IV LES TRAITEMENTS En pratique

Et quelques soient les titres des médecins qui prétendent le contraire, il y a tout avantage, avant de décider lequel doit être choisi, de disposer du maximum d’informations sur le type de lésions, leur extension et leur localisation. C’est le moyen le plus adéquatd’éviter toutes maauvaiss surprises. Seule l’association échograpjie-IRM les procurent sans qu’une

anesthésie soit nécessaire !

1 traitement de la forme douloureuse classique la plus fréquente

En fait c’est le grand problème posé par les douleurs obstinées et souvent insupportables.

Malades et médecins auront toujours à prendre en compte un caractère très particulier de l’endométriose : sa tendance à la récidive qui doit guider toute décision thérapeutique.

- Le traitement chirurgical

Il a l’immense avantage de guérir la maladie de manière définitive et souvent en une seule fois, à la condition qu’il soit réalisé après bilan complet et par un chirurgien expert. C’est le traitement clef de l’endométriose lorsqu’il est bien indiqué. Heureusement il y a en France de très grands chirurgiens de l’endométriose. Malgré cette extrême compétence, l’indication de l’intervention ne doit pas être portée par eux mais par une équipe pluridisciplinaire qui examinera le cas sous toutes ses faces. L’immense expérience acquise par ces grands

spécialistes les pousserait en effet, à privilégier leurs propres méthodes alors qu"elle n'est pas

nécessairement la meilleure. Cela n’empêche pas qu’il est souhaitable qu'ils soient encouragés à continuer à se détacher du lot et à briller au dessus des autres pour le plus grand bien de l’ensemble des malades ! Personne ne nie qu’il y a de grands stratèges qui ont changé le cours de la guerre : Rommel, Montgomery, Patton, Leclerc, Delattre de Tassigny. Pourquoi

chercher à faire à tout prix rentrer dans le rang les meilleurs chirurgiens ?

Les gestes à accomplir seront différents selon que les implants sont superficiels péritonéaux (destruction facile) ou profonds exigeant une ablation complète et délicate avec le risque de léser les organes voisins et de créer des fistules. On doit aussi évoquer l'inévitable section de filets nerveux qui peut provoquer des troubles des fonctions urinaires ou rectales très prolongés voire définitifs

Quand la patiente est porteuse d’un kyste de l’ovaire, il faut rappeler que le risque - surtout lorsqu’il s’agit d’une deuxième intervention - est de réduire le stock des ovocytes et rendre inefficace même la FIV. Enfin il faut avoir à l’esprit que les récidives de la maladie

surviendront d’autant plus souvent que la femme est plus jeune lors de l’intervention.

- Le traitement médical.

Il a l’inconvénient, à souligner, de devoir être très prolongé car il ne fait que suspendre l’évolution de la maladie. Mais existe-t-il un traitement hormonal qui échappe à cette loi ? Bien entendu il ne peut être prescrit à une femme qui a un désir immédiat de grossesse. Il a surtout l’immense avantage d’être réversible. S’il est inefficace on peut le modifier ou l’abandonner. Le principe est d’interrompre la sécrétion des hormones ovariennes, donc de suspendre les cycles menstruels, ce qui automatiquement supprime les douleurs de règles et parfois avec une stupéfiante rapidité! En 2 à 5 jours des douleurs ayant existé pendant des mois ou des années s’effacent. Il est particulièrement efficace, comme y a insisté à plusieurs reprises le professeur DK Tran de Nice, sur les lésions superficielles qui n’ayant pas de "corps

" perdent leur vascularisation et cessent de sécréter des substances générant les douleurs.

3 médicaments ont ce pouvoir :

- Les agonistes de la GnRH : ils coupent la communication entre l’hypophyse et les ovaires et sont donc d’une exceptionnelle efficacité. Mais en un premier temps ils déclenchent une stimulation des sécrétions ovariennes qu’il est capital que le médecin prévienne par des mesures appropriées. Deuxième inconvénient ils provoquent souvent des troubles pénibles de type ménopausique. Ceux-ci sont néanmoins corrigibles par l’addition de faibles doses d’œstrogènes et/ou progestatifs. A la suite des auteurs américains on parle d’Add-Back therapy.

- les pilules combinées monophasiques prises sans interruption ou avec une interruption de 4 à 7 jours tous les 3 à 4 mois et qui sont souvent suffisantes.

- les progestatifs purs enfin qui cumulent les avantages d’un bon freinage ovarien – quand ils sont pris quotidiennement avec régularité - sans créer une carence majeure en œstrogènes. Ils exigent la mise en œuvre d’emblée d’un contrôle de l’alimentation et de l’activité physique car chez 10 à 20 % des femmes qui ne modifient pas leur régime, ils entraînent une prise de poids parfois rapide. La France a la chance de disposer de très bons progestatifs sans effets métaboliques indésirables.

