Supplémentation des poches et adjonction de médicaments dans les poches au sein

1.2.4.1 Définitions et techniques d’administration

En fonction du type de poche utilisé, il est parfois nécessaire, en fonction de l’état clinique du patient, d’effectuer une administration complémentaire en certains nutriments. Les solutions « binaires » et « ternaires » renferment des électrolytes en quantité parfois insuffisante et contiennent des concentrations limitées de vitamines et d’oligo-éléments. C’est pourquoi il s’avère nécessaire de fournir un apport complémentaire en ces éléments. Cela est appelé

« supplémentation ». Cette supplémentation est limitée pour les poches « à la carte » notamment aux périodes de fin de semaine. En effet les poches « à la carte » prévues pour ces trois jours peuvent s’avérer inadaptées à des besoins nutritifs différents du prématuré et faire l’objet d’une supplémentation

Par ailleurs, la mission a distingué cette supplémentation en nutriments de l’adjonction de médicaments comme les antibiotiques, l’héparine, les antiacides ou autre (antipyrétique, antalgique, notamment).

Techniquement, la supplémentation en nutriments ou l’adjonction de médicaments peuvent être réalisées directement dans la poche ou en parallèle à la poche par une dérivation dite « en Y ».

Seule la supplémentation directe d’électrolytes, d’oligoéléments et de vitamines, dans des poches avec AMM est autorisée. Mais les conditions de cette supplémentation sont strictes et expressément indiquées, dans le cadre de l’AMM. La formule utilisée par l’industriel est la suivante : « Cette solution (…) peut être supplémentée à la condition expresse d’avoir vérifié au préalable la validité de l’association et la stabilité du mélange final. » L’industriel définit alors explicitement, les quantités autorisées pour chaque micro ou macro nutriments à ajouter directement et ceci pour chaque type de poche prescrite. Il précise également les mises en garde sur le risque de contamination du mélange nutritif.

A contrario, la supplémentation en nutriments dans d’autres types de poches ou l’adjonction de médicaments directement dans les poches ne sont pas recommandées, notamment en raison des risques d’instabilité physico-chimique.

1.2.4.2 La supplémentation une pratique largement utilisée

La supplémentation en éléments nutritifs (oligoéléments, vitamines ions) est une pratique largement utilisée dans les services : sur les 193 établissements répondants, 129 ont déclaré explicitement utiliser cette technique.

Près de 40% des services (tous services confondus) supplémentent exclusivement dans les poches directement auxquels il faut rajouter les 30% d’entre eux qui ont une pratique mixte (soit directement dans la poche soit par dérivation).

Graphique 15 : Modalités de supplémentation tous services confondus

Source : Enquête IGAS 2014

Pour ce qui concerne les services de réanimation néonatale, plus de la moitié d’entre eux (28 services) ont une pratique exclusive par dérivation et une autre moitié pratique au moins occasionnellement une supplémentation par ajout directement dans les poches. Cette pratique pouvant s’expliquer par l’utilisation à la fois de poches industrielles sous AMM et de poches standardisées.

Graphique 16 : Modalités de supplémentation en réanimation néonatale

Source : Enquête IGAS 2014

51 38

40

129

supplémentation dans  les poches ou par 

dérivation (Y)

dont cumul des deux  modalités de  supplémentation

dont supplémentation  par dérivation  exclusivement

dont supplémentation  dans les poches 

exclusivement supplémentation en éléments nutritifs tous services

16 28

11

55

supplémentation dans  les poches ou par 

dérivation (Y)

dont cumul des deux  modalités de  supplémentation

dont supplémentation  par dérivation  exclusivement

dont supplémentation  dans les poches 

exclusivement supplémentation en éléments nutritifs dans les services de réanimation néonatale

La mission rappelle les conditions strictes de la supplémentation directe dans les poches autorisées dans le cadre de l’AMM délivrée pour ce type de poche et précisées par l’industriel, relatives à la stabilité physico-chimique et au risque bactériologique.

Recommandation n°2 : Réaliser systématiquement des évaluations des pratiques professionnelles, au sein des établissements de santé, sur le respect des conditions de supplémentation prévues dans l’AMM des poches de NP.

1.2.4.3 L’ajout de médicaments directement dans la poche, une pratique à proscrire

Le plus souvent les médicaments utilisés sont des antibiotiques, de l’héparine, des antiacides et d’autres médicaments comme par exemple, le paracétamol. La voie d’administration à privilégier si l’on s’en réfère aux écrits et aux études concernant les pratiques professionnelles les plus pertinentes, est celle de l’utilisation de dispositifs de perfusion, permettant d’injecter ces produits en parallèle de l’administration du mélange nutritif.

La mission constate, en effet, que près de 3/4 des services perfusent ces médicaments en dérivation, en parallèle des éléments nutritifs perfusés contenus dans la poche (103 établissements).

Mais 39 établissements déclarent avoir une pratique mixte, c'est-à-dire que dans ces services l’ajout de médicament peut se faire aussi directement dans la poche. Il faut noter qu’un établissement administre ces médicaments exclusivement directement dans les poches.

Graphique 17 : Modalités d’ajout de médicaments dans les services

Source : Enquête IGAS 2014

Cette pratique qui consiste à rajouter des médicaments dans la poche de nutrition parentérale concerne un nombre non négligeable de services (entre 10 et 19 services selon les spécialités médicamenteuses) y compris dans les services de réanimation néonatale. La mission a pu déterminer le nombre de services concernés par famille de médicament injecté.

1 103

39

143

supplémentation dans  les poches ou par 

dérivation (Y)

dont cumul des deux  modalités de  supplémentation

dont supplémentation  par dérivation  exclusivement

dont supplémentation  dans les poches 

exclusivement supplémentation en médicaments  tous services

Graphique 18 : Part des services effectuant un ajout de médicaments directement dans les poches

Source : Enquête IGAS 2014

L’adjonction de médicaments non nutritifs dans la prescription devrait être évitée selon les travaux de l’ASPEN¹⁷. Ces conseils sont également repris par la Société francophone de nutrition clinique et métabolique (SFNEP) .Cette préconisation s’applique non seulement lors de la production de la poche mais aussi dans le service où cette pratique peut avoir lieu également au moment de l’administration selon les données de l’enquête réalisée auprès des services concernés. Les raisons techniques qui motivent cette recommandation seront données dans la deuxième partie du rapport¹⁸.

Ces pratiques doivent être discutées entre pairs et devraient aboutir à une recommandation de bonnes pratiques professionnelles proscrivant l’ajout direct de médicaments dans la poche de NP

Recommandation n°3 : Administrer tout médicament non nutritif séparément de la poche de NP, notamment par le biais d’une dérivation.