LES INDICATIONS DE CES DIVERSES ARMES THERAPEUTIQUES

En 2014 une évidence ressort de la lecture des très nombreux articles consacrés au traitement des fibromes. Les méthodes récemment testées semblent très prometteuses, mais on manque de recul pour juger de leur efficacité à long terme. Leurs avantages par rapport aux méthodes conventionnelles ne sont pas encore clairement établis.

D'un autre côté des critères pour un choix valable des différentes méthodes commencent à ressortir.

Les gynécologues canadiens les définissent d'une façon rationnelle : " la majorité des fibromes sont asymptomatiques et ne demandent aucune investigation supplémentaire ni intervention. Pour les fibromes symptomatiques l'hystérectomie offre une solution définitive qui bénéficie d'un niveau élevé de satisfaction. Cependant ce n'est pas la solution préférée pour les femmes qui souhaitent conserver leur utérus. Il est donc nécessaire de peser

soigneusement les bénéfices attendus des traitements alternatifs contre les risques possibles de ces méthodes thérapeutiques. Chez les femmes convenablement sélectionnées, le résultat du traitement choisi doit être une amélioration de la qualité de vie. Le coût du traitement pour la Sécurité Sociale et pour la femme doit être interprété dans le contexte du coût de la maladie si elle n'est pas traitée et de celui des traitements actuels et de leur répétition ! "

Ces choix vont nécessairement se modifier avec les résultats des nombreux essais en cours. » En fait le premier traitement à appliquer sera toujours dépendant de l'ensemble des

spécificités de la femme. On conservera ensuite ceux qui seront bénéfiques tant qu'ils seront actifs… Ce choix sera évidemment fonction du trouble qui incite la patiente à consulter.

1 Les Ménorragies classiques

Aujourd'hui les traitements médicaux sont multiples et il devient malaisé de choisir le meilleur. Les anti-hémorragiques (coagulants, anti-inflammatoires non-stéroïdiens, toniques veineux), continuent à être prescrits mais avec une efficacité limitée.

En revanche les médicaments qui agissent sur l'état hormonal ont des effets bien établis et continueront donc à être conseillés.

Mais dans le cas où le fibrome est intracavitaire vrai la résection à l'aide d'un hystéroscope semble le moyen le mieux adapté car elle reconstitue une anatomie normale qui est aussi la plus souhaitable en cas de grossesse ultérieure.

Il faut pendre garde à ce que cette résection ne crée pas une fragilisation de la paroi utérine par une réduction excessive de l'épaisseur de cette paroi (que l'on mesure en échographie entre la limite externe du fibrome et celle de l'utérus lui même).

2 Les complications par compression

Si la solution chirurgicale est aujourd'hui privilégiée, elle pourrait bien être détrônée par l'ulipristal. L'âge de la patiente est un des critères majeurs de la prise de décision.

3 Les douleurs pelviennes et lors des rapports

Il est logique d'initier le traitement par une administration d'une substance anti œstrogénique.

La solution chirurgicale n'étant envisagée qu'en second lieu.

A l'évidence, le destin des patientes souffrant de pathologies provoquées par le

développement d'un fibrome s'est transformé du tout au tout en un demi siècle. A l'évidence aussi le médecin a un rôle plus difficile à jouer.

L'internet, dans ce cas peut-être plus qu'ailleurs, facilitera la sélection du traitement en apportant dans un délai très court, l'ensemble des informations décisives fournies par les résultats globaux des essais thérapeutiques bien conduits. Mais le dialogue échangé lors de la consultation sera toujours aussi irremplaçable : le médecin insistant sur les effets indésirables à éviter soigneusement et la patiente faisant son choix final en fonction du trouble qui la gêne le plus et de ses préférences intimes !

