3 C ONCLUSION
3.2 L’amélioration de la qualité des processus de prescription et d’administration
3.2.1 Une informatisation de la prescription sécurisée et intégrée
Le constat de la mission montre que la part d’informatisation de la prescription selon les unités de soins est très variable même si 75% des services de réanimation sont informatisés. Il ressort toutefois que moins d’une unité de réanimation sur 5 utilise un logiciel commercialisé et certifié.
Des travaux sont en cours pour disposer nationalement d’un logiciel certifié.
Ces travaux doivent associer les sociétés françaises de néonatologie, de pédiatrie, de nutrition clinique et métabolisme et de pharmacie clinique.
La mission recommande que la DGOS coordonne les travaux relatifs au développement d’un module sécurisé de prescription informatisée de nutrition parentérale de pédiatrie et de réanimation néonatale. Ce module doit également permettre la sécurisation du circuit de la préparation des NP jusqu’à leur administration (interfaçages avec les divers autres logiciels notamment de préparation). Ce module doit être compatible avec le logiciel de prescription médicamenteuse. Enfin, il doit être intégré dans le système d’information hospitalier.
La prescription de la nutrition parentérale et le dossier médical doivent être informatisés dans tous les services de pédiatrie et de néonatologie.
(Recommandations n°6 et 7)
3.2.2 La présence effective de pharmaciens cliniciens au sein des services de soins
La mission a constaté la faiblesse du temps pharmaceutique dédié dans les services cliniques malgré les études réalisées et les préconisations antérieures d’un rapport IGAS.
La mission insiste sur le rapprochement nécessaire du clinicien et du pharmacien au sein des services de soins, permettant de développer la qualité de l’analyse pharmaceutique et l’optimisation de l’utilisation des médicaments.
La mission recommande d’augmenter le temps de pharmacien clinicien dans les services de soins, notamment en réanimation néonatale et en pédiatrie.
(Recommandation n°5)
3.2.3 La standardisation des pratiques professionnelles pour l’administration
L’administration de poches de NP aux enfants dans les services de soins constitue une étape à risque qui s’appuie sur une prescription médicale. Compte tenu de sa complexité, la prescription médicale de NP doit être systématiquement validée par un médecin sénior.
(Recommandation n°4)
3.2.3.1 Des ajouts de médicaments directement dans les poches de NP à proscrire
Pour répondre aux besoins nutritifs des enfants ou à leur état clinique, les équipes peuvent être amenées à supplémenter les poches ou à administrer des médicaments via le mélange nutritif.
Dans le cadre des bonnes pratiques professionnelles au sein des services cliniques, la mission fait une distinction entre la notion de supplémentation de la NP en nutriments et l’ajout de médicaments dans la NP.
En matière de supplémentation, la mission rappelle les conditions strictes précisées par l’industriel concernant les poches bénéficiant d’une AMM, tant en matière de stabilité physico-chimique qu’en matière de risque bactériologique.
La mission recommande la réalisation d’évaluations des pratiques professionnelles, au sein des établissements de santé, sur le respect des conditions de supplémentation prévues dans l’AMM des poches de NP.
(Recommandation n°2)
L’ajout de médicaments dans les poches au sein des unités de soins concerne un nombre non négligeable de services y compris dans les unités de réanimation néonatale. Cette pratique doit être proscrite compte tenu des risques potentiels et dans la mesure où l’ajout de médicament peut se faire en dérivation.
La mission recommande que tout médicament non nutritif soit administré séparément de la poche de NP, notamment par le biais d’une dérivation.
(Recommandation n°3)
3.2.3.2 La formation des personnels soignants, point clé pour la qualité des pratiques
Les données recueillies dans l’enquête montrent une insuffisance de formation des soignants au sein des services qui prescrivent et administrent des poches de NP.
La mission recommande que tous les personnels soignants amenés à administrer des poches de NP soient formés à cette pratique et que l’acquisition de leurs compétences fasse l’objet d’une évaluation.
(Recommandation n°8)
3.2.3.3 Une organisation des services hétérogène
La mission a fait le constat de différences organisationnelles importantes lors de la pose d’une poche de NP sur le cathéter central.
Concernant le branchement de la poche de NP au cathéter central, certaines unités de soins prévoient l’affectation de deux soignants (infirmières) auprès de l’enfant pour réaliser ce geste. Dans d’autres unités identiques (réanimation néonatale par exemple), ce geste est réalisé par un seul opérateur.
La mission recommande que soient définis, par les sociétés savantes, le nombre d’intervenants nécessaire pour garantir la sécurité au moment de la pose de la poche de NP et, le cas échéant, le rôle de chacun des opérateurs dans ce geste.
(Recommandation n°9)
3.2.3.4 Des écarts entre les pratiques françaises et les recommandations internationales sur la filtration des NP
Les préconisations internationales recommandent de filtrer les poches de NP lors de leur administration chez les patients les plus à risque. La mission a pu faire le constat que près de 70% des services ne posent pas de filtres sur la ligne de perfusion de la NP.
La mission recommande d’appliquer les recommandations internationales de pose d’un filtre sur la ligne de perfusion de la NP au plus près de l’enfant.
(Recommandation n°12)
3.2.3.5 Des contrôles des poches de NP préalables à l’administration insuffisamment tracés dans le dossier patient
Cinq contrôles doivent être réalisés systématiquement sur une poche de NP avant son administration par les soignants au lit de l’enfant : l’identification de l’enfant, la date de péremption, l’intégrité de la poche, l’aspect du contenu (mirage), et l’adéquation du contenu avec la prescription.
La mission a constaté que les établissements déclarent réaliser ces contrôles. En revanche, la procédure écrite qui demande l’exécution de ces contrôles est souvent absente et la traçabilité de la réalisation de ces contrôles dans le dossier patient n’est pas systématiquement réalisée.
La mission recommande une amélioration de ces deux points.
(Recommandations n° 10 et 11)
3.2.3.6 Une traçabilité de la poche de NP dans le dossier patient insuffisante
Les poches standardisées présentent un numéro de lot de préparation ou d’ordonnancier.
Cette information est précieuse pour retrouver l’origine d’une poche et les conditions de sa production lorsque cela s’avère nécessaire.
La mission a constaté que cette pratique n’était pas considérée comme essentielle quelle que soit les services étudiés dans l’enquête.
En conséquence, la mission recommande d’inscrire systématiquement dans le dossier patient le numéro d’identification de la poche administrée.
(Recommandation n°13)
3.2.3.7 En conclusion :
Des recommandations de bonnes pratiques professionnelles relatives à l’administration de mélanges nutritifs et de médicaments pour tout enfant hospitalisé doivent être établies pour garantir la qualité et la sécurité de cette étape.
(Recommandation n° 14)