1.1- Présentation générale
Le centre hospitalier d’Aix-les-Bains (CHAB) a fusionné le 1er janvier 2015 avec le centre hospitalier de Chambéry, donnant naissance à un nouvel établissement de santé : le centre hospitalier Métropole Savoie.
L’examen de la gestion, bien qu’intégrant certains éléments postérieurs à la fusion nécessaires à l’appréhension des enjeux, porte sur la période 2008-2014 et concerne donc l’entité juridique centre hospitalier d’Aix-les-Bains.
Avec 46 M€ de budget, un peu moins de 4 800 séjours et 1 676 séances en 2013, le CH d’Aix-les-Bains était un centre hospitalier de petite taille, qui, étant situé à moins de 20 km du centre hospitalier de Chambéry, a connu d’importantes difficultés en termes d’activité et de positionnement concurrentiel sur son territoire de santé jusqu’en 2012.
Il disposait en 2014 de 518 lits et places installés dont 74 % de long et moyen séjour (274 lits d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, 8 places d’accueil de jour Alzheimer, 30 lits de soins de longue durée, 71 lits de soins de suite et de réadaptation). Les 135 lits de court séjour étaient exclusivement des lits de médecine1, le centre hospitalier d’Aix-les-Bains n’ayant pas d’activité de chirurgie en propre et ayant cessé toute activité obstétricale en hospitalisation depuis 2010.
Ces lits sont dispersés sur quatre sites géographiques dont deux situés en dehors du territoire de la commune d’Aix-les-Bains (Tresserve et Pignal) et distants de quelques kilomètres. Le site principal du Grand Port présente en outre une structure pavillonnaire peu fonctionnelle. L’établissement est également confronté à un niveau de vétusté critique d’un certain nombre de ses bâtiments dont le site historique de la Reine Hortense en centre-ville hébergeant des unités d’EHPAD, de soins de suite et de réadaptation et de rhumatologie.
Le CHAB était rattaché au territoire de santé Est (TS02) et faisait partie de la communauté hospitalière de territoire (CHT) qui comprend le département de la Savoie et le secteur de Belley (Ain) et regroupe, depuis 2010, sept établissements publics : les centres hospitaliers généraux de Chambéry, d’Aix-les-Bains, de Belley, d’Albertville-Moûtiers, de Saint Jean de Maurienne, de Bourg-Saint-Maurice et le centre hospitalier spécialisé de la Savoie.
Le centre hospitalier de Chambéry était l’établissement de recours au sein de cette CHT et le centre de gravité naturel vers lequel les patients du secteur d’Aix-les-Bains ont progressivement convergé. Ce constat d’une activité en déclin et la proximité géographique avec le centre hospitalier de Chambéry ont conduit les deux établissements à engager un processus de rapprochement qui s’est traduit par la mise en place d’une direction commune en septembre 2011 puis par une fusion en 2015.
1.2- Stratégie et gouvernance externe
1.2.1- Le rapprochement progressif avec le centre hospitalier de Chambéry
Le rapprochement entre le centre hospitalier d’Aix-les-Bains et celui de Chambéry s’inscrit dans le prolongement des coopérations fortes qui existaient depuis plusieurs années entre les deux établissements, tant sur la prise en charge des urgences qu’en médecine. En 2009, le directeur général de l’agence régionale de l’hospitalisation a confirmé le nécessaire rapprochement des deux établissements en les invitant à élaborer un projet médical unique.
L’ouverture, en septembre 2010, d’une unité de chirurgie ambulatoire à Aix-les-Bains dont le fonctionnement est assuré par des chirurgiens de Chambéry2, la fermeture concomitante de la maternité d’Aix-les-Bains et la création du centre périnatal de proximité ont constitué les prémisses de ce rapprochement. Depuis lors, les travaux conduits par les représentants des centres hospitaliers de Chambéry et d’Aix-les-Bains se sont appuyés sur la note générale de cadrage, validée par les deux commissions médicales d’établissements, le 19 avril 2011.
1 Auxquels il convient d’ajouter les 3 lits de l’unité post-urgences d’hébergement de très courte durée et les 4 lits de surveillance continue.
2 Une unité de consultations, d’explorations et de chirurgie ambulatoire du centre hospitalier de Chambéry localisée au centre hospitalier d’Aix-les-Bains a ouvert en septembre 2010. L’organisation de cette unité et les engagements des deux parties sont définis par voie conventionnelle. Les spécialités concernées sont: la gastroentérologie, la chirurgie vasculaire et l’anesthésiologie.