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8 L'ENDOMETRIOSE et L'ADENOMYOSE

Introduction

L’ENDOMETRIOSE, affection spécifiquement féminine, perturbe profondément la vie d’un grand nombre de femmes entre 15 et 50 ans. Cette maladie énigmatique et d’évolution imprévisible provoque, essentiellement en période de règles, des douleurs surtout du bas-ventre, parfois insupportables et le plus souvent de longue durée ainsi qu' une diminution de la fertilité. Elle peut aussi se révéler par la découverte de kystes de l’un ou des deux ovaires cause ou non de douleurs. C’est une maladie tellement spéciale que beaucoup de médecins sont, disent-ils, " tombés amoureux" d'elle et de son double visage.

Les lésions, plates ou nodulaires, qui la constituent sont faites d’un tissu qui ressemble à l’endomètre, cette muqueuse dans laquelle l'embryon se niche. Et, comme ce tissu, elles ne se développent que lorsque les ovaires sécrètent leurs hormones féminines : c'est pourquoi elles s'éteignent à la ménopause. Elles peuvent donc aussi bien être retirées chirurgicalement que mises au repos par un freinage hormonal. Les chirurgiens gynécologues, en particulier français, ont joué un rôle que l'on peut qualifier de fondamental dans les progrès

exceptionnels faits dans le traitement de cette affection depuis les années 50. Aujourd'hui les gynécologues médicaux et les endocrinologues d’une part, les chirurgiens de l’autre, débattent de la meilleure façon de la traiter. Récemment les spécialistes de la Fécondation in vitro se sont joints à la partie pour soigner les femmes infertiles.

Une vaste enquête internationale dirigée par le docteur Lone Hummelshoj portant sur plus de 5000 patientes, a montré l’importance de la bonne connaissance de cette maladie : lorsque les interventions avaient été effectuées par des chirurgiens hautement spécialisés, les résultats en avaient été excellents (80 % des femmes satisfaites) et nettement meilleurs que lorsque celles-ci avaient été exécutées par les chirurgiens n'ayant pas d'intérêt particulier pour cette affection (seulement 30%, résultats analogues à ceux des traitement hormonaux prescrits par des médecins non spécialisés). De plus, de graves complications pouvaient alors survenir.

L’interventions chirurgicale a le grand avantage de pouvoir guérir définitivement les femmes affectées. En revanche en cas d’échec et de récidive par exemple d’un kyste, (évolution moins rare qu'on ne le pensait) il n’y a, selon de très grands chirurgiens spécialistes européens aucun bénéfice à la ré-opération.

Le traitement médical bien conduit apaise lui aussi rapidement les douleurs, mais ses effets s’interrompent dès qu’il est suspendu. Il a donc l'inconvénient de devoir être très prolongé.

Enfin la FIV obtient un taux de grossesse assez satisfaisant, variable selon les équipes.

Une conclusion à laquelle sont parvenus tous les grands centres : aucune décision ne doit être prise avant un bilan complet comprenant au moins une bonne échographie et une IRM pelvienne. Et chaque fois que possible c'est une équipe vraiment pluridisciplinaire qui doit décider du traitement à entreprendre avant tout geste surtout ceux dont les conséquences, si elles sont fâcheuses; pourraient être définitives !

Le tout dernier point concerne le côté psychologique de cette affection. De plus en plus nombreux sont les médecins connaissant bien cette affection qui font jouer dans la genèse de la maladie ou dans l’intensité des souffrances qu’elle occasionne, un rôle aux traumatismes émotionnels prolongés qui ont pu parsemer la vie de ces patientes !

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Entrons maintenant dans les détails car tous comptent : Qu'est-ce que l'endométriose?

C'est la présence anormale, généralement dans le petit bassin mais en dehors de l’utérus, de nodules ou de plaques plus ou moins nombreux, disséminés, de taille variable, qui saignent à l’intérieur du ventre tous les mois lors des règles.

