• Aucun résultat trouvé

Cette communication relève du président de votre établissement, auquel je transmets également une copie du rapport.

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Partager "Cette communication relève du président de votre établissement, auquel je transmets également une copie du rapport."

Copied!
45
0
0

Texte intégral

(1)

Lyon, le 14 décembre 2015 La présidente

N° D154178

Recommandée avec A.R.

Réf. : ma lettre n° D153537 du 22 octobre 2015 P.J. : 1

Monsieur le Directeur,

Par lettre citée en référence, je vous ai communiqué le rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes concernant la gestion du centre hospitalier d’Aix-les- Bains au cours des exercices 2008 à 2014. Celui-ci a également été communiqué, pour ce qui le concerne, à votre prédécesseur.

A l’issue du délai d’un mois fixé par l’article L. 243-5 du code des juridictions financières, je vous notifie à nouveau ce rapport, accompagné de votre réponse écrite.

En application du même article, vous avez l’obligation de communiquer le rapport d’observations de la chambre, auquel doit être jointe votre réponse écrite, à votre organe collégial de décision, dès sa plus proche réunion. Il doit faire l’objet d’une inscription à l’ordre du jour de celle-ci, être joint à la convocation adressée à chacun de ses membres et donner lieu à un débat.

Cette communication relève du président de votre établissement, auquel je transmets également une copie du rapport.

Ce rapport devenant publiable et communicable dès cette réunion à toute personne qui en ferait la demande, conformément aux dispositions de l’article R. 241-18 du code des juridictions financières, je vous serais obligée de me faire connaître à quelle date ladite réunion aura lieu et de me communiquer, en temps utile, copie de son ordre du jour.

Monsieur Guy-Pierre MARTIN

Directeur du centre hospitalier Métropole Savoie Site d’Aix-les-Bains

49, avenue du Grand Port

73100 AIX-LES-BAINS Cedex 06

(2)

En application de l’article R. 241-23 du code des juridictions financières, une copie du rapport d’observations est, en outre, communiquée au préfet et au directeur départemental des finances publiques de la Savoie. Par ailleurs, le document est communiqué à la directrice de l’agence régionale de santé de Rhône-Alpes.

Je vous prie d’agréer, Monsieur le Directeur, l’expression de ma considération la plus distinguée.

Catherine de Kersauson

(3)

RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES ET SA RÉPONSE

Centre hospitalier d’Aix-les-Bains (Savoie)

Exercices 2008 à 2014

Observations définitives

délibérées le 10 septembre 2015

(4)

SOMMAIRE

1- STRATEGIE ET GOUVERNANCE ...9

1.1- Présentation générale ...9

1.2- Stratégie et gouvernance externe ...10

1.2.1- Le rapprochement progressif avec le centre hospitalier de Chambéry ...10

1.2.2- Les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens et les engagements stratégiques ...11

