LES SYNECHIES DE L'UTERUS

L'étrange association d'un fonctionnement parfait des ovaires, d'un utérus

apparemment normal et de règles qui ne veulent pas reprendre leur cours antérieur.

Les synéchies utérines sont des accolements unissant les parois antérieure et postérieure de la cavité utérine ou siégeant dans le canal étroit qui traverse le col et va jusqu'à l'isthme utérin.

L'isthme, zone de transition entre la cavité de la matrice où l'embryon fait son nid et le col par où pénètrent les spermatozoïdes est le nom donné à ce rétrécissement causé par un anneau musculaire puissant. Il a l'importante chargé de retenir le fœtus dans la cavité tmais il semble aussi être doué de mystérieuses potentialités.

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C'est au milieu des années 60 que le monde de la gynécologie s'est subitement intéressé après un certain temps, à cet étrange syndrome alors qu'il avait été décrit depuis 1948 par un gynécologue israélien Joseph Asherman. Comme le veut l'habitude, on a retrouvé ensuite une publication plus ancienne et moins détaillée concernant cette forme d'interruption des règles. . En France les professeurs René Musset et Albert Netter de Paris, ont mis l'accent sur les synéchies de l'isthme.

On pourrait s'étonner de cette reconnaissance tardive dans le siècle d'un syndrome assez commun et dont la description n'a suscité aucune de ces controverses habituelles dans tous les secteurs de la médecine. Mais ce retard s'explique facilement car c'est une maladie gynécologique particulière en ce qu'elle ne "parle" pas.

La synéchie est donc très souvent découverte par hasard au cours d'un examen qui ne la recherchait pas. Ou bien en raison d'une non reprise de règles jusqu'ici normales ou de leur réduction franche d''abondance par exemple après un avortement spontané compliqué ou chez des femmes souffrant de fausses couches spontanées répétées ou enfin à l'occasion de bilan de fertilité car ces modifications de la cavité réduisent les possibilités de nidation.

Cependant lorsqu'on observe chez une femme qui ne se plaint d'aucun trouble sauf de la disparition de ses règles, que les ovaires fonctionnent normalement d'après la courbe de température et les autres signes d'ovulation , que l'utérus est perçu au toucher vaginal comme ayant des dimensions et une forme normales, il faut bien imaginer que c'est l'échelon le plus bas du mécanisme commandant les écoulements menstruels, l'endomètre tapissant l'intérieur de la cavité utérine, qui est pathologique et en rechercher les témoins et la ou les causes.

C,'était naguère l'hystérographie qui en montrant des lacunes dans l'utérus rempli par le liquide opaque aux rayons X, faisait le diagnostic ! Une constatation avait alors été faite rapidement : la diversité extrême de ces lacunes, de leur siège, leur étendue et de leur retentissement sur les menstruations.

Aujourd'hui les hystérographies sont beaucoup plus rarement prescrites. Mais les conditions dans lesquelles surviennent les synéchies et la fréquence des hystéroscopies systématiques avant FIV, sont les principales raison de la découverte des synéchies qui sont devenues beaucoup moins fréquentes

Avant la loi Veil, les avortements étaient sévèrement réprimandés et les femmes pour qui la survenue d'une grossesse était un véritable drame, utilisaient toutes sortes d'objets piquants y compris une aiguille à tricoter, pour mettre fin à leur grossesse. Elles étaient alors

hospitalisées et à l'aide d'une curette métallique, le chirurgien gynécologue retirait plus ou moins péniblement les restes ovulaires. L'important était d'éviter à tout prix la rétention de fragments du placenta pour réduire au minimum possible le risque d'hémorragie ou

d'infection. La synéchie était plus fréquente lorsque le curettage avait été trop abrasif ou s'il avait été suivi d'une période consécutive de freinage hormonal des ovaires dans un but

thérapeutique mais avec l'inconvénient d'empêcher la muqueuse de repousser. Les deux faces musculaires à vif se collaient alors littéralement l'une sur l'autre. Néanmoins même une césarienne bien faite ou un simple curettage biopsique se révélaient susceptibles de se compliquer d'une synéchie en particulier si une infection même à bas bruit était survenue.

