1 L ES PRATIQUES CLINIQUES
1.2 Prescription de nutrition parentérale en néonatologie et en pédiatrie
1.2.7 L’informatisation de la prescription, un processus à généraliser le plus rapidement
1.2.7.1 Des recommandations à la réglementation
La prescription de nutrition parentérale pédiatrique y est décrite par les auteurs des recommandations européennes comme un acte complexe, » prenant du temps, nécessitant des connaissances spécifiques et un savoir-faire éprouvé ». Celles-ci sont sous la responsabilité des médecins au sein des unités hospitalières de néonatologie et de pédiatrie. Elles peuvent être réalisées par des internes en médecine.
Par ailleurs, cette prescription, lorsqu’elle ne fait pas appel à des poches industrielles, va faire l’objet d’une production de poches soit standardisées soit « à la carte » mise en œuvre par la PUI de l’établissement ou par un façonnier.
Lorsque la poche produite est délivrée au service clinique, son administration aux prématurés et aux enfants relève de la responsabilité de l’infirmière ou de la puéricultrice en exécution de la prescription médicale.
Cette chaîne allant de la prescription d’une poche de nutrition parentérale pédiatrique jusqu’à son administration au nouveau-né est complexe par le nombre d’étapes et le nombre d’acteurs intervenant.
Afin de limiter le risque d’erreur, deux études rapportées par l’ESPGHAN et l’ESPEN mettent en évidence les avantages des programmes informatisés pour la prescription des poches en regard des méthodes manuelles de prescription. Ces études ont montré un gain de temps pour écrire et délivrer les prescriptions, ainsi que des améliorations significatives dans la composition de la poche en fonction des âges des enfants20.
Le processus de prescription informatisée fait partie des recommandations de l’ESPGHAN et de l’ESPEN. Cette prescription informatisée devrait être prolongée, sans intervention humaine, par un processus informatisé de la transmission de la prescription jusqu’à la production des poches au sein de la PUI ou chez les façonniers.21
La réglementation française visant à assurer la qualité et la sécurité de la prise en charge médicamenteuse du patient fait de l’'informatisation des processus de prise en charge médicamenteuse, « une des conditions de sa sécurisation22 ». Ainsi, la prescription de médicaments peut être rédigée, conservée et transmise de manière informatisée sous réserve qu'elle soit identifiée et authentifiée par une signature électronique et que son édition sur papier soit possible.
20Cf. ESPGHAN – Guidelines paediatric parenteral nutrition_2005 - Ordering and monitoring parenteral nutrition in hospital:
“Computer programs for ordering PN are widely used. One such program reduced the time needed to calculate a nutrition plan from a mean of 7,1 minutes to 2,4 minutes, with errors in calculation being corrected interactively and reduced from 56% to 22%).
In another study, the time required to write and deliver PN orders was significantly lower using computer rather than manual methods (1,4 vs 4,5 minutes; P = 0.0001), and the use of computer ordering lead to significan improvements in the nutrient composition of the PN for energy, protein, calcium, and phosphate. In addition, alkaline phosphatase concentrations improved, and caloric and protein goals were achieved sooner, compared with the manual method of ordering. Available programs can provide rapid definition of the nutrition plan with reduced likelihood of providing excessive glucose and energy.”
21 Arrêté du 6 avril 201, relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé : Articles 3 et 13.
22 Article 3 de l’arrêté du 6 avril 2011, relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé.
1.2.7.2 Une informatisation de la prescription très variable selon les unités de soins
Dans les services de néonatologie, il existe une progression du taux d’informatisation de la prescription de poches de nutrition parentérale selon les unités de soins en lien avec le niveau de la maternité. Ainsi plus des ¾ des services en lien avec une maternité de niveau trois, donc disposant d’une unité de réanimation néonatale, informatisent cette prescription alors que ce pourcentage est de 58% pour les services de néonatologie sans réanimation ni soins intensifs.
Pour ce qui concerne la pédiatrie, un service sur deux dispose d’un système informatisé pour élaborer les prescriptions de poches de nutrition parentérale.
Graphique 22 : Part de l’informatisation de la prescription selon les unités de soins
Source : Enquête IGAS 2014
Lorsque nous interrogeons les services de néonatologie disposant d’’une unité de réanimation néonatale pour connaître le logiciel utilisé pour cette prescription, il ressort que moins d’un sur cinq utilise un logiciel commercialisé et sécurisé. Pour les 80% restant, les outils utilisés sont essentiellement des outils bureautiques propres au service ou conçus localement. Ce taux descend à 43% pour les services de pédiatrie dont l’informatisation de la prescription fait davantage appel à des logiciels commercialisés.
