opération, b) un centre de pilotage (ou salle de contrôle) et c) une salle réservée au débriefing ayant un équipement vidéo.
La salle d'opération est modulable en fonction des scénarios travaillés. Les différents éléments peuvent être déplacés, d'autres peuvent êtres ajoutés ou retirés en fonction des besoins de la formation (Figure 1). Dans le cas de la formation que nous avons étudiée, la salle d'opération comprenait le mannequin, le scope, et un système de caméras placées comme l'indique le plan ci-dessous (Figure 6). Ces caméras sont reliées à un écran dans la salle de contrôle et affichent une image vue sous trois angles différents (Figure 2). Des micros et des haut-parleurs placés à l'intérieur de la salle permettent aux formateurs d'entendre les verbalisations des formés et de leur communiquer des informations.
Des chariots comportant les plateaux de médicaments et d'intubation sont à la disposition des formés. Les formés ont accès à un ordinateur un biper et à un téléphone relié à la salle de contrôle.
Ils sont également équipés d'un pantalon, d'une chemise d'infirmier, d'une charlotte et de gants. Le masque n'est pas porté pour ne pas gêner la compréhension de leurs échanges par les formateurs en salle de contrôle. Ils portent également des micros cravate et des oreillettes leur permettant d'être en contact avec la salle de contrôle si le scénario le requiert.
Le mannequin est un robot de type « Sim Man », élaboré par l'entreprise Laerdal. Il s'agit d'un robot dit de moyenne fidélité. Nous ne détaillons ici que les éléments qui sont utiles à la compréhension de notre étude. Toutefois, il faut noter que le robot possède de nombreuses fonctionnalités, permettant la mise en place d'un grand nombre de cas.
Il est doté d'un système de voies aériennes permettant l'intubation. Certaines parties comme les pupilles, la peau, ou les dents peuvent être modifiées pour faire apparaître de nouveaux éléments dans la simulation. Il simule la respiration (le thorax se lève et s'abaisse) et produit différents sons (régurgitations, asthme, etc.). Il est relié au moniteur présentant l'écran du scope. Il s'agit en réalité d'un logiciel qui simule les différents paramètres du patients, comme le taux d'oxygène dans les poumons, la courbe de CO2, la mesure du TOF et la concentration de gaz dans le circuit. L'écran est tactile et permet aux formés de prendre des mesures durant la simulation. Les mesures les plus importantes sont programmées à l'avance durant l'enregistrement du scénario dans le logiciel de pilotage (les évènements comme une dé-saturation ou une régurgitation par exemple) et d'autres paramètres mineurs sont ajustés durant la simulation en fonction des actions des formés.
La salle de contrôle est située juste derrière la salle d'opération. Les formateurs et l'assistant technique chargé du pilotage du robot observent les formés grâce à l'écran transmettant les images filmées par les caméras. Ils peuvent faire pivoter et zoomer les Caméras 1 et 2 afin de voir par exemple les doses de gaz mis en circulation dans le circuit. Ils disposent de micros leur permettant de communiquer des informations à leurs « complices » à l'intérieur de la salle d'opération par une oreillette. Ils peuvent également intervenir au travers de « la voix de Dieu » qui consiste en un haut-parleur placé au plafond de la salle d'opération, permettant de s'adresser à l'ensemble des personnes dans la salle.
L'assistant technique dispose d'un logiciel lui donnant des informations sur l'état actuel du patient et lui permettant d'en modifier les paramètres (Figure 4). Chaque scénario est traduit sous formes de séquences (appelées « frames ») qui comportent les différentes étapes à suivre et les paramètres du mannequin correspondants. Les scénarios étant enregistrés à l'avance dans le logiciel, l'assistant technique fait démarrer le frame correspondant à l'action des formés dans la salle d'opération. Par exemple lorsqu'il voit le formé ballonner le mannequin lors de l'étape de la pré-oxygénation, il clique sur le frame correspondant afin de faire apparaître sur le scope une courbe de CO2 et une augmentation du pourcentage d'O2. Il peut également faire varier manuellement certains paramètres en fonction de l'action des
formés. Si ces derniers mettent trop de temps à faire une action, les formateurs peuvent décider de faire dé-saturer le mannequin pour accroître la difficulté, ou au contraire choisir de ne pas le faire pour ne pas perturber davantage les formés.
Enfin, la salle de débriefing est équipée d'un vidéo projecteur et d'un grand écran pour permettre le visionnage des films enregistrés durant le cas.
Figure 4: l'interface de pilotage du mannequin (http://www.laerdal.com/binaries/ACJHBLQB.pdf)
Figure 1: la salle d'opération
Figure 2 : vue de l'écran en salle de contrôle
Figure 6: Plan du centre de simulation HUG
3.3. Les cas observés
Cette sous-partie décrit l'organisation de la séance de formation enregistrée et le contenu des études de cas2. La formation sur simulateur à laquelle nous avons assisté s'est organisée en quatre parties: a) l'introduction et la présentation du mannequin, b) la Simulation 1, c) la Simulation 2, d) la Simulation 3.