1.3- Gouvernance interne ...12

1.3.1- Le projet d’établissement et le projet médical ...12

1.3.2- Le fonctionnement en pôles ...12

1.3.3- Le contrôle de gestion ...13

2- ACTIVITE ET ANALYSE MEDICO-ECONOMIQUE ...14

2.1- Évolution de l’activité ...14

2.1.1- L’activité d’hospitalisation complète et ambulatoire ...14

2.1.2- Les séances...16

2.1.3- Les consultations et actes externes...16

2.1.4- L’activité des urgences ...16

2.1.5- L’activité de soins de suite et de réadaptation ...17

2.1.6- L’activité de long séjour et d’hébergement ...17

3- LA FIABILITE DES COMPTES ...19

3.1- Le principe de sincérité et de régularité ...19

3.1.1- Le suivi des immobilisations, l’inventaire et l’état de l’actif ...19

3.1.2- L’intégration des immobilisations en cours ...19

3.1.3- Le calcul des amortissements ...19

3.1.4- Les remboursements des frais par les budgets annexes ...20

3.1.5- L’exactitude des imputations comptables ...20

3.2- Le principe d’indépendance des exercices ...20

3.2.1- Le rattachement des charges à payer ...20

3.2.2- Les créances irrécouvrables et titre à recouvrer ...21

3.3- Le principe de prudence et la constitution des provisions ...22

3.3.1- Les provisions pour compte épargne temps ...22

3.3.2- Les provisions pour risques ...23

3.3.3- Les provisions pour charges ...23

3.3.4- Les provisions pour dépréciations...23

3.4- Fiabilisation des comptes ...24

3.4.1- Un contrôle interne inexistant ...24

3.4.2- La qualité de l’information financière et comptable ...24

4- L’ANALYSE FINANCIERE ...25

4.1- L’évolution des produits et des charges ...25

4.1.1- Les produits du budget principal ...26

4.1.2- Les charges du budget principal...27

4.1.3- Le résultat du budget principal...29

4.1.4- Le budget EHPAD ...30

4.2- Les soldes intermédiaires de gestion du budget consolidé ...32

4.3- Le financement des investissements ...33

4.4- La situation patrimoniale ou bilancielle ...34

4.4.1- Les ressources stables ...34

4.4.2- La formation du fonds de roulement net global ...35

4.4.3- La formation de la trésorerie ...35

5- LA COMMANDE PUBLIQUE ...36

5.1- Des acteurs multiples et non coordonnés, une politique achat inexistante ...36

5.2- Des procédures internes récentes ...37

5.3- Une définition, formalisation et appréciation des besoins à améliorer ...39

(5)

6- LA GESTION DES RESSOURCES HUMAINES ...40

6.1- L’évolution des effectifs et de la masse salariale ...40

6.1.1- Le personnel non médical ...40

6.1.2- Le personnel médical ...41

6.1.3- Évolution de la masse salariale ...41

6.2- Le recrutement ...42

6.3- La politique d’avancement ...43

6.4- La gestion du personnel médical ...44

6.5- Des primes indument versées aux personnels contractuels ...44

6.5.1- L’indemnité pour travail normal de nuit et la majoration pour travail intensif de nuit ...44

6.5.2- La prime spécifique ...45

(6)

SYNTHESE

La chambre a examiné la gestion du centre hospitalier d’Aix-les-Bains au cours de la période 2010 à 2014. Depuis le 1er janvier 2015, cet établissement a fusionné avec le centre hospitalier de Chambéry pour devenir le centre hospitalier Métropole Savoie.

Avec 46 M€ de budget et un peu moins de 4800 séjours en 2014, le centre hospitalier d’Aix- les-Bains (CHAB) était un centre hospitalier de proximité situé à moins de 20 km du centre hospitalier de Chambéry, établissement pivot de la communauté hospitalière de territoire Savoie-Belley. Il disposait en 2014 de 518 lits et places installés dont 74 % d’hébergement et moyen séjour. Les 135 lits de court séjour étaient exclusivement des lits de médecine, le centre hospitalier d’Aix-les-Bains ne réalisant pas d’activité de chirurgie en propre et ayant cessé toute activité obstétricale en hospitalisation depuis la fermeture de la maternité en septembre 2010. Ces lits sont dispersés sur quatre sites géographiques dont deux situés en dehors du territoire de la commune d’Aix-les Bains et distants de quelques kilomètres. Le caractère vétuste et peu fonctionnel d’un certain nombre de bâtiments rend complexe le fonctionnement de la structure et nuit à la qualité de la prise en charge des résidents des unités d’hébergement pour personnes âgées dépendantes. Cette situation doit inciter l’établissement à envisager un projet immobilier adapté au secteur du long séjour.

La proximité géographique du centre hospitalier d’Aix-les-Bains avec celui de Chambéry a conduit les deux établissements à entamer un processus de rapprochement débouchant sur une direction commune en 2012 puis une fusion au 1er janvier 2015, donnant naissance au centre hospitalier Métropole Savoie. Le rapprochement des deux établissements s’est traduit par un projet médical unique qui a insufflé une nouvelle dynamique d’activité au site aixois. À une phase de déclin significatif jusqu’en 2011 - durant laquelle l’établissement s’est progressivement replié sur les prises en charge à orientation gériatrique - a succédé une activité ascendante.

Parallèlement, le centre hospitalier d’Aix-les-Bains a entrepris une importante démarche de fiabilisation de ses comptes, qui reste cependant inaboutie en termes d’inventaire et de provisionnement de créances présentant un risque d’irrécouvrabilité.

L’établissement présente un résultat comptable consolidé déficitaire en 2013 (- 17 k€) et en diminution sensible par rapport à 2008. Cette dégradation du résultat est essentiellement due à des opérations de fiabilisation des comptes et notamment à la mise en cohérence des durées d’amortissement avec la durée de vie économique des immobilisations concernées.

L’établissement devra poursuivre ses efforts notamment sur le budget EHPAD et veiller à ce que les financements octroyés dans le cadre de la convention tripartite n’occasionnent pas des transferts de ressources indus d’une section tarifaire vers une autre.

