STERILETS ou DISPOSITIFS INTRA-UTERINS
ENCADRE 1 Le Dalkon Shield
Aujourd'hui la contraception intra-utérine est la méthode la plus utilisée dans le monde, en raison des grands avantages des dispositifs Intra-utérins ( DIU ) communément appelés stérilets,:
- ils n'exigent aucune attention de la part des porteuses et leur action est indépendante de l'acte sexuel.
- ils ont une très longue durée d'action : dix ans pour certains
- ils sont généralement bien tolères et de très grande efficacité qui va de moins de une à trois grossesses pour 100 femmes sexuellement actives /an.
- ils réduisent la fréquence des grossesses normales, intra-utérines (GIU) comme celle de grossesses extra-utérines (GEU). Mais la proportion des GEU par rapport aux grossesses normales s'accroit , par un effet propre aux stérilets sur la traversée de la trompe par
l'embryon ! Aussi toute grossesse survenant chez une femme porteuse d'un stérilet doit faire évoquer et rechercher une GEU !
En échange de ces bénéfices les stérilets ont fait courir aux femmes et a l'industrie pharmaceutique des risques importants ( voir l'encadré Dalkon Shield ). De ce fait la
fabrication des DIU a failli être définitivement interrompue sans la ténacité et la justesse de vue d'un des grands -aux deux sens du terme - capitaines français de l'industrie
pharmaceutique mondiale.
Les responsables de la santé : Autorités Sanitaires et médecins rencontrent donc parfois de grandes difficultés pour gérer ce sujet d'une extrême sensibilité.
ENCADRE 1 Le Dalkon Shield
Le "Dalkon Shield" était un stérilet en forme de bouclier, développé par la Dalkon
Corporation et mis sur le marché, d'abord au USA en 1971, par la compagnie AR ROBINS.
2 millions 800.000 femmes en ont été porteuses aux USA ( au pic de son utilisation). Les plus grands gynécologues américains l'ont prescrit et défendu avec conviction. Ces femmes ont souvent souffert d'infections pelviennes, de grossesses extra-utérines et quelques rares parmi elles qui ont été enceintes malgré la présence du stérilet , ont été victimes d'avortements infectieux.
On considère très généralement que c'est le caractère torsadé car multifilamenteux du fil attaché au stérilet descendant jusque dans le vagin qui a permis à des bactéries vaginales de remonter dans la cavité utérine et de provoquer une endométrite. Celle-ci servait ensuite de point de départ pour une pénétration ultérieure des germes vers les trompes et le pelvis.
Il y a eu plus de 300.000 poursuites judiciaires et l'affaire s'est terminée par un accord. La somme la plus importante de 2.2 millions de dollars a été attribuée à une jeune femme dont l'enfant conçu malgré le dalkon shield, était sévèrement malformé. Selon certaines sources, un arrangement de 2,5 milliards de dollars a terminé l'affaire.
Il semble que nombre de verrous de sécurité ont été négligés par des responsables de cette corporation qui n'ont pas hésité, entre autre, à écrire que des accidents infectieux avaient pu être provoqués par une insertion sans précautions d'asepsie (" sepsis may result from unclean technique").
Ainsi il semble que l'on puisse conclure à la nécessité, si l'on veut protéger les patients, d'encadrer davantage certaines pratiques de l'industrie ou plus précisément certains responsables trop attirés par le gain. Et pourtant la Food and Drug Administration qui a enjoint à Robins d'interrompre la vente du Dalkon Shield, n'est pas réputée pour sa mollesse ou son laisser-aller ! On doit tout de même ajouter que ces décisions ont bien été déjà prises et que dans l'état actuel, l'affaire ne se serait pas passée de la même façon. Enfin, que l'histoire du Dalkon Shield a jeté sur cette compagnie une marque d'infamie qui a peu de chances de s'éteindre et qui aide les compagnies pharmaceutiques honnêtes quoique obligées d'avoir des bilans financiers toujours positifs, a se maintenir derrière de solides garde-fous.
Les questions La plus posée :
La pose d'un stérilet est-elle douloureuse ?
La réponse la plus honnête : cela dépend de très nombreux facteurs! De la forme de l'utérus, de l'angulation corps /col, du degré de spasmes de l'isthme utérin, de l'habileté du médecin et de la pusillanimité de la femme. Le tout aboutit à une réponse en forme de courbe de Gauss : pas du tout douloureuse à extrêmement douloureuse ( ce qui est relativement très rare ! ) Les compagnies pharmaceutiques font de grands efforts pour développer des systèmes d'insertion du stérilet d'utilisation de plus en plus simples.
On parle d'expulsion et de perforation ?
Les contractions utérines peuvent aboutir à l'expulsion du stérilet surtout durant les jour suivant l'insertion et la première année ( environ de 0.5 à 7 expulsions pour 100
années/femmes.