L'introduction et la présentation du mannequin a consisté en une présentation des objectifs de l'après-midi ainsi qu'une première visite de la salle d'opération. Les principales fonctions du mannequin et les outils à utiliser ont été détaillés à ce moment-là. Les formateurs ont donné ensuite des consignes au sujet des cas et des activités de différentes personnes travaillant dans un bloc opératoire à simuler dans le cadre du scénario. Les trois simulations étaient de difficulté croissante. Chaque étudiant devait simuler l’activité d’un acteur, déterminé avant le début de la simulation. Chaque cas impliquait la présence d’au moins un infirmier anesthésiste, un médecin anesthésiste et un chirurgien. Les formés ont pu expérimenter les trois activités au cours de chaque cas. L’activité de chirurgien, au cours des scénarios prévus, est plutôt une activité d'observation. Il est présent dans la salle et a pour consigne de rester attentif aux demandes des formateurs en salle de contrôle. L’activité de l'infirmier se concentre à la tête du patient d'où il effectue l'intubation. L’activité du médecin se concentre quant à elle au niveau de l'injection (au bras du patient).
Lors de l'observation, le formateur Roland se trouve en salle de contrôle et supervise la progression du scénario. Le second formateur Thibault est dans la salle d'opération avec les formés uniquement lors de la Simulation 1. A certains moments au cours des trois simulations, Roland et Jonas simulent l’activité du patient grâce au mannequin en le faisant parler. Dans notre corpus, ces interventions apparaissent sous le codage Mann(R) ou Mann(J). Roland et Jonas sont présents au cours des trois débriefings qui suivent les études de cas alors que Thibault n'est présent que pour le premier.
Lors de la Simulation 1, les infirmiers en formation devaient procéder à une induction normale. Le formé François simulait l’activité du médecin anesthésiste, la formée Alice simulait l’activité de l'infirmière en anesthésie. Le formé Charles simulait celle de
2 Un lexique présentant de façons sommaire les termes récurrents utilisés au cours de la recherche est disponible dans l'Annexe (Annexe 1: n°1).
l'infirmier instrumentiste assistant le formateur Thibault, lui–même simulant l’activité du chirurgien. Aucune difficulté majeure n'est apparue durant l'activité de simulation. Le cas est suivi d'un débriefing. Les deux formateurs, Roland et Thibault, procèdent à un apport théorique avant de lancer la vidéo et de la commenter avec les formés.
Lors de la Simulation 2, le scénario prévoyait l'exécution d'une induction à séquence rapide. Le formé Charles simulait l’activité de médecin anesthésiste, le formé François celui de l'infirmier anesthésiste et la formée Alice simulait l’activité de chirurgien. A nouveau, aucune difficulté majeure n'est survenue La simulation a également été suivie d'un débriefing où les apports théoriques ont été mêlés au visionnage et au commentaire du film.
La Simulation 3, débutait par une induction normale. Puis, à la fin de la pré- oxygénation, il a été prévu que le patient vomisse subitement, conduisant ainsi les formés à basculer sur une induction à séquence rapide. Le formé Charles simulait l’activité d' l'infirmier anesthésiste, la formée Alice celui du médecin anesthésiste et le formé François celle de chirurgien. Au cours de ce cas, le formé Charles a passé le relais à la formée Alice pour qu'elle effectue l'intubation sur laquelle il venait d'échouer. Cette difficulté inattendue a conduit le formateur Roland à faire recommencer à Charles la manœuvre d'intubation avant d'effectuer le débriefing.
3.4. Recueil des données
Deux types de données ont été recueillies: a) des données d’observation et d’enregistrement au cours des séquences de formation, et b) des données de verbalisation lors de séquences dites d’auto-confrontation.
Les données d’observation et d’enregistrement ont été recueillies au moyen d'une caméra vidéo sur pied disposée de manière à ne pas perturber l’activité en cours ainsi que grâce aux trois caméras, micros cravates et micro général disposés en salle d'opération faisant partie du centre de simulation. Les enregistrement effectués durant les études de cas ont également été recueillis.
Les données de verbalisation ont été recueillies lors de séquences d’auto- confrontation au cours desquelles les participants ont été confrontés aux enregistrements vidéo de leur activité, et ont été incités à se remettre en situation dynamique sur la base des traces de leur activité. Les épisodes soumis aux commentaires des participants ont été sélectionnés par les chercheurs en fonction de leurs interrogations au sujet d'un aspect de l'activité, ou d'un point leur paraissant particulièrement saillant. Les auto-confrontations ont
eu lieu sur une période d'environ trois mois après l'observation pour les infirmiers en formation et les formateurs.3
Au cours de ces séquences, les participants ont été incités individuellement par les chercheurs à visionner l’enregistrement de l’épisode. Ils ont été invités à décrire et à commenter leur activité au cours de l’épisode sélectionné en arrêtant librement le défilement de la bande et à revenir en arrière pour le commenter. Les relances ne concernaient pas toutes les actions réalisées, mais ont porté sur celles qui étaient significatives pour les professionnels (et par conséquent décrites et explicitées par eux) et sur des événements à propos desquels les chercheurs ont eu besoin d' informations complémentaires. Elles ont porté sur la description des actions et des événements, évitant les demandes d’interprétation et de généralisation (Theureau, 2004). Elles ont pour but: de centrer l’attention des acteurs sur un événement particulier: « qu'est ce qui se passe à ce moment-là?»); d’inciter les acteurs à préciser leur description (par exemple: « tu peux m'en dire plus là dessus? », «qu'est ce qui te fais réagir?»,
«tu perçois quelque chose en particulier?») et d’obtenir des informations supplémentaires (par exemple: «quels sont tes sentiments à ce moment-là?», «tu cherches à faire quelque chose de particulier?»). Les entretiens ont également été enregistrés intégralement à l’aide d’une caméra vidéo.