A contrario les performances financières se sont significativement améliorées depuis 2011 avec une hausse du taux de marge brute et de la capacité d’autofinancement, indicateurs pour lesquels le CHAB se situait en 2013 parmi les 20 % d’établissements de même catégorie les plus performants. La situation patrimoniale de l’établissement est en revanche délicate. Elle résulte de sous-investissements observés jusqu’en 2010 se traduisant fin 2014 par un taux de vétusté critique, un fonds de roulement surdimensionné et une trésorerie surabondante. Les quelques opérations d’investissement menées depuis 2011, conjuguées à un désendettement presque total, ont contribué à diminuer légèrement le fonds de roulement, sans pour autant le ramener à un niveau standard.

Le cycle des achats présente un certain nombre de lacunes majeures en termes d’organisation interne, de procédures et de pratiques qui ont conduit l’établissement à s’affranchir régulièrement des exigences du code des marchés publics.

(7)

Bien que les effectifs du centre hospitalier d’Aix-les-Bains aient connu une diminution cohérente avec le repli de l’activité globale sur la période, la masse salariale tant médicale que non médicale a décru dans de moindres proportions. Ce décalage s’explique essentiellement par un recours accru aux personnels contractuels que l’établissement justifie par des contraintes de démographie médicale et soignante et par la nécessité de pourvoir les postes vacants dans des délais courts souvent non compatibles avec les délais de mutation. S’ajoutent à ce phénomène, des reprises d’ancienneté dérogeant ponctuellement au plafond fixé par la réglementation, une politique d’avancement excessivement généreuse, le paiement irrégulier de primes à certains personnels contractuels et la rémunération de certains praticiens contractuels remplaçants au-delà du maximum légal.

(8)

RECOMMANDATIONS :

La chambre régionale des comptes invite le directeur du centre hospitalier Métropole Savoie à :

1. Instaurer une gouvernance de pôle : élaborer et mettre en œuvre des contrats de pôles, former les exécutifs de pôles et instaurer une culture de gestion au sein des pôles.

2. Achever la démarche de fiabilisation des comptes et notamment réaliser un inventaire physique des biens, procéder à un provisionnement sincère des créances présentant un risque d’irrécouvrabilité et à une reprise sur provision lors de la constatation des pertes sur créances irrécouvrables.

3. Formaliser et déployer un contrôle interne.

4. Élaborer, diffuser et appliquer des procédures internes en matière d’achats répondant aux exigences du code des marchés publics, afin de sécuriser les achats.

5. Mettre fin aux avancements d’échelon irréguliers (à la durée intermédiaire).

6. Appliquer la réglementation relative à la rémunération des personnels contractuels (médicaux et non médicaux).

(9)

La chambre régionale des comptes d’Auvergne, Rhône-Alpes a procédé, dans le cadre de son programme de travail, au contrôle des comptes et à l’examen de la gestion du centre hospitalier d’Aix-les-Bains pour les exercices 2008 à 2014.

Le contrôle a été engagé par lettre en date du 26 mars 2014, adressée à M. Guy-Pierre MARTIN, directeur de l’établissement. M. Alain MONTAGNE, ancien ordonnateur – en fonction jusqu’au 23 mai 2011, a également été informé de l’ouverture du contrôle par courrier en date du 29 août 2014.

Les investigations ont porté plus particulièrement sur les points suivants :

 la stratégie et gouvernance de l’établissement ;

 la fusion avec le CH de Chambéry ;

 l’activité et l’analyse médico-économique ;

 la fiabilité des comptes ;

 l’analyse financière ;

 la commande publique ;

 la gestion du personnel.

L’entretien préalable prévu par l’article L. 243-1 du code des juridictions financières a eu lieu le 25 février 2015 avec M. Guy-Pierre MARTIN.

Lors de sa séance du 21 avril 2015, la chambre a formulé des observations provisoires qui ont été adressées le 2 juin 2015 à Monsieur Guy-Pierre MARTIN ordonnateur en fonctions, ainsi qu’à Alain MONTAGNE, ancien ordonnateur jusqu’au 23 mai 2011, pour ce qui concerne sa gestion.

Des extraits ont également été envoyés aux personnes nominativement ou explicitement mises en cause au sens de l’article R. 241-12 du code des juridictions financières (CJF).

Après avoir examiné les réponses écrites, la chambre, lors de sa séance du 10 septembre 2015, a arrêté les observations définitives reproduites ci-après.

1- STRATEGIE ET GOUVERNANCE

1.1- Présentation générale

Le centre hospitalier d’Aix-les-Bains (CHAB) a fusionné le 1er janvier 2015 avec le centre hospitalier de Chambéry, donnant naissance à un nouvel établissement de santé : le centre hospitalier Métropole Savoie.