La perforation est la conséquence exceptionnelle d'une pression trop forte exercée par le gynécologue sur l'inserteur chargé du stérilet, lorsqu'il " refuse de pénétrer dans la cavité".
Elle survient surtout lorsqu'il existe une déviation ou une distorsion de l'utérus et si le
gynécologue ne s'est pas assez informé sur la forme de l'utérus et de son isthme. La décision à prendre alors sur le sort du stérilet se fonde sur plusieurs facteurs impossibles à résumer mais qu'il faut analyser un à un. L'inconvénient de laisser flotter le stérilet parmi les anses
intestinales tient aux adhérences sévères qu'il peut générer.
Quand peut-on les poser dans le cycle ?
- n'importe quand si l'on est sur que la femme n'est pas enceinte. D'où le choix habituel des jours suivant le début des règles
Comment le stérilet empêche-t-il la conception ?
- probablement en empêchant spermatozoïde et ovocyte de se réunir ou en créant une
inflammation non microbienne de l'endomètre. Les discussions pour affirmer qu'il est ou n'est pas abortif sont basées sur des arguments tellement virtuels : les gamètes ont-ils fusionné pendant quelques secondes ou heures ou non? qu'on peut les considérer comme strictement théoriques.
Peut-on poser un stérilet immédiatement après un avortement spontané ou une IVG ? -oui si le médecin qui doit placer le DIU est expérimenté.
Comment se surveiller quand on est porteuse d'un stérilet ?
-une visite 3 à 6 semaines après l'insertion suffit. Mais la femme doit être avertie qu'elle peut consulter à n'importe quel moment si elle a été inquiétée par la survenue d'un symptôme insolite.
Enfin la patiente ayant bénéficié d'une insertion doit savoir qu'elle doit prendre les précautions classiques pour éviter une contamination par une maladie sexuellement transmissible.
Une avancée dans les poses de stérilets a été faite grâce aux échographes de 3ème
générations. Comme ceux-ci procurent des informations précises sur les dimensions et formes de la cavité utérine, on peut choisir un stérilet de dimensions réduites (exemple les "short"
pour les cavités de profondeur réduite). De plus des inserteurs plus faciles à manier sont apparus sur le marché.
Les autres très importantes questions concernant les stérilets sont de nature très différente.
Quelles différences séparent les deux familles de stérilets ? 1) les stérilets au cuivre
Ils ont l'avantage de ne pas avoir d'effet hormonal, d'avoir une très longue durée d'action (10 ans pour ceux qui ont une surface de 300 millimètres carrés de fil de cuivre ) et d'être très efficaces :
Mais avec le temps ils provoquent, seulement chez certaines femmes, une augmentation de l'abondance des règles et des douleurs menstruelles parfois pénibles au point d'obliger à les retirer. Ils ne sont donc pas conseillés chez celles dont les règles sont même modestement trop abondantes ou douloureuses.
Une intolérance au cuivre a été observée dans des cas exceptionnels ms bien documentés avec prurit et mal être. Il peut être utile de les évoquer quand la patiente s'en plaint sans les
comprendre!
2) les stérilets aux hormones
En 1976, l'idée, parfaite du point de vue physiologique, de faire diffuser de la progestérone par un cylindre de plastique dans la cavité utérine prend corps. Cette hormone devrait : - assécher la glaire donc empêcher la montée des spermatozoïdes
- désynchroniser l'endomètre donc empêcher la nidation.
Malheureusement au bout de quelque mois on doit déchanter, ce stérilet appelé progestasert est peu efficace, de nombreuses grossesses sont observées et plus inquiétant le nombre des grossesses extra-utérines s'accroit.
En réalité ce sont deux effets physiologiques de la progestérone qui se manifestent : si l'endomètre n'est pas perturbé pendant la première phase du cycle, elle va au contraire accroitre la fertilité (si les spermatozoïdes sont puissants).
Et comme elle ferme les sphincters de l'utérus elle arrête l'œuf dans l'une des trompes et c'est la grossesse extra-utérine !
L'idée était donc mauvaise ! Cet essai est abandonné et il va empêcher tout progrès dans cette direction pendant plusieurs années !
Ce n'est donc qu'en 1997 que la progestérone sera remplacée par du lévonorgestrel puissant progestatif, avec des effets positifs multiple.
L'efficacité en est excellent : 0.2 grossesse100 femmes /an et moins de une sur 5 ans, due à une réduction progressive de l'épaisseur de l'endomètre. En même temps, effet des plus appréciés, les règles deviennent de moins en moins abondantes et cessent d'être douloureuses surtout lorsque ces deux complications sont provoquées par une adénomyose. Ainsi outre leur activité contraceptive majeure, les stérilets hormonaux se révèlent un excellent traitement des hémorragies utérines et des douleurs pelviennes liées à l'adénomyose ou purement cycliques.