3.5. Traitement des données
Chaque film vidéo a tout d'abord été visionné de façon à répertorier les actions des différents acteurs. Puis, les thèmes récurrents ont été répertoriés sur la base des entretiens d'auto-confrontation et des commentaires des participants. Les différentes données relatives à ces thèmes saillants ont ensuite été retranscrites afin de permettre la construction des chroniques des épisodes.
Cette étape a consisté en une présentation synthétique des données recueillies, pour chacun des épisodes, à l’aide de tableaux. Les descriptions des actions des participants et les verbalisations au cours des entretiens ont été placées en vis-à-vis par la construction de protocoles à volets. Volet 1 présente le contexte, l’évolution de l’état du mannequin, les comportements des participants. Le Volet 2 présente la retranscription Verbatim des verbalisations au cours de la simulation puis le Volet 3 consiste en en une retranscription faite au cours de l’entretien d’auto-confrontation. Lorsque plusieurs commentaires des participants
3 Pour les entretiens, deux chercheurs se sont joint temporairement à la recherche. Il possèdent tous deux une expertise dans la démarche des entretiens d'auto-confrontation.
sont disponibles pour un seul et même extrait, des volets contenant les retranscriptions des auto-confrontations ont été ajoutés.
L'étude de ces chroniques a permis de dégager à nouveau plusieurs thèmes significatifs et a conduit à la sélection d'un certain nombre d'entre elles pour l'analyse des résultats.
Lorsqu’un acteur est invité à expliciter son activité, il découpe, de manière spontanée, le flux continu de son activité en unités d’activité significatives de son point de vue. Par hypothèse, ces unités d’activité sont la manifestation d’un signe, dit hexadique dans la mesure où il est constitué de six composantes : l’unité élémentaire du cours d’action, le représentamen, l’engagement, l’actualité potentielle, le référentiel, et l’interprétant (Theureau, 2000)4
L’identification des composantes des signes hexadiques a été conduite à partir d’une analyse simultanée des chroniques des épisodes et des films vidéo, et par un questionnement spécifique. Cette analyse a été conduite pas à pas et pour chaque instant du déroulement de chaque cours d’action.
Les entretiens d'auto-confrontations n'ont pas permis de reconstruire la totalité des signes hexadiques mais nous donnent en revanche des informations intéressantes sur les différents processus de construction de significations de l'action chez les participants.
4Une définition de ces termes est disponible dans le dossier d'Annexe (Annexe 1: n°2).
4. Description et analyse des résultats
Ce chapitre est composé de quatre parties qui sont: l'étude d'un cas type de formation en anesthésie au centre simulHUG; l'étude des débriefings; l'étude des liens entre simulation et fiction et l'étude du parcours d'un formé.
Chaque partie comporte une description du corpus ainsi qu'une interprétation des résultats.
4.1. Un cas type de formation en anesthésie au centre SimulHUG
Le but de cette partie est de fournir un éclairage sur les composantes de l’activité des participants à la formation. Nous avons élaboré des chroniques d’épisodes mettant côte à côte des traces de l’activité du point de vue de la salle d’opération et de la salle de contrôle, ainsi que les extraits d’entretien d’auto-confrontation des acteurs pour une séquence donnée.5
Nous avons reconstitué ici cinq chroniques d’épisodes nous semblant typiques des différentes étapes de la formation par simulation. Ces étapes se basent sur les différents commentaires fournis par les acteurs lors des entretiens en auto-confrontation, sur le repérage des différentes unités d’action ainsi que sur l’étude des moments semblant trouver un écho parmi les différents acteurs impliqués dans la situation.
Les chroniques des épisodes permettent de mettre en lumière les éléments clés de l’activité ainsi que d’obtenir des clarifications sur l’état mental des acteurs lors de la réalisation de cette activité au cours de la simulation.
Nous avons reconstitué une séance type de formation sur simulateur à destination de futurs infirmiers anesthésistes. Chaque partie est ensuite détaillée afin d’identifier les thèmes récurrents et susceptibles de donner un premier éclairage de l’activité des participants au dispositif de formation par simulation.
La reconstitution de cette séance type ne se base pas seulement sur la procédure prescrite ou planifiée mais prend de façon centrale la question de l’expérience des acteurs. Il arrive évidemment que certaines étapes coïncident avec la procédure de l’anesthésie, mais le but de cette reconstitution est de reconstituer la signification et l’organisation de leur activité pour les participants.
5 Les Verbatims complets sont disponibles dans le dossier d'Annexes (Annexe 2).
4.1.1. Description
Le Verbatim 1 présente le début de la Simulation 2 où le formateur Roland donne aux deux formés simulant l’activité du médecin (Charles ) et de l'infirmier anesthésiste (François) les informations sur le patient et ce qui est attendu d'eux. La formée Alice simule l’activité du chirurgien et dialogue avec le patient.