Cette orientation a été complétée par la nomination du directeur du CH de Chambéry, en qualité de directeur par intérim du CH d’Aix-les-Bains fin mai 2011, et ce, dans l’attente de la mise en place d’une direction commune (septembre 2011) préfiguratrice du projet de fusion.
Le projet médical unique entre le centre hospitalier de Chambéry et le centre hospitalier d’Aix-les-Bains (approuvé en novembre 2011), élaboré à partir des activités cliniques du CH d’Aix-les-Bains, définit les orientations médicales à mettre en œuvre avec le triple objectif de développer les complémentarités, de renforcer des prises en charge offertes aux patients du bassin et de rechercher l’optimisation des moyens.
En décembre 2012, le projet de fusion a été lancé officiellement par une information faite aux membres du conseil de surveillance des deux établissements. En février 2013, un comité de direction commun aux deux établissements a été instauré. Le projet de fusion a été validé par l’ARS en juillet 2013 à la faveur de l’approbation du CPOM 2013-2018. Fin 2013, un comité de pilotage (associant une représentation médicale avec présence des présidents et vice-présidents de la commission médicale d’établissement, des chefs des pôles cliniques et médicotechniques ainsi que des représentants du personnel, des représentants des usagers et la direction) a été mis en œuvre avec pour missions de suivre l'avancement du projet, d'assurer la cohérence des différents chantiers à venir, de gérer les interactions entre chantiers et de traiter les problématiques du projet. Il s’est réuni tous les deux mois en 2014.
Des groupes de travail ont également progressivement été constitués courant 2014 avec des représentants des deux établissements afin de définir les prérequis à la fusion juridique et assurer la conduite des travaux.
Cette dynamique de convergence progressive se concrétise, au 1er janvier 2015, par la fusion juridique des deux établissements et la création d’un nouvel établissement de santé.
Les bénéfices attendus de cette fusion en termes d’activité médicale, sont, pour Chambéry, le renforcement de son attractivité sur l’ensemble des activités de recours et pour le centre hospitalier d’Aix-les-Bains un renforcement de ses activités de proximité permettant d’assurer sa pérennité grâce notamment à :
un plateau d'imagerie médicale renforcé avec la mise en service d'une IRM (effective depuis décembre 2014) ;
un centre territorial de réhabilitation des maladies chroniques ;
un centre de consultations spécialisées externes (dermatologie et angiologie) ;
un pôle de référence en rhumatologie ;
un service de médecine gériatrique.
Le volet organisationnel, visant à mutualiser et optimiser les fonctions administratives, logistiques, médico-techniques et techniques, n’avait pas été finalisé en février 2015.
1.2.2- Les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens et les engagements stratégiques
Deux contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) se sont succédé sur la période : un premier couvrant la période 2007-2011, un deuxième couvrant la période 2013-2018. Le premier CPOM a fait l’objet de deux rapports d’étape (2008 et 2009) et d’un rapport final.
L’année 2012 n’a pas été couverte par un CPOM, l’établissement ayant, avec l’accord de l’ARS, retardé l’engagement des travaux de contractualisation externe pour pouvoir se consacrer à la mise en œuvre du projet médical unique avec le CH de Chambéry.
1.3- Gouvernance interne
1.3.1- Le projet d’établissement et le projet médical
Le dernier projet d’établissement réalisé porte sur la période 2009-2013. Il comprend les différents items attendus (projet médical, plan directeur, schéma directeur du système d’information, projet de soins, projet social, politique qualité et gestion des risques...).
Compte tenu du rapprochement en cours avec le centre hospitalier de Chambéry l’établissement ne s’est pas engagé dans l’élaboration d’un nouveau projet d’établissement et s’est consacré à l’élaboration du projet médical unique.
Le projet médical unique a été réalisé en 2011 et couvre la période 2012-2016. Il s’articule autour de quatre axes :
conforter et pérenniser les activités actuelles (sécurisation des urgences, renforcement de la chimiothérapie, développement de la chirurgie ambulatoire, développement des soins de suite, développement du centre périnatal de proximité) ;
développer de nouvelles offres de soins (consultation de proximité de médecine, relais local du service d’hospitalisation à domicile de Chambéry, créer une unité de réhabilitation des maladies chronique et unité de prise en charge des addictions, mettre en place d’une filière gériatrique) ;
structurer les filières de soins afin d’optimiser la prise en charge du patient (développement de l’unité d’hospitalisation de courte durée, maintien ou transformation des lits de surveillance continue, soins palliatifs, développement de la gastro-entérologie, optimisation de l’activité de biologie, rapprochement des services de radiologie et pharmacie des eux établissements) ;
valoriser les partenariats : qualité, évaluation des pratiques et communication (développer les partenariats en matière d’hygiène, de nutrition, qualité et gestion des risques et harmoniser les systèmes d’information entre les deux établissements).
