2.1- Évolution de l’activité
Au cours de la période sous revue, le centre hospitalier d’Aix-les-Bains a connu, en termes d’activité, deux phases assez distinctes :
une phase de déclin significatif jusqu’en 2011 durant laquelle l’établissement s’est progressivement replié sur les prises en charge à orientation gériatrique ;
une phase plus dynamique à compter de 2012 où l’établissement renoue progressivement avec une tendance ascendante mais d’une ampleur moindre que la baisse précédemment observée.
La succession de ces deux phases s’explique par l’évolution du paysage concurrentiel sur le territoire de santé et par le rapprochement avec le centre hospitalier de Chambéry qui a bouleversé les orientations stratégiques et la nature des activités réalisées sur le site d’Aix-les-Bains.
2.1.1- L’activité d’hospitalisation complète et ambulatoire
Tableau n° 1 : Évolution de l’activité médecine, chirurgie, obstétrique (hors séances)
2008 2009 2010 2011 2012 2013 Évolution
Nombre de RSA de médecine (HC) 4442 4317 4076 3527 3777 3924 -11,7 % Nombre de RSA de médecine (ambulatoire) 498 634 523 458 388 504 1,2 % Total séjours médecine 4940 4951 4599 3985 4165 4428 -10,4 % Nombre de RSA de chirurgie (HC) 270 243 271 202 206 233 -13,7 % Nombre de RSA de chirurgie (ambulatoire) 84 76 60 44 40 31 -63,1 %
Total séjours chirurgie 354 319 331 246 246 264 -25,4 %
Nombre de RSA d’obstétrique (HC) 818 779 532 0 2 0 -100,0 % Nombre de RSA d’obstétrique (ambulatoire) 253 208 157 78 101 89 -64,8 %
Total séjours obstétrique 1071 987 689 78 103 89 -91,7 %
Total des séjours (hors séances) 6365 6257 5619 4309 4514 4781 -24,9 % Source : hospidiag
L’activité de médecine a connu une baisse significative entre 2008 et 2011 (- 19 %), avant de repartir à la hausse (+ 11 % entre 2011 et 2013), sans revenir toutefois au niveau d’activité de 2008. Cette baisse d’activité s’est faite au bénéfice des autres établissements du bassin et notamment du CH de Chambéry. L’activité de médecine constitue 93 % de l’activité de court séjour de l’établissement et est réalisée au sein de:
deux services de médecine polyvalente de 30 lits :
le premier à orientation cardiologie, gastro-entérologie et diabétologie ;
le second à orientation pneumologie ;
deux unités de rhumatologie.
L’unité de surveillance continue et l’unité d’hospitalisation de courte durée (UHCD) contribuent également à l’activité de médecine.
Les services de médecine, bien qu’observant une activité croissante depuis 2012, présentent un taux d’occupation faible (72,5 % en 20133, soit parmi les 20 % d’établissements de même
3 Source : indicateur hospidiag A13 mesurant l'occupation, par des patients de médecine, des lits exploitables en médecine, en hospitalisation complète ou de semaine.
catégorie les moins performants) et un indice de performance de la durée de moyenne de séjour4 qui, bien qu’en amélioration par rapport à 2009 (où il s’établissait à 1,352) reste très dégradé puisqu’il s’établit à 1,234 en 2013, soit au-delà du 8ème décile des établissements de même catégorie.
Les quatre lits de surveillance continue médicale, attenants aux urgences et aux lits d’hospitalisation de courte durée, permettent à l’établissement de prendre en charge les patients instables, susceptibles de présenter des défaillances et pouvant nécessiter une assistance ventilatoire. Toutefois, le taux de patients éligibles à la facturation d’un supplément de surveillance continue - c’est dire relevant véritablement d’une prise en charge en unité de surveillance continue (USC) – bien qu’en amélioration (63 % en 2013), reste en deçà du niveau attendu.