En salle d’opération Charles se présente au patient (simulé par Jonas). Pendant quil expose le cas à François et Charles, Roland se rend alors compte qu’il n’a pas pris la bonne feuille d’anesthésie et sort de la salle d’opération pour aller vers la salle de contrôle. Il donne la consigne à Charles et François de ne pas commencer et de vérifier le matériel pendant qu’il s’absente. François et Charles sont derrière la tête du mannequin et s’organisent pour la séquence. Alice se présente alors au mannequin et lui pose les questions de sécurité.
Le patient répond aux questions d’Alice et exprime son étonnement sur le fait qu’elle soit une femme. Malgré sa surprise elle continue de le questionner et lui annonce qu’elle va le laisser avec les anesthésistes en précisant qu’elle reviendra le voir après l’opération.
Lors de l'auto-confrontation, Alice s'exprime sur le fait qu'elle aille voir le patient pendant que ses deux collègues s'organisent. Elle sait qu'il est préférable de ne pas laisser un patient seul et se présente en lui demandant ensuite s'il sait où il doit être opéré. Lorsqu'elle se rend compte que le patient ne répond pas, elle interpelle les formateurs en salle de contrôle pour qu'ils fassent réagir le patient, puis dialogue avec lui tout en étant consciente de l’activité qu’elle se doit de simuler. Malgré sa surprise, à la suite de l'intervention du patient concernant le fait qu'elle soit une femme, elle répond à ses questions en tenant compte de ce qu’elle connaît du métier de chirurgien et improvise sur ce thème en disant que son autre collègue chirurgien va la rejoindre sous peu.
Le Verbatim 2 prend place au moment de la Simulation 2 (induction à séquence rapide) lors de la pré-oxygénation du patient. En salle d'opération, François et Charles simulent toujours le travail de l'infirmier et de médecin anesthésiste. En salle de contrôle Roland et Jonas pilotent le robot et observent les formés. Les extraits d'auto-confrontation sur ce passage sont celles de François et Jonas.
En salle d’opération, François tient le masque sur le visage du patient pendant que Charles s'occupe de l’injection des médicaments au bras du patient. François déclenche une mesure de tension depuis le scope. Charles injecte les inducteurs et parle au patient de manière à le prévenir qu’il va s’endormir. Après avoir constaté que le patient ne répond plus à
leurs appels les infirmiers décident alors de passer à l’étape suivante. Ne sachant plus par quelle étape il convient de poursuivre l’induction, Charles et François prennent la décision de ventiler le mannequin en utilisant le ballonnet.
En salle de contrôle, Roland demande à Jonas de faire démarrer les paramètres à afficher sur le scope dans la salle d’opération à la suite de l’injection des inducteurs. Il prévient Jonas, qui s'apprêtait à faire parler le mannequin, que ce dernier est censé dormir et donc ne peut plus parler.
Roland demande à Jonas si le patient va bientôt tomber en apnée. L’apnée est un des signes qui détermine le passage à l’étape suivante qui serait en théorie pour ce cas l’injection d’un curare dépolarisant. Jonas note que le patient est tombé en apnée en voyant la courbe de fréquence respiratoire chuter sur le scope. Roland manipule la caméra pour vérifier les actions des formés et voir s’ils continuent de ventiler le patient.
Au cours de l'auto-confrontation, François énonce que durant la phase de pré- oxygénation il se prépare à assumer un moment intense de la prise en charge. Il se concentre et repense aux étapes de la procédure qui vont suivre. Il profite de cette situation calme pour s'assurer que tout se passe bien, il vérifie les paramètres, notamment le pourcentage d'O2
présent dans les poumons du patient et déclenche une mesure de la tension. Il est attentif à ce que fait Charles et recherche une coordination avec son activité. Il attend le moment où il va injecter les médicaments inducteurs.
Il observe ensuite Charles injecter le médicament. Il se recentre donc sur le patient et se prépare à lui parler. Son but est de permettre au patient de se détendre. François commence à être attentif aux signes d'endormissement du patient: il observe sa respiration, s'attend à sentir son visage se relâcher.
Il vérifie le réflexe ciliaire auprès du patient, lui ouvre les paupières et confirme le fait qu'il est bien endormi.
Après avoir fait ces vérifications, François se sent désorienté car il ne sait plus que faire ensuite. Il est peu familier avec la procédure d'induction à séquence rapide et se demande quelle est l'étape suivante. Il sait que c'est à lui de conduire l'intubation mais ne sait pas comment passer à cette étape. Il se met alors à ventiler le patient comme dans une induction normale et ne se rend pas compte sur le moment qu'il commet une erreur.
Jonas en salle de contrôle enclenche les paramètres simulant les effets du médicament au moment de l'injection des inducteurs par Charles et sur un signal de Roland. Il attend que
les doses totales du médicament soient injectées et clique sur le paramètre pré-enregistré en sachant que cela va provoquer l'apnée du patient que les infirmiers attendent en salle d'opération. Il entend ensuite les infirmiers appeler le patient et sait qu'il s'agit d'une procédure normale.