La présence d’une unité de préparation de NP dans la PUI semble être corrélée avec l’informatisation de la prescription pour la pédiatrie (60% vs. 53%), la néonatologie (70% vs.
58%) et les soins intensifs néonatals (74% vs. 66%) comme le montre le graphique ci-dessous.
77%
66%
58%
53%
23%
34%
42%
47%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
réanimation néonatale soins intensifs néonatologie pédiatrie
prescription informatisée prescription manuelle
Graphique 23 : Proportion des services bénéficiant d’une informatisation de la prescription dans les établissements de santé
Source : Enquête IGAS 2014, données 2013
Ce taux d’informatisation de la prescription dans les services doit être apprécié en comparaison du niveau d’informatisation des dossiers médicaux. Dans ces services, la mission note le faible taux d’informatisation de ceux-ci. Moins d’un service sur deux, quels que soient l’activité et le niveau des soins, dispose d’un dossier médical informatisé et 64% des établissements répondants (tout établissement confondu) travaillent à partir d’un dossier médical
« papier ». Par contre, lorsqu’ils sont informatisés, le logiciel utilisé est dans la grande majorité des cas, un logiciel commercialisé et sécurisé.
Graphique 24 : Part de l’informatisation des dossiers médicaux par unités de soins
Source : Enquête IGAS 2014 77%
66% 58% 53%
75% 74% 70%
60%
réanimation néonatale
soins intensifs néonatologie pédiatrie
ensemble des établissements
établissements avec unité de préparation de NP en PUI
20%
20%
18%
19%
21%
24%
22%
28%
59%
55%
60%
52%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
réanimation néonatale soins intensifs néonatologie pédiatrie
Informatisé mixte papier
Graphique 25 : Part de l’informatisation des dossiers médicaux par statut des établissements
Source : Enquête IGAS 2014
1.2.7.3 Les travaux en cours
La mission a pris connaissance des travaux en cours en matière d’aide à la prescription médicamenteuse en néonatologie. Sous l’égide de la société française de néonatologie, un logiciel dénommé « Logipren SFN » a été conçu afin de sécuriser la prescription médicamenteuse chez les prématurés. La DGOS souhaite son développement dans les services concernés et son intégration au Système d’information hospitalier (SIH) afin « d’éviter le cloisonnement entre les différentes briques du SI ainsi que la prise en compte de la dimension du parcours de soins des patients»23. Ce logiciel n’aborde pas la prescription de nutrition parentérale proprement dite mais un module spécifique est en cours d’élaboration.
Par ailleurs, la mission a rencontré le président de la société française de pharmacie clinique. Le Pr Olivier Bourdon a informé la mission du développement, à l’hôpital Robert Debré, d’un logiciel de nutrition parentérale notamment pour les enfants prématurés, utilisé à l’heure actuelle dans le cadre de la sous-traitance de la préparation des poches de NP de l’Hôpital Necker – enfants malades.
La mission conclut à la nécessité d’une collaboration rapide entre les différentes équipes qui travaillent en France, à la réalisation d’outils pertinents d’aide à la décision pour les prescriptions médicamenteuses dans les services de prématurés.
Recommandation n°6 : Coordonner sous l’égide de la DGOS, les travaux relatifs au développement d’un module sécurisé de prescription informatisée de nutrition parentérale. Ce module doit permettre la sécurisation du circuit de la préparation des NP jusqu’à leur administration (interfaçages avec les divers autres logiciels, notamment ceux liés à la préparation). Ce module doit être compatible avec le logiciel de prescription médicamenteuse. Enfin, il doit être intégré dans le système d’information hospitalier. Les travaux doivent associer les sociétés françaises de néonatologie, de pédiatrie, de nutrition clinique et métabolique et de pharmacie clinique.
Recommandation n°7 : Informatiser la prescription de la nutrition parentérale et le dossier médical dans tous les services de pédiatrie et de néonatologie.
23 Compte rendu de la réunion du 10 juillet 2013 de retour d’expérience post « Chambéry » spécifique au logiciel de prescription en réanimation néonatale – DGOS.
30%
21%
36%
10%
40%
21%
18%
20%
58%
67%
45%
80%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
CHU ou CHR CH ESPIC Privé à titre lucraif
Informatisé mixte papier