De surcroît, bien qu’il n’y ait pas de décret spécifique aux USC, les recommandations de la société française d’anesthésie réanimation précisent que « l'équipe médicale en charge de l'USC doit être suffisamment stable, sur une certaine période de temps, pour assurer un fonctionnement cohérent et suivi. L'effectif médical doit permettre la présence d'un médecin exclusivement consacré à cette unité dans la journée ». Ces recommandations permettant d’assurer la sécurité de l’unité ne sont que partiellement mises en œuvre puisqu’il n’y a pas de médecin exclusivement consacré à cette unité en journée. Par ailleurs, le fort déficit de cette unité (plus de 424 k€ selon le compte de résultat analytique 2012), sa faible activité, la lourdeur relativement modérée des patients pris en charge (les cas les plus lourds étant systématiquement transférés à Chambéry) et la difficulté à y affecter une ressource médicale exclusive, devront conduire la direction de l’établissement à s’interroger sur la pertinence due son maintien.
S’agissant de la chirurgie, le centre hospitalier d’Aix-les-Bains n’a pas d’activité chirurgicale au sens propre. Cependant, à la suite de la restructuration de l’offre privée engagée sur le territoire de santé n° 11, le centre hospitalier de Chambéry et le centre hospitalier d’Aix-les-Bains ont engagé une réflexion afin de mettre en place une offre publique de proximité en chirurgie ambulatoire à Aix-les-Bains. Une unité de consultations, d’explorations et de chirurgie ambulatoire (gastroentérologie, chirurgie vasculaire, urologie, chirurgie viscérale, odontologie, anesthésiologie) du centre hospitalier de Chambéry localisée au centre hospitalier d’Aix-les-Bains a ouvert en septembre 2010. Le site d’Aix-les-Bains héberge donc une unité de chirurgie ambulatoire, mais cette activité est réalisée par, et au bénéfice du centre hospitalier de Chambéry. Les séjours de chirurgie indiqués dans le tableau n° 1 ci-dessus correspondent à des actes d’orthogénie.
L’activité d’obstétrique a connu entre 2008 et 2010 une baisse de plus d’un tiers avant que la maternité ne soit fermée en septembre 2010. En 2009, dernière année de pleine ouverture, la maternité (de niveau 1) avait réalisé 668 accouchements. Cependant, l’abandon de l’activité de chirurgie viscérale par la Clinique Herbert - qui assurait la sécurisation chirurgicale de la maternité d’Aix-les-Bains – a conduit à la fermeture de cette dernière.
Concomitamment à la fermeture de la maternité du centre hospitalier d’Aix-les-Bains, un centre périnatal de proximité (CPP) a été implanté au CH d’Aix-les-Bains avec le concours du centre hospitalier de Chambéry. Ce centre assure les suivis de grossesses, les préparations à l’accouchement, les consultations allaitement, pédiatrique et gynécologiques ainsi qu’une activité de centre de planification, de dépistage des maladies sexuellement transmissibles et une activité d’orthogénie. La convention entre les deux établissements prévoit que l’activité de consultations de ce centre s’effectue en lien avec la maternité du
4 Cet indicateur compare la DMS de médecine de l’établissement à celle standardisée de son case mix auquel on applique les DMS de référence de chaque GHM de médecine. Il synthétise ainsi la sur ou sous performance de l’organisation médicale de l’établissement en médecine (hors ambulatoire). Un IP-DMS supérieur à 1 signifie que l’établissement a une durée moyenne de séjour supérieur à la moyenne nationale pour un même éventail de séjours.
centre hospitalier de Chambéry dans le cadre du réseau périnatal des deux Savoie (RP2S) et que les sages- femmes du centre périnatal de proximité assurent les actions de prévention et de suivi des grossesses en lien avec l’équipe obstétricale du centre hospitalier de Chambéry. Bien qu’ayant eu une incidence forte sur l’activité du CH d’Aix-les-Bains, la fermeture de la maternité d’Aix-les-Bains et la mise en place du CPP ont permis de renforcer la sécurité des prises en charges obstétricales sur le territoire de santé.
Cette baisse d’activité globale sur la période sous revue, malgré le retour d’une dynamique positive depuis 2011, s’est traduite par une perte de parts de marché de l’établissement sur sa zone d’attractivité.