A la demande de Roland, Jonas confirme le fait que le patient va tomber en apnée dans les 30 secondes qui suivent grâce à une information sur son écran. Une fois ces vérifications effectuées, il observe l'intubation et pose des questions à Roland sur les points qui l'intriguent, dans le but d'attirer l'attention de Roland sur des problèmes potentiels.
Le Verbatim 3 présente le moment de l'intubation de la Simulation 2. Les auto- confrontations réalisées sont celles d' Alice, qui simule l’activité de l’infirmière en anesthésie, Jonas et le formateur Thibault qui simule l’activité de chirurgien.
En salle d'opération, le patient a été endormi et Alice et François s’assure qu’il soit ventilable afin de procéder ensuite à la curarisation. Alice souhaite déclencher une mesure de TOF (indicateur de curarisation du patient).Thibault montre alors aux infirmiers comment déclencher la mesure du TOF sur le scope. Il demande ensuite à observer le patient puis fait part de son agacement quant aux délais de l'action des infirmiers. Alice autorise Thibault à observer le patient alors que François émet une restriction.
Alice demande ensuite à François de mettre les agents halogénés en route (gaz volatiles anesthésiques). François perçoit alors la chute de la mesure du TOF qui est tombée à 0 sur 4. Ils cherchent ensuite à connaître la MAC du patient (taux de gaz anesthésiques présents dans le circuit). Alice procède ensuite à l’intubation du mannequin. Après que les formés soient parvenus à ventiler le mannequin et vérifié ainsi la bonne place du tube, Thibault demande s’il peut désinfecter le patient. Alice et François refusent mais Thibault n’obéit pas et l'examine tout de même. S'ensuit un échange pendant lequel Thibault se plaint de la lenteur des infirmiers. Alice répond qu'ils font tout ce qu'ils peuvent et qu'elle privilégie la sécurité du patient. Elle noue ensuite le lacet pour fixer le tube et confirme à haute voix la bonne fixation de ce dernier.
En salle de contrôle, Roland parle à Thibault qui se trouve dans la salle d’opération. Il lui donne des consignes à transmettre aux formés en cas d’inquiétude de ceux-ci. Jonas vérifie que le lecteur DVD enregistre ce que filment les caméras dans la salle d’opération. Roland remarque que les formés annoncent correctement leurs actions. Jonas perçoit la demande d' Alice concernant la mesure du TOF et manipule la souris pour montrer aux formés dans la
salle où se trouve le bouton de mesure du TOF (les écrans de scope de la salle d’opération et de la salle de contrôle sont partagés, ce qui signifie que Jonas peut manipuler l’écran du scope dans la salle d’opération). Roland demande à Jonas de laisser la valeur du TOF à 4 (cela signifie que le patient n’est pas curarisé). Jonas enregistre la valeur donnée par Roland.
Roland donne ensuite des indications par le micro relié à l’oreillette de Thibault concernant la recherche de la valeur sur le scope de la salle d’opération. Il s’assure ensuite que les formés l'aient trouvé. Roland et Jonas s’amusent de la différence de réponse entre les formés lorsque Thibault leur demande s'il peut observer le patient. Roland demande à Jonas de faire passer la mesure de TOF à 0 sur 4 (cela signifie que le patient est complètement curarisé). Roland perçoit la demande d’Alice et demande également à Jonas d’introduire les mesures nécessaires relatives aux agents halogénés sur le scope (gaz anesthésiques). Il cherche à vérifier les doses introduites par les formés au moyen d’un zoom avec la caméra mais n'y partivient pas. Il transmet alors à Jonas des mesures à entrer dans le logiciel.
Roland entend Alice qui annonce avoir mis en route du Protoxyde d’azote. Il demande à Thibault par l’oreillette de vérifier si Alice en a effectivement mis. En salle d'opération, Thibault répond à Roland par un signe de tête négatif. Roland et Jonas rient des interventions de Thibault. Jonas vérifie les paramètres sur le scénario et se prépare à déclencher les paramètres adéquats sur le scope. Il fait remarquer ensuite à Roland que François est attentif à ce que fait Alice.
Jonas et Roland observent Alice et ce dernier se demande si elle a fait sa manœuvre d’intubation correctement. Jonas regarde sur le scope si la ventilation du patient se fait de manière adéquate. Roland demande ensuite à Thibault par l'oreillette de presser les formés. Il s’amuse de la réponse d’Alice puis il donne le signal à Jonas pour annoncer la fin de la simulation, ce qu'il fait sur le champ.
Au cours de l'auto-confrontation, Alice dit se sentir gênée par la manipulation du ballon dont elle se sert pour ventiler le patient. Elle utilise en général le ventilateur mais elle a reçu pour consigne de prendre le ballon d'insufflation plutôt que le ventilateur dans le cadre de la simulation. Elle se sent de plus en plus perturbée par Thibault qui demande à observer le patient et commence à le désinfecter. Elle se presse mais cherche à s'assurer de la sécurité de son geste pour le patient. Elle se sent agacée et répond au chirurgien. Elle énonce que, simulant l’activité de l'infirmière anesthésiste, elle en déduit qu'elle a plus d'expérience que son collègue simulant l’activité du jeune interne en anesthésie et qu'elle prend donc sa défense
en faisant une remarque au chirurgien.