La conclusion de sagesse était que dans toutes ces circonstances, au moindre doute (règles diminuées ou absentes ) et systématiquement après tout geste intra-utérin,pour d'autres gynécologues, il fallait penser à cette éventualité et explorer la cavité de la matrice;

Eventuellement simplement par le balayage de la cavité avec une sonde de plastique ou de métal. L'hystéroscopie réalisée à l'aide d'un tube optique permettant, elle, non seulement la vision directe des accolements mais encore leur destruction.

L'avantage majeur de cette attitude, étant que si la synéchie était reconnue tôt, le traitement en serait facile et les conséquences fâcheuses nulles. A l'inverse plus la synéchie avait eu le temps de devenir fibreuse, plus elle était étendue, et moins il y avait de chances d'une récupération complète et plus le risque était grand que la femme ne puisse jamais avoir d'enfant sinon prématuré.

Le traitement est simple mais il exige souvent une grande expérience

l'écartement des parois par l'hystéroscope sous anesthésie générale est donc le moyen le plus approprié pour lever la synéchie faite de ponts fibreux. Seuls les gynécologues

ultra-spécialisés sont à même d'accomplir cet acte, sans risquer de perforer la paroi de la matrice, alors que si celle-ci est très récente, le simple passage d'une sonde peut effondrer les

accolements .

Se pose alors lorsque l'accolement était très fibreux la question du maintien de cette séparation des parois. Elle est résolue variablement selon les cas et les praticiens. Certains complètent la section des adhérences par la mise en place d'une lame de silastique ou d'un ballonnet dans la cavité pendant une dizaine de jours.

Lorsque la synéchie a été entièrement décollée et qu'elle était bien la cause de l'infertilité, la première grossesse se manifeste dans les deux à 6 mois démontrant la réalité de la

perturbation de la fonction de l'endomètre évoquée auparavant..

Le progrès dans le traitement des synéchies et de ce fait dans la stérilité qu'elle engendrait a donc résulté d'une association de facteurs :

- la raréfaction des conditions de survenue avec la légalisation de l'IVG - la diminution de leur nombre car la canule de Karman en crée bien moins

- Enfin leur reconnaissance très précoce empêche qu'elles aient la moindre conséquence pathologique !

A l'inverse les jeunes médecins méconnaissent quelquefois les synéchies parce que cette affection muette ne fait plus partie de leur qotidien. Et c'est encore la preuve que les patientes peuvent aider leurs médecins en leur décrivant aussi précisément que possible leurs parcours pathologiques !

LE CAS PARTICULIER DES SYNECHIES DE L'ISTHME

Elles sont souvent encore plus silencieuses que celle de la cavité. Aujourd'hui avec les inséminations artificielles et les replacements des embryons frais ou congelés, on en décèle peut-être un peu plus qu'auparavant de cette localisation. Lorsque l'utérus n'est pas fléchi excessivement sur lui même et que le cathéter contenant l'embryon ou les spermatozoïdes se refuse obstinément à pénétrer dans la cavité utérine et rebique systématiquement lorsqu'on le pousse trop énergiquement, il est logique d'évoquer alors qu'une synéchie à la hauteur du col est peut-être la cause de ce blocage. Et l'obligation est alors d'aller visionner ce canal

Une sur prenante mais potentiellement utile observation

L'absence totale de règles alors que la synéchie de l'isthme est partielle et peu étendue en hauteur, et que le sang des règles pourrait s'écouler sans difficulté, mais ne le fait pas, a donné à René Musset l'intuition que l'isthme jouait un rôle capital dans le déclenchement de la menstruation et dans les phénomènes d'implantation, ces deux fonctions essentielles de l'endomètre. Cette intuition a été renforcée par l'analyse détaillée des règles dans les anomalies congénitales de la partie basse de l'utérus : lorsque l'isthme existe la femme est réglée, dans le cas où il n'y a ni col ni isthme, elle ne l'est pas… du moins dans la majorité des cas qu'il a eu à traiter ! Et se montrait une fois de plus l'incroyable intrication de l'activité des organes des vivants

9 LES AVORTEMENTS VOLONTAIRES