1 L ES PRATIQUES CLINIQUES
1.2 Prescription de nutrition parentérale en néonatologie et en pédiatrie
1.3.3 Des pratiques professionnelles peu standardisées
Avant d’effectuer le branchement de la poche de NP au cathéter central, plusieurs contrôles doivent être effectués par l’infirmière puéricultrice sur la poche qui va être administrée. Ces contrôles ont lieu au berceau du prématuré ou au lit de l’enfant hospitalisé. Il consiste à vérifier l’identification du patient sur la poche prescrite, l’intégrité de la poche, l’aspect visuel du mélange, le contenu du mélange nutritif en regard de la prescription, la date de péremption de la poche.
Cette liste de contrôles doit figurer explicitement dans une procédure écrite au sein des services. Par ailleurs, la traçabilité de la réalisation de ces contrôles doit apparaître sur la feuille journalière de soins avec l’heure de leur réalisation et le paraphe de l’infirmière qui les a réalisés.
La mission a interrogé les établissements sur ces trois points.
1.3.3.1 Des contrôles existant mais peu formalisés
L’enquête montre que les contrôles d’identification du patient, de l’intégrité des poches, ainsi que de leur date de péremption, de leur aspect et de leur conformité à la prescription sont globalement réalisés. Néanmoins, ces contrôles ne sont pas systématiquement tracés, et sont insuffisamment formalisés.
47%
63%
78%
92%
53%
37%
22%
8%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
pédiatrie néonatologie soins intensifs réanimation néonatale
plage horaire fixe absence de plage horaire fixe
Graphique 30 : Existence d’une procédure écrite en matière de contrôles des poches par catégorie de service
Source : Enquête IGAS 2014
Graphique 31 : Types de contrôle effectué par catégories de service
Source : Enquête IGAS 2014
Graphique 32 : Traçabilité par type contrôle et par catégories de service
Source : Enquête IGAS 2014 26%
41%
46%
51%
74%
59%
53%
49%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
pédiatrie néonatologie soins intensifs réanimation néonatale
existence d'une procédure absence de procédure
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
identification patient
aspect contenu péremption intégrité
réanimation néonatale soins intensifs néonatologie pédiatrie
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
identification patient
aspect contenu péremption intégrité réanimation néonatale soins intensifs néonatologie pédiatrie
Le taux relativement bas d’une procédure écrite dans les services (en moyenne un service sur deux) permet de comprendre les écarts constatés entre les différents contrôles réalisés d’une part et, d’autre part, la différence entre contrôles réalisés et traçabilité de leur réalisation par les soignants dans la feuille de soins.
Recommandation n°10 : Établir dans chaque unité de soins, en pédiatrie et en néonatologie, une procédure écrite de bonnes pratiques professionnelles pour l’administration d’une poche de NP et la liste des contrôles à réaliser avant son administration.
Recommandation n°11 : Noter dans le dossier du patient, les contrôles effectués sur la poche, de NP tels que définis dans la procédure écrite, l’heure du contrôle et l’identification du soignant qui les a réalisés.
1.3.3.2 Des recommandations internationales relatives à la pose de filtres sur les NP peu suivies
Les préconisations internationales recommandent de filtrer les poches de NP lors de leur administration chez les patients les plus à risque. En effet plusieurs études, citées par l’ESPGHAN, l’ESPEN et l’ASPEN, ont démontré que les filtres offrent une protection contre les particules, les précipités, les bulles d’air et la contamination microbienne. Ces sociétés recommandent, pour la pédiatrie, la mise en place d’un filtre en ligne sur toutes les perfusions de NP27. Elles insistent sur l’importance de la formation du personnel soignant, notamment quant à la gestion des alarmes des pompes à perfusion.
Ces recommandations précisent « que toutes les solutions de NP doivent être administrées avec un filtre terminal. Les émulsions lipidiques doivent être passées à travers une membrane dont la taille des pores est de 1,2 à 1,5µm et les solutions aqueuses avec un filtre de 0,22µm. »
La mission a constaté, notamment lors des rencontres avec différentes équipes hospitalières, que cette pratique ne faisait pas consensus en France.
Les données de l’enquête le confirment puisque dans 70% des services, et de façon relativement homogène, les équipes hospitalières ne procèdent pas à la pose de filtres au plus près du patient, lors de l’administration de la poche de NP.
27 Koletzko B, Goulet O, Hunt J, Krohn K, Shamir R. Guidelines on paediatricparenteral nutrition of the European Society of Paediatric Gastroentero-logy, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) and the European Societyfor Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), supported by the Euro-pean Society of Paediatric Research (ESPR). J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;41(Suppl. 2):S1–87.
Graphique 33 : Part des services utilisant un filtre terminal lors de l’administration d’une poche de NP
Source : Enquête IGAS 2014
Recommandation n°12 : Appliquer les recommandations internationales de pose d’un filtre sur la ligne de perfusion de la NP au plus près de l’enfant.
1.3.3.3 Un rythme de changement de lignes de perfusion, très hétérogène
Le suivi du matériel de perfusion pour l’administration de la poche de NP et de médicaments est un élément essentiel pour limiter le risque infectieux. Des principes généraux ont été édictés par les sociétés savantes. Il ressort que :
la tubulure d’administration de la NP doit être dédiée à la seule administration de la NP ;
il est recommandé de changer de tubulure d’administration après chaque perfusion de mélanges nutritifs,
et que le changement de la ligne de perfusion est obligatoire en cas d’administration de lipides et/ou de risque d’incompatibilités entre les solutés successifs.
Les résultats de l’enquête montrent que la durée de pose du matériel de perfusion sur le branchement au cathéter central est très variable entre le service mais aussi par type d’activités de soins.
Dans la quasi-totalité des cas, la durée entre chaque changement de ligne n’excède pas 96 heures.
1%
3%
2%
2%
10%
7%
4%
5%
13%
23%
24%
23%
2%
1%
2%
75%
66%
69%
69%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
pédiatrie néonatologie soins intensifs réanimation néonatale
1,2µm et 0,22µm 1,2µm seul 0,22µm seul parfois 0,22µm seul aucun
Graphique 34 : Rythme de changement des lignes de perfusions en fonction des services de soins
Source : Enquête IGAS 2014
1.3.3.4 Une traçabilité insuffisante de la poche administrée dans le dossier patient
Lors de l’administration d’une poche, la traçabilité de la poche administrée permet rétrospectivement l’analyse précise des événements susceptibles de survenir au décours de cette perfusion y compris en étant en capacité d’analyser ses conditions de fabrication.
C’est pourquoi, dans le questionnaire adressé aux établissements concernant leur pratique professionnelle en matière d’administration des poches, la mission a souhaité savoir si le numéro des poches standardisées (numéro de la poche et/ou du lot) était rapporté dans le dossier patient28.
Les résultats obtenus montrent que cette pratique n’est pas considérée comme essentielle.
En effet, plus de la moitié des services (tout service confondu) ne collige pas cette information, dans le dossier patient.
Recommandation n°13 : Inscrire systématiquement dans le dossier patient le numéro d’identification de la poche administrée.
Graphique 35 : Traçabilité du numéro de lot des poches administrées
Source : Enquête IGAS 2014
28 Les poches à la carte étant destinées à un enfant donné, un jour donné.
0%
10%
20%
30%
40%
1/24h 1/48h 1/72h 1/96h 1/120h
réanimation néonatale soins intensifs néonatologie pédiatrie
37%
41%
44%
49%
63%
59%
56%
51%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
pédiatrie néonatologie soins intensifs réanimation néonatale
traçabilité du numéro de lot administré absence de traçabilité