2.1.2- Les séances
Le nombre de séances a fortement cru sur la période, passant de 1 092 (dont 438 séances de chimiothérapie) en 2009 à 1 676 (dont 618 de chimiothérapie) en 2013, soit une hausse de 53 %.
Dans le cadre des autorisations d’activité et de traitement du cancer, un partenariat entre les centres hospitaliers de Chambéry et d’Aix-les-Bains s’est développé s’agissant de la prise en charge des patients du centre hospitalier d’Aix-les-Bains par les unités de réanimation, de radiothérapie et de médecine nucléaire du centre hospitalier de Chambéry lorsque leur état de santé le justifie et au regard des disponibilités de l’unité d’accueil. Par ailleurs, une convention relative à la mise en place d’une consultation d’annonce en oncologie pour les patients du bassin aixois porteurs d’un cancer digestif - par mise à disposition d’un médecin gastro-entérologue du centre hospitalier de Chambéry - a été signée en début d’année 2011.
2.1.3- Les consultations et actes externes
Les consultations, après une diminution en 2010 et 2011, ont connu une augmentation depuis 2012 pour s’établir en 2013 à 26 429 soit un niveau légèrement supérieur à celui de 2008. La répartition par spécialité de ces consultations a en revanche été profondément bouleversée avec une très forte croissance des consultations de gastro-entérologie (+ 165 %) et de pneumologie (+ 65 %) et a contrario une forte diminution des consultations d’ophtalmologie, de dermatologie et d’odontologie (- 70 %).
2.1.4- L’activité des urgences
Le nombre de premiers passages aux urgences non suivis d’hospitalisation et facturés en
« Accueil et traitement des urgences » (ATU) a connu une baisse de 7 % entre 2009 et 2010 (suite notamment à la fermeture de la maternité) puis s’est légèrement redressé pour s’établir à 12 958 en 2013, soit juste au-dessus du seuil des 12 500 passages permettant à l’établissement de bénéficier d’un financement de cette activité au titre du forfait annuel médecins urgentistes et fait régulièrement appel à des praticiens contractuels pour effectuer des remplacements au sein de ce service afin d’assurer la présence d’un médecin sénior chaque nuit aux urgences, ce qui ajoute aux coûts de fonctionnement, déjà élevés, de ce
service. Par ailleurs, compte tenu du fait que les cas les plus graves sont systématiquement orientés vers Chambéry et de la faible fréquentation des urgences aixoises en deuxième partie de nuit, la chambre invite l’établissement à s’interroger sur la pertinence du maintien du service d’urgences aixois 24 heures/24 dès l’ouverture du nouvel hôpital à Chambéry.
2.1.5- L’activité de soins de suite et de réadaptation
L’activité de soins de suite de réadaptation (SSR) se subdivise sur la période en trois spécialités :
le SSR polyvalent disposant de 40 lits répartis sur deux bâtiments différents dans l’enceinte du site principal du Grand Port ;
le SSR « affections du système nerveux » (SSR ASN) dont les modalités de prise en charge se déclinent en hospitalisation complète (20 lits) et, depuis septembre 2012, en hospitalisation de jour (6 places en 2013) ;
le SSR « soins thermaux » qui disposait d’une dizaine de lits en année pleine avant de fermer en juin 2012.
Géographiquement, les activités de SSR sont dispersées sur deux sites et trois bâtiments différents, ce qui impose une multiplication des plateaux techniques, empêche les mutualisations de personnels et alourdit par conséquent le coût des prises en charge.
L’activité de soins de suite et de réadaptation (SSR) a connu une légère baisse sur la période sous revue, notamment du fait de la cessation en juin 2012 de l’activité de SSR
« soins thermaux ».
Le taux d’occupation moyen est satisfaisant (82,72 % en 2013) mais très hétérogène selon les secteurs : il est performant pour le SSR polyvalent (88,45 %), mais reste perfectible pour le SSR ASN en hospitalisation complète (73,77 %) et doit être amélioré en SSR ASN hôpital de jour (64 %). La durée moyenne de séjour globale en SSR est de 33,75 jours en 2013.