Ces lésions (appelées aussi implants) sont provoquées par le développement de cellules analogues à celles qui forment le tissu tapissant la cavité de l’utérus appelé endomètre, - ce tissu spongieux dans lequel se nide l’embryon quelques jours après la fécondation -. La plupart des gynécologues pense qu’elles résultent d’une «greffe» de cellules de l’endomètre qui lors des règles au lieu d'être expulsées, sont remontées par les trompes en une région où elles n’ont pas normalement à se trouver. Les cellules d’endomètre peuvent d’ailleurs en s'introduisant dans des vaisseaux, aller se loger très à distance de l’appareil génital, par exemple au niveau de la plèvre, de l’ombilic, du cerveau…

On réserve le nom d’endométriose (ou d’endométriose externe) à l’ensemble des implants développés en dehors de l’utérus. Ce sont les femmes jeunes de moins de 40 ans, en général sans enfant, qui sont affectées.

Mais lorsque les cellules ont pénétré dans la paroi musculaire de l’utérus lui-même, puis y ont poussé, on parle d’adénomyose qui affecte surtout les femmes en période préménopausique et à laquelle on attribue aujourd'hui bien plus de troubles qu’il y a une vingtaine d’années.

L’endométriose, maladie passionnante à la fois énigmatique et trompeuse n’est habituellement diagnostiquée qu’avec un retard moyen de 6 ans sur les premiers symptômes et cela dans tous les pays du monde ! Elle est volontiers héréditaire.

L’endométriose provoque souvent :

- des douleurs pénibles du bassin essentiellement lors des règles mais aussi assez souvent permanentes,

- une diminution de la fertilité,

- le développement de kystes ovariens : les endométriomes uni- ou bilatéraux. Ceux-ci grossissent progressivement ou brutalement à l'occasion de saignements à l'intérieur de leur cavité concomitants des règles.

Quelle est la fréquence de cette maladie ?

L’endométriose affecterait entre 2 et 15 % des femmes en âge de se reproduire et 40 à 50 % des femmes infertiles. Et il est probable que 50 à 75% des femmes souffrant de douleurs pelviennes chroniques en sont atteintes. Si ces éventails sont si larges c'est en raison du nombre impossible à préciser des femmes qui ne se plaignent de rien mais qui se révèlent porteuses de lésions, parfois assez avancées, d'endométriose à l'occasion d'une affection qui a obligé à ouvrir leur ventre ou d’une échographie incidente. Elles ne nécessitent alors aucun traitement; sauf en cas de désir d'enfant.

La médecine française a joué un très grand rôle dans l’amélioration de la vie des femmes atteintes. Les chirurgiens, Raoul Palmer qui, en mettant au point la cœlioscopie, a littéralement bouleversé l'exploration des maladies de la femme et d'autre part Maurice Bruhat et Hubert Manhes qui ont fait faire un pas de géant à la cœlio-chirurgie, permettant de soigner et de guérir une immense cohorte de femmes handicapées par l’évolution de cette affection et de bien d’autres (voir page Kachaner). Les progrès des Procréations Médicalement Assistées, des explorations radiologiques qui n’exigent pas d’anesthésie, et des traitements médicaux plus récents, ont également transformé la vie de très nombreuses patientes.

Le choix des thérapeutiques et l’ordre dans lequel elles doivent être appliquées représente désormais le grand défi du traitement de l’endométriose ! Et l’on comprendra

aisément qu’ils varient considérablement selon les expériences et la compétence des médecins consultés.

Que deviennent les lésions d'endométriose si on ne les traite pas ?

A cette très importante question la réponse a été donnée par des essais en double aveugle comportant une cohorte soit non traitée soit traitée par un placebo. Il est évident que seules les femmes non handicapées par des douleurs trop intenses et qui prenaient le placebo ont poursuivi longtemps ces essais. Mais, grosso modo, les 3 éventualités ont été rencontrées avec à peu près la même fréquence : aggravation; régression et stabilité.

L'évolution en est donc réellement imprévisible.

COMMENT FAIT-ON LE DIAGNOSTIC D’UNE ENDOMETRIOSE ?