Bien entendu ce traitement doit être surveillé. Mais la transformation de la vie de la patiente est telle qu’il y a toujours intérêt pour elle à penser à cette solution,

D'autres hormones, anti-hormones et modulateurs hormonaux sont en cours d'essai et applicables en cas d'inefficacité des 3 principaux médicaments. On doit encore attendre pour se faire une opinion valable à leur sujet

- L’association chirurgico-médicale est dans un très grand nombre de cas la meilleure solution. Il est désormais prouvé par une vaste étude italienne que de faire suivre

l’intervention sur les endométriomes doloureux, par un freinage prolongé des ovaires retarde ou supprime les récidives²⁸

- La prise en compte de l’état psychique

. De nombreuses patientes ont rapporté à leurs gynécologues qu’elles avaient souffert durant leur enfance ou adolescence des chocs émotionnels prolongés, en particulier des situations d’abandon ou d’agressions sexuelles qui avaient été très difficiles à supporter. Or ces états psychologiques peuvent affecter les défenses immunitaires et de ce fait favoriser la survie des cellules endométriales puis leur greffe. Le recours à un "psy" en association avec les traitements somatiques est parfois très bénéfique à la condition que le médecin sache le proposer sans choquer sa patiente.

Un épisode surprenant concerne la question du psychisme dans l’endométriose ! Un très long article d’un psychanalyste avait paru dans une revue française de gynécologie bien diffusée. Il comparait le comportement des femmes souffrant d’endométriose à un syndrome post traumatique, ce qui n’avait rien de bien choquant. Une cohorte de femmes furieuses ont alors écrit au journal pour demander que cet article soit supprimé ( comme si cela pouvait se faire ) et le résumé de l’internet ( qui ne dépend en aucune façon de la revue ) effacé, sous le prétexte, totalement fallacieux, que cette comparaison insultante avait pour objectif de traiter les femmes endométriosiques de folles.

Cette affaire montre à quel point il faut manier avec des pincettes cette étiologie et toutes les questions psychologiques.

2 Le traitement des endométriomes

Il a longtemps été uniquement chirurgical, mais aujourd’hui on a remarqué qu'ils récidivent souvent parfois du côté opposé et également que de les retirer n’améliorait en aucune façon les résultats de la FIV. Pire il n’était pas rare qu’après l’opération le stock d’ovocytes soit rédiut. Aussi, la conduite proposée par les médecins est-elle très variée, mais la ré-opération (certaines femmes ont été opérées jusqu'à 8 fois !) est de moins en moins souvent prônée. De très nombreux facteurs sont à prendre en compte qu’il serait trop long de décrire et il faut s’assurer par des dosages hormonaux en particuliet de la AMH que le capital d’ovocytes ne soit pas deja abaissé et par celui du marqueur CA 125, que l’endométriome ne cache pas (essentiellement après 40 ans) un cancer de l’ovaire. En tous cas la décision d’opérer ou seulement de surveiller leur évolution sous freinage hormonal ne peut être prise qu’après un long dialogue entre patiente et médecin. Quand la patiente a décidé de recourir à une tehnique d’AMP, il semble préférable sauf cas exceptionnel de s’abstenir de tout geste sur les ovaires.

3 le traitement de l’hypofertilite

Si les trompes sont perméables, le traitement le plus fréquemment proposé aux couples sera en premier lieu la stimulation ovarienne associée à l’insémination avec le sperme du conjoint car cette méthode est susceptible de corriger à la fois les défauts de l’ascension spermatique et ceux des sécrétions d’hormones ovariennes et qu’elle est bien plus légère que la FIV(voir page 67 ) ou si ce sperme est très déficient directement à une FIV.

28Seracchioli R,er al.. Long-term oral contraceptive pills and postoperative pain management after laparoscopic excision of ovarian endometrioma: a randomized controlled trial. Seracchioli R, Mabrouk M, Frascà C, Manuzzi L, Savelli L, Venturoli S. Long-term oral contraceptive pills and postoperative pain management after laparoscopic excision of ovarian endometrioma: a randomized controlled trial. Fertil Steril 2009)

)

Eb cas d’échec, après bilan complet de fertilité, il faudra faire son choix entre la chirurgie de suppression des lésions ou la FIV.

L'aide medicale à la procreation (AMP) : la FIV est un moyen remarquablement efficace pour les couples souhaitant avoir un enfant. L'ICSI ( voir p XXX) est le seul traitement possible si le sperme est sévérement déficient. Le conseil que l’on doit donc désormais donner à ces couples est de consulter un centre d' AMP avant toute prise de décision chirurgicale, car la chirurgie et l'AMP ont chacune leurs avantages, leurs inconvénients et leurs indications préférentielles. Et de même que l'on doit analyser le sperme il faut connaître le nombre d'ovocytes présents dans les ovaires.

Les résultats du traitement chirurgical sont excellents (environ 50% de grossesses dites spontanés lorsqu'il a été pratiqué par un spécialiste de cette maladie). Etrangement, même les interventions pour des lésions rectales, coliques ou vésicales provoquent une amélioration de la fertilité ! Mais il ne faut pas trop attendre. Si le geste chirurgical n’a pas été suivi d'une grossesse dans les 12 à 18 mois au maximum, il est quasiment obligatoire de passer

rapidement à la FIV si le couple a vraiment envie d'avoir un enfant.

V QUI DOIT DECIDER DES TRAITEMENTD ? QUAND LES METTRE EN