Le nombre de journées SSR est passé de 24 571 en 2008 à 20 797 en 2013. Cette baisse d’activité est notamment due à des difficultés de recrutement de personnel médical et de rééducation dans le service de SSR « affections du système nerveux » et au départ de l’un des praticiens du service.
L’activité de SSR étant financée par une dotation annuelle de financement (DAF), cette baisse d’activité n’a pas eu de répercussion sur les recettes de l’établissement, la DAF ayant progressé de 246 k€ sur la période, passant de 5,87 M€ en 2008 à 6,12 M€ en 2013 (+ 4 %).
2.1.6- L’activité de long séjour et d’hébergement
L’activité de long séjour et d’hébergement se répartit entre :
une unité de soins de longue durée de 30 lits avec un taux d’occupation de près de 98,6 % en 2013 ;
six unités d’hébergement pour personnes âgées dépendantes : Tresserve (80 lits et 2 lits d’hébergement temporaire), Brachet (68 lits), Pignal (35 lits), Le Revard (17 lits), Françon (50 lits), Reine Hortense (20 lits) avec un taux d’occupation moyen de 99,61 % en 2013 ;
un accueil de jour Alzheimer de 8 places dont le taux d’occupation reste perfectible (88,28 % en 2013), mais est en forte progression par rapport à 2012 (66,18 %), du fait de l’augmentation du nombre de journées de près d’un tiers (+ 382 journées).
L’éclatement géographique des différentes unités d’hébergement, leur petite taille et le caractère extrêmement vétuste et non fonctionnel de certaines d’entre elles constituent des contraintes fortes pour l’établissement qui doit assurer la prise en charge de ses résidents avec les moyens humains qui lui ont été attribués dans le cadre des conventions tripartites en conformité avec les ratios d’encadrement standard.
A titre d’exemple, l’EHPAD du Brachet comprend 65 résidents répartis sur cinq étages.
Chaque matin deux infirmières et cinq aides-soignantes assurent la prise en charge des résidents de cette unité. L’après-midi sont déployées une infirmière et une aide-soignante.
La nuit, jusqu’à récemment, une seule infirmière était présente. Il n’est donc pas possible d’assurer une présence soignante pour chaque étage les après-midi et la nuit, avec des conséquences potentiellement graves en cas de chute ou de désorientation de certains résidents.
Malgré des renforts en effectifs octroyés en 2012 par la convention tripartite et en 2014 par un avenant à cette dernière, les ratios d’encadrement demeurent inférieurs à la moyenne départementale tant pour les unités d’EHPAD (0,64 contre 0,67 en moyenne départementale) que pour l’unité de soins de longue durée (0,95 contre une moyenne départementale de 0,98).
En outre, la taille et la configuration de certaines des unités (notamment l’unité du Revard), ne permettent pas d’assurer aux patients des conditions de prise en charge satisfaisantes.
Enfin l’éloignement de certaines unités d’hébergement alourdit considérablement l’organisation logistique (livraison des repas, du linge, transport des résidents pour les consultations médicales, etc.)
L’établissement est ainsi confronté de manière particulièrement prégnante à une problématique immobilière majeure et doit entreprendre une réflexion d’ensemble sur la rénovation /reconstruction du secteur hébergement et long séjour.
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Le rapprochement entre le centre hospitalier d’Aix-les-Bains et le centre hospitalier de Chambéry a permis de restructurer l’offre de soins du site aixois et de redynamiser son activité.
L’établissement devra toutefois s’interroger sur le maintien de son unité de surveillance continue et sur la pertinence de l’ouverture de ses urgences en deuxième partie de nuit.
Par ailleurs l’établissement est confronté à une problématique de vétusté majeure de ses bâtiments d’hébergement et long séjour qui nuit à la bonne prise en charge des personnes âgées. Il devra envisager une solution immobilière permettant d’offrir aux résidents une qualité d’accueil hôtelier et de prise en charge satisfaisante.