Le projet médical unique affiche les objectifs suivants :
répondre aux besoins de santé publique ;
sécuriser et optimiser les prises en charge sur le bassin Chambéry / Aix ;
harmoniser et protocoliser les prises en charge entre le CHC et le CHAB en fonction de l’état de gravité du patient ;
développer l’offre de proximité ;
mettre en commun les procédures de travail afin de bénéficier de l’expertise des uns et des autres ;
mutualiser les moyens et les ressources dans un contexte de pénurie médicale.
Ce projet médical unique a fait l’objet d’un rapport d’étape en juin 2013, dressant le bilan des actions qui étaient planifiées pour 2012 et 2013. Il en ressort que la quasi-totalité des actions ciblées étaient mises en œuvres ou en passe de l’être.
Le rapprochement entre le centre hospitalier d’Aix-les-Bains et Chambéry s’est ainsi traduit par la mise en œuvre d’un projet médical unique lequel a insufflé une nouvelle dynamique de gouvernance et d’activité au centre hospitalier d’Aix-les-Bains.
1.3.2- Le fonctionnement en pôles
Le centre hospitalier d’Aix-les-Bains a acté, par délibération du conseil d'administration en date du 30 mai 2007, la création de quatre pôles d'activité (un pôle court séjour, un pôle
gériatrie et SSR, un pôle médico-technique, un pôle management et logistique) ainsi que la nomination des responsables de pôles pour une durée de trois ans.
Le périmètre des pôles a été modifié par délibération du conseil d’administration du 13 mars 2009 avec la création du pôle maternité / bloc opératoire. Ce pôle a été supprimé lors de la fermeture de la maternité le 6 septembre 2010.
Avec la création du conseil exécutif puis du directoire à compter de juin 2007, les chefs de pôle ont été formellement associés à l’élaboration et au pilotage du projet médical 2009/2013 ainsi qu’à la mise en œuvre du projet d’établissement. En revanche, la culture de gestion au sein des pôles est toujours embryonnaire, les exécutifs de pôle n’ont pas été formés et ne constituent pas les interlocuteurs de la direction sur les problématiques de gestion - les chefs de service ayant conservé ce rôle.
En outre, le centre hospitalier d’Aix-les-Bains n’a pas élaboré de projets de pôle et n’a pas mis en place de contrats de pôles, et ce, malgré les dispositions réglementaires prises en application de la loi du 9 juillet 2009.
L’établissement justifie ce retard par le fait que, sur la période sous revue, les objectifs prioritaires de la nouvelle direction en termes de gouvernance ont porté sur « l’élaboration et la mise en œuvre du projet médical unique (Aix-Chambéry), la mise en place de la direction commune et l’impulsion d’une nouvelle dynamique de gestion ».
L’établissement a indiqué avoir attendu la fusion pour relancer la démarche de fonctionnement en pôles, aligner les pôles du CH d’Aix-les-Bains sur les modalités de gouvernance du CH de Chambéry, étudier la possibilité d’intégration des pôles d’Aix-les-Bains à ceux de Chambéry et assurer la formation de ses chefs de pôles. Il s’est fixé décembre 2015 comme échéance pour redéfinir le périmètre des pôles.
1.3.3- Le contrôle de gestion
Le précédent rapport de la chambre relevait les lacunes en matière d’outils de pilotage financier et de gestion, l’absence de comptabilité analytique et la défaillance du pilotage stratégique et opérationnel.
Depuis 2011, la mission de contrôle de gestion a été déployée par la direction des finances.
Une comptabilité analytique a été mise en place et des comptes de résultat analytique par pôles sont réalisés chaque année et diffusés dans le cadre du rapport d’activité et de comptabilité analytique.
Divers tableaux de bord sont élaborés :
en termes d’activité : un tableau de bord statistique relatif aux données d’activité relevant du champ T2A est diffusé mensuellement aux équipes médicales et soignantes ;
en matière d’investissement : un suivi mensuel des dépenses d’investissement est diffusé aux gestionnaires concernés ;
s’agissant des effectifs : un suivi mensuel des effectifs et de l’absentéisme (personnel médical et non médical) est effectué ;
en termes de dépenses : un suivi mensuel des dépenses de personnel par budget est élaboré et diffusé.
En outre, un tableau de bord synthétique (reprenant les données d’activités, les effectifs, les dépenses de personnel et d’investissement) est réalisé et diffusé mensuellement au directoire et au comité de direction.