Le formateur Thibault reste globalement attentif aux différentes actions des formés. Il s’assure que celles-ci soient effectuées dans le bon ordre et vient les aider lorsqu’il voit qu’ils ont de la peine à trouver la mesure du TOF. En repassant rapidement dans la simulation de l’activité d’un chirurgien pressant, il cherche à les détourner de ces préoccupations matérielles pour les faire revenir dans le scénario. Il cherche également à introduire un stress par souci de réalisme envers les situations que les formés pourraient potentiellement rencontrer en salle d’opération. Lorsque les formés prennent la décision d’intuber, Thibault intervient pour les perturber à ce moment précis, car il sait que la situation va être délicate. Il intervient une nouvelle fois lorsque l’intubation est terminée mais que le tube n’est pas encore fixé. Il cherche à tester la concentration des formés et anticipe donc son intervention. Il est satisfait de voir qu’Alice lui répond de manière correcte mais ferme et que François reste concentré sur l’action à mener.
En salle d’opération Jonas, s’assure que le lecteur DVD enregistre bien. Puis lorsque les formés en salle d’opération demande à avoir la mesure du TOF, il prend le contrôle de l’écran du scope pour leur montrer le bouton correspondant, pendant ce temps Roland a demandé à Thibault de le leur montrer. Il s’amuse de la réaction des formés aux provocations de Thibault puis, il entend François dire que le TOF et toujours à 4. Il demande alors à Roland s’il est temps de modifier la mesure. Roland accepte. Il observe ensuite l’écran pour essayer de voir la mesure des agents halogénés puis rentre les mesures indiquées par Roland dans le logiciel de simulation. Lorsqu’il perçoit que les infirmiers ont vu la mesure du TOF tomber à zéro, il est satisfait. Il ajuste ensuite certains paramètres comme le lui demande Roland et observe l’activité des formés. Il regarde le scénario et se prépare à faire démarrer les paramètres correspondants à l’étape post-intubation du patient. Pendant ce temps, il continue d’observer et partage avec Roland son impression sur le fait que les que formés sont attentifs et efficaces. Lorsque Roland se demande si Alice a bien positionné le tube, Jonas observe les paramètres du mannequin, lorsqu’il voit le CO2 augmenter, il est rassuré et considère sa participation comme terminée. Il observe de manière générale ce qui se passe et trouve qu’Alice réagit de manière efficace aux commentaires de Thibault.
Le Verbatim 4 concerne le débriefing de la Simulation 1. Roland demande aux infirmiers quels sont les critères d’une ventilation au masque facial. Charles demande alors s’il doit évoquer ce qui s’est également passé en simulation et parle d’un point qu’il a ressenti
comme source de difficulté pour ses collègues (au moment de la simulation, il simulait l’activité d’ l’infirmier instrumentiste). Il s’agit de la résistance du ballon d’insufflation qui selon lui empêche de donner les volumes correspondants à ceux donnés dans une situation réelle. Roland répond que le mannequin ne peut effectivement pas recevoir les volumes réels puis reprend Charles sur une mesure qu’il vient de donner et interroge les formés sur les conséquences d’une pression excessive.
Au cours de son auto-confrontation, Charles énonce que le thème des critères de ventilation au masque facial a été un sujet d'examen récent dans le cadre de leur formation. Il fait également état de l’impression qu’il a eue de ne plus savoir s’il devait parler de la situation de simulation ou si Roland était passé à la suite du débriefing. Il énonce alors la difficulté qu'il a perçu alors qu'il était en salle d'opération, et se rend compte que Roland lui demande de détailler la mesure de pression à ne pas dépasser pour la ventilation au masque facial plutôt que ce qui s'est passé au cours du cas.
Le Verbatim 5 concerne également le débriefing de la Simulation 1. Les formés sont en train de visionner le moment de la simulation ou les formés se présentent au mannequin.
Roland interpelle alors Alice et lui demande d’expliquer ce qu’elle faisait au moment où il a arrêté la vidéo. Alice énonce alors qu’elle ne savait plus quelle était l’opération à mener et donc ne savait pas quel curare préparer. Afin de ne pas angoisser le patient, elle montre les deux seringues à François en pensant qu’il comprendra son message. Roland énonce qu’il vaut mieux demander directement plutôt que de prendre le risque d’être mal compris. Alice maintient tout de même qu’elle se sentait gênée de poser une telle question devant le patient.
Elle énonce lors de l’entretien d’auto-confrontation, que lorsque Roland l’interroge, elle essaie de verbaliser ce à quoi elle pensait durant la simulation. Elle exprime la confusion qu’elle ressentait alors. Elle concède que Roland a raison de dire que le fait de demander clairement une information a son collègue en cas de doute est important mais elle pense qu’il est également très important de ménager le patient.
4.1.2. Analyse
La séance de formation regroupe des étapes réunissant des unités d’action se regroupant a) en séquences et b) en séries. Les séquences unissent plusieurs unités d’action correspondant à des engagements (E) analogues. Les séries réunissent des unités d’actions non tenues par des relations de dépendance séquentielle. Il s’agit de préoccupations permanentes mais s’actualisant au fil du temps. Nous nous centrons également sur c) l’étude
de la synchronisation des différentes activités entre les participants. Nous présentons également ci dessous un tableau récapitulatif (Tableau 1). Les séquences et les séries suivantes sont dites « types » car nous avons pu les observer au cours des trois études de cas.