Inconvénients : il arrive, rarement, qu'une acné de l'adolescence réapparaisse ou encore plus rarement qu'une prise de poids indésirable se manifeste progressivement ; nausées, tension mammaire, céphalées, douleurs dorsales et pertes vaginales peuvent être plus fréquentes après qu'avant insertion. Les effets sur le risque de cancer du sein ou de minorer l'activité des thérapeutiques anticancéreuses sont discutés mais ne semblent pas majeurs.
3) Comment choisir entre ces deux sortes de stérilets ?
La décision ne peut être prise que par la patiente après qu'elle a été informée de façon approfondie par son gynécologue. Accessoirement le prix, bas pour les DIU au cuivre et élevé pour celui hormonal, peut entrer en ligne de compte si la femme n'envisage pas une longue utilisation de ce stérilet.
Première information les contre-indications spécifiques à chaque forme :
- pour le DIU au cuivre ce sont avant tout la trop grande abondance des règles et les douleurs spontanées qui vont de pair. Les maladies de la coagulation sanguine et surtout les infections et risques d'infection génitales. Les affections cardiaques : altérations des valvules aortiques et mitrales sont également des contre-indications.
- pour le DIU d'action hormonale
Outre les inconvénients signalés plus haut, les troubles des règles - saignottements ou
irrégularités - ou leur possible disparition complète , lorsque la patiente annonce qu'elle ne les apprécierait pas.
Les antécédents personnels et familiaux et ses projets à court et long terme, aideront aussi dans le choix entre les deux types. De ce fait une longue rencontre avec son gynécologue qui lui permette de poser toutes les questions qui la tourmentent est plus qu'utile, indispensable.
Sans quoi les risques d'un retrait plus ou moins rapide après la pose deviendraient bien trop élevés ! Sur ce point elle peut prendre en compte le très bon taux de continuation des DIU hormonaux de 86 % à un an.
L'âge est un facteur important du choix : les femmes jeunes privilégiant la pilule puis passant au stérilet.
ENCADRE 2
le stérilet chez la nullipare !
Une campagne étrange a pris un nouveau départ pour considérer que les gynécologues sont trop réticents à l'idée d'insérer un stérilet chez les jeunes femmes n'ayant pas eu d'enfant et qu'ils leur font ainsi courir un risque sérieux de grossesse non désirée. Cette campagne est supportée par des autorités de santé et quelques journalistes motivées par leur féminisme.
Celles-ci n'ont jamais vu dans leurs cabinet se tordre durablement de douleurs du bas ventre une femme sans enfant qui avait réussi à convaincre son gynécologue de placer un stérilet dans leur utérus. On a compris depuis quelques années les raisons de ces douleurs intenses. Il est fréquent, lorsqu'aucune grossesse n'a permis l'agrandissement de la cavité utérine, que le fond de l'utérus soit resté très étroit et que la distance qui sépare les orifices de deux trompes soit plus faible que la longueur de la branche horizontale du stérilet. Les extrémités de cette branche s'enfoncent alors dans le muscle de chaque coté et provoquent des douleurs parfois difficiles à endurer. D'où les réserves de nombreux médecins qui n'ont pas vocation à faire souffrir leurs patientes. Une solution non encore parfaitement évaluée, mais tout à fait logique, consiste à étudier la forme et les dimensions de la cavité utérine au moyen des récents échographes de 3ème génération et d'accepter la pose si celles-ci l'autorisent.
Stérilets et infections génitales
L'introduction d'un objet dans la cavité pelvienne a de tout temps fait craindre de faciliter la remontée de germes dans la cavité utérine et de provoquer une pelvi péritonite. On s'est rapidement aperçu que ce risque - voir l'encadré Dalkon shield - était réel, mais que l'infection se manifestait essentiellement dans les jours et semaines suivant l'insertion et essentiellement quand la jeune femme était porteuse de germes pathogènes surtout de chlamydiae.
Désormais et a fortiori dans certaines populations à risque, il est de règle de faire des
prélèvements vaginaux ou de donner des antibiotiques à titre prophylactique avant l'insertion.
Ce qui a réduit considérablement la fréquence de ces infections. En revanche lorsque le couple mène une vie monogame stricte ces formes d'infections ne sont pratiquement jamais apparues.
UNE AUTRE METHODE DE CONTRACEPTION INTRA - UTERINE Le Système ESSURE
Il n'est plus désormais possible de parler de contraception intra-utérine sans évoquer cette méthode même si elle n'est pas réversible c'est à dire qu'elle ne mérite pas le qualificatif de contraceptif. C'est l'introduction par hystéroscopie d'une sorte de spirale dans les orifices utérins de deux trompes pour les obturer. Cependant elle est d'emploi relativement facile et son développement mondial est de très grande rapidité justifiant que le système soit cité.