Séquences Séries
Formés Formés Formateurs
Lire le dossier Ne pas angoisser le patient Faire parler le robot Répartir les tâches S’assurer que tout va bien
Entrer dans la fiction Vérifier le scénario
S’accorder avec son collègue Rester concentré
Injecter des inducteurs
Analyser son action
Introduire un stress Approfondir le sommeil
Intuber
Effectuer une synthèse Fixer le tube
Gérer l'enregistrement du cas
Chercher et déduire des informations
Pré-oxygéner Faire suivre les
paramètres Se préparer à prendre le
relais
Observer l'activité des formés
Assumer son positionnement au sein de la simulation
Repérer les points clés pour le débriefing Préparer le patient à
l'endormissement
Anticiper les inquiétudes des formés
Vérifier que le patient dorme
Evaluer les actions des formés
Vérifier que le patient soit ventilable
Faire s'exprimer les formés sur leur ressenti Obtenir l'approbation des formés sur un point
théoriques Vérifier que la position du
tube soit correcte
Rappeler la marche à suivre en utilisant la vidéo pour illustrer des
situations problématiques Tableau 1: Récapitulatif des séquences et séries types
Séquences
-Nous présentons ci-dessous les séquences concernant l'activité des formés.
Séquence: « lire le dossier »
Le formateur présente le cas aux formés qui devront agir directement sur le mannequin (interne en anesthésie et infirmier anesthésiste). Le formateur transmet les informations jugées nécessaires à la réalisation du cas. Ils sont attentifs aux données et posent quelques questions.
Roland: Monsieur Moulin est de retour, Charles: oui
Roland: pour une hernie inguinale bilatérale par tomie Charles: D'accord
Roland: c'est un Monsieur qui pèse 95 kg pour 197...Il a grandi hein depuis la dernière fois! Et puis voilà il est (inaudible) il est juste connu pour de l'asthme allergique aux poils de chat
Charles: d'accord
Roland: et puis, manque de bol, il a une hernie hiatale avec un reflux gastro-œsophagien.
Séquence: « répartir les tâches »
Il s'agit du moment où les formés se répartissent les tâches à accomplir lors de l'intervention.
Charles: parfait (à Mann) on organise un peu notre matériel hein Monsieur?
François: alors écoutes...(...) Charles: toi tu travailles à la tête.
François (inaudible).
Charles: d'accord donc moi je vais faire l'induction directement, donc comme c'est une AG crush je vais pas avoir besoin du Rocu.
Séquence: « entrer dans la fiction »
Les formés se concentrent pour intégrer les activités qu’ils doivent simuler entre eux et face au mannequin. Par exemple, dans le passage extrait de l'auto-confrontation, Alice, qui simule l’activité de la chirurgienne, va spontanément parler au patient pour se présenter tout en préservant son souci de cohérence face au scénario.
Chercheur: Ok là il se passe quoi?
Alice: alors là je me suis sentie complètement déstabilisée par sa réponse quand il m'a dit « On m'a dit que c'était un Monsieur qui m'opérait » Je me suis dit « euh...et l'égalité des sexes alors? » Voilà donc j'étais un peu surprise par ce qu'il me disait, je me suis dit c'est pas parce que t'es une femme que t'es moins compétente qu'un homme. Donc ouais sur le coup oui j'étais un peu désarçonnée par ce qu'il m'a dit.
Chercheur: et tu lui répond un truc...
Alice: ben que mon collègue va venir plus tard quoi.
Chercheur: ouais, mais c'était pas dans le scénario? Le coup du collègue, c'était pas prévu on t'avais pas
donné...
Alice: non on m'avait rien dit mais sachant qu'en général de ce que j'ai vu t'as pas qu'un seul chirurgien qui opère, bon t'as le chef de clinique et t'as les internes, donc les internes avancés et moins avancés mais qu'il y ait le collègue qui vienne plus tard ou quelques minutes après c'est tout-à-fait plausible.
Alice énonce le fait de sentir embarrassée par les réactions du patient mais fait un effort pour entrer dans la simulation et agir en conséquence. Elle essaie de réagir comme un chirurgien le ferait, tout en étant attentive au confort du patient. Elle cherche à entrer en jeu de manière active même si cela implique d’être déstabilisée ou perturbée par les réponses du patient.
Séquence « pré-oxygéner »
Le formé qui simule l’activité de l’infirmier anesthésiste cherche ensuite à effectuer correctement la pré-oxygénation du patient. Le but de l’activité est d’atteindre une valeur de 80% d’O2 expiré par le patient afin d’assurer la sécurité de ce dernier durant la procédure d’anesthésie. Une fois que les 80% sont atteints, les formés se coordonnent pour injecter les inducteurs.
Chercheur: alors ici, vous êtes en train de...
François: alors là apparemment on est en train de pré-oxygéner le patient donc on veille à ce qu'il remplisse bien ses poumons d'oxygène.
Chercheur: donc là, vous avez un regard, sur le patient et sur le tableau toujours?
François: exactement.
La phase de pré-oxygénation constitue l’étape où les formés ont exprimé le début d’une concentration plus intense. L’impression d’être en situation simulée s’estompe et les infirmiers commencent à prendre leurs marques en observant les mesures du scope et en coordonnant leurs actions.
Séquence: « se préparer à prendre le relais »
Durant la pré-oxygénation, le formé se concentre et se prépare dans l’optique de prendre le relais des fonctions respiratoires du patient. Il anticipe les étapes à venir pendant ces instants de calme.
Chercheur: et des soucis, des préoccupations? Le stress? Est ce que c'est une situation émotionnelle ment un peu...
François: disons que c'est juste avant une situation émotionnellement forte, parce que juste après on fait la séquence d'intubation et là, c'est une situation assez stressante et, ces moments-là, c'est des moments où on vérifie que tout va bien et qu'on va faire le geste dans de bonnes conditions.
Chercheur: ah oui donc vous avez déjà l'intubation dans la tête, vous préparez le terrain de l'intubation, c'est un
peu ça votre finalité... et votre état d'esprit à ce moment-là...
François: c'est la finalité. Je suis fixé sur le finalité et...
Chercheur: de bien préparer le terrain.
François: exactement.
Cette séquence intervient en même temps que l’étape de pré-oxygénation. Le formé François décrit l’anticipation d’un moment émotionnellement fort qui est l’intubation. Il est de plus en plus concentré et profite du rythme calme de la pré-oxygénation pour effectuer des vérifications de sécurité. Son attention est centrée majoritairement sur le scope et la courbe de CO2 qu’il affiche.
Séquence: « injecter des inducteurs »
L’infirmier cherche toujours à rendre le patient calme en lui parlant. Il devient de plus en plus attentif aux signes d’endormissement. Il observe le thorax et cherche à sentir la détente du visage du patient.
François: Voilà donc là, il commence à donner le médicament qui va endormir le patient. Et donc là je me prépare gentiment à mettre le patient dans des conditions psychologiques les plus favorables possibles.
François observe alors son collègue Charles qui injecte le médicament inducteur de sommeil. Il anticipe le moment où il va s’adresser au patient et la suite des évènements. Le rythme de l’activité semble toujours calme.
Séquence: « préparer le patient à l'endormissement »
Il se prépare à rassurer le patient et observe également sa respiration pour percevoir les premiers signes d’endormissement.
Chercheur: donc c'est vous qui êtes en communication avec lui.
François: en général c'est variable, dans ce cas-là le médecin a averti le patient qu'il allait s'endormir, et moi je m'apprête à prendre le relais, lui dire qu'il faut se détendre ou des choses comme ça.
Chercheur: donc là, vous êtes attentif...
François: là je regarde surtout le patient et mon objectif c'est de voir, d'avoir les premiers signes d'endormissement du patient.
Cette séquence suit de manière proche la précédente. Le rythme de l’activité commence à s’accélérer à partir de ce point. François se centre alors sur le patient et les signes d’endormissement qu’il doit percevoir avant de pouvoir passer à l’étape suivante.
Séquence: « vérifier que le patient dorme »
L’infirmier cherche à provoquer une réaction du patient en lui parlant pour s'assurer s’il est toujours conscient. Il est attentif aux signes visuels et tactiles et lui ouvre les paupières afin de voir si les pupilles sont correctement centrées, signe d’un sommeil profond. Après ces vérifications, l’infirmier peuvent passer à l’étape suivante.
Chercheur: donc là, toujours sur le patient...
François: voilà, donc là je vérifie que le patient est bien endormi et puis je m'apprête à dire quelque chose à mon collègue.
Chercheur: en soulevant les paupières?
François: en passant le doigt sur les cils, s'il y a un réflexe, s'il bouge quand je passe le doigt ça veut dire qu'il est pas tout à fait inconscient encore.
François: donc là j'ouvre les paupières du mannequin pour voir s'il a un regard fixe, si les pupilles ne bougent pas...
Chercheur: qui est un deuxième signe d'endormissement.
François: exactement.
A nouveau cette séquence intervient peu de temps après la précédente. L’enchaînement de ces trois dernières séquences font l'intermédiaire avant une accélération notable de l’action.
François observe le thorax et fait plusieurs vérifications. Il est centré uniquement sur le patient et les signes physiques d’endormissement qu’il doit manifester.
Séquence: « vérifier que le patient soit ventilable »
Cette étape constitue le moment où le formé simulant l'activité de l'infirmier prend le relais des fonctions respiratoires du patient.
Alice: vas-y. Mouvement thoracique.
François: (inaudible).
Alice: courbe à CO2.
François: y a du CO2.
Alice : on dit qu'on a de la buée dans le masque.
François: le patient est ventilable.
Alice : tu peux le curariser.
François : très bien. Voila, je mets le Rocuronium.
Les tours de parole, beaucoup plus courts et fréquents que lors des séquences précédentes constitue un signe que l’activité s’est ici accélérée. Les formés sont attentifs aux valeurs sur le scope, et aux signes qu’ils sont censés percevoir. Ils cherchent à effectuer leur action rapidement de manière à valider cette étape et passer ainsi à la suivante.
Séquence: « injecter le curare »