L’examen de la gestion, bien qu’intégrant certains éléments postérieurs à la fusion nécessaires à l’appréhension des enjeux, porte sur la période 2008-2014 et concerne donc l’entité juridique centre hospitalier d’Aix-les-Bains.

(10)

Avec 46 M€ de budget, un peu moins de 4 800 séjours et 1 676 séances en 2013, le CH d’Aix-les-Bains était un centre hospitalier de petite taille, qui, étant situé à moins de 20 km du centre hospitalier de Chambéry, a connu d’importantes difficultés en termes d’activité et de positionnement concurrentiel sur son territoire de santé jusqu’en 2012.

Il disposait en 2014 de 518 lits et places installés dont 74 % de long et moyen séjour (274 lits d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, 8 places d’accueil de jour Alzheimer, 30 lits de soins de longue durée, 71 lits de soins de suite et de réadaptation). Les 135 lits de court séjour étaient exclusivement des lits de médecine1, le centre hospitalier d’Aix-les-Bains n’ayant pas d’activité de chirurgie en propre et ayant cessé toute activité obstétricale en hospitalisation depuis 2010.

Ces lits sont dispersés sur quatre sites géographiques dont deux situés en dehors du territoire de la commune d’Aix-les-Bains (Tresserve et Pignal) et distants de quelques kilomètres. Le site principal du Grand Port présente en outre une structure pavillonnaire peu fonctionnelle. L’établissement est également confronté à un niveau de vétusté critique d’un certain nombre de ses bâtiments dont le site historique de la Reine Hortense en centre-ville hébergeant des unités d’EHPAD, de soins de suite et de réadaptation et de rhumatologie.

Le CHAB était rattaché au territoire de santé Est (TS02) et faisait partie de la communauté hospitalière de territoire (CHT) qui comprend le département de la Savoie et le secteur de Belley (Ain) et regroupe, depuis 2010, sept établissements publics : les centres hospitaliers généraux de Chambéry, d’Aix-les-Bains, de Belley, d’Albertville-Moûtiers, de Saint Jean de Maurienne, de Bourg-Saint-Maurice et le centre hospitalier spécialisé de la Savoie.

Le centre hospitalier de Chambéry était l’établissement de recours au sein de cette CHT et le centre de gravité naturel vers lequel les patients du secteur d’Aix-les-Bains ont progressivement convergé. Ce constat d’une activité en déclin et la proximité géographique avec le centre hospitalier de Chambéry ont conduit les deux établissements à engager un processus de rapprochement qui s’est traduit par la mise en place d’une direction commune en septembre 2011 puis par une fusion en 2015.

1.2- Stratégie et gouvernance externe

1.2.1- Le rapprochement progressif avec le centre hospitalier de Chambéry

Le rapprochement entre le centre hospitalier d’Aix-les-Bains et celui de Chambéry s’inscrit dans le prolongement des coopérations fortes qui existaient depuis plusieurs années entre les deux établissements, tant sur la prise en charge des urgences qu’en médecine. En 2009, le directeur général de l’agence régionale de l’hospitalisation a confirmé le nécessaire rapprochement des deux établissements en les invitant à élaborer un projet médical unique.

L’ouverture, en septembre 2010, d’une unité de chirurgie ambulatoire à Aix-les-Bains dont le fonctionnement est assuré par des chirurgiens de Chambéry2, la fermeture concomitante de la maternité d’Aix-les-Bains et la création du centre périnatal de proximité ont constitué les prémisses de ce rapprochement. Depuis lors, les travaux conduits par les représentants des centres hospitaliers de Chambéry et d’Aix-les-Bains se sont appuyés sur la note générale de cadrage, validée par les deux commissions médicales d’établissements, le 19 avril 2011.

1 Auxquels il convient d’ajouter les 3 lits de l’unité post-urgences d’hébergement de très courte durée et les 4 lits de surveillance continue.

2 Une unité de consultations, d’explorations et de chirurgie ambulatoire du centre hospitalier de Chambéry localisée au centre hospitalier d’Aix-les-Bains a ouvert en septembre 2010. L’organisation de cette unité et les engagements des deux parties sont définis par voie conventionnelle. Les spécialités concernées sont: la gastroentérologie, la chirurgie vasculaire et l’anesthésiologie.

(11)

Cette orientation a été complétée par la nomination du directeur du CH de Chambéry, en qualité de directeur par intérim du CH d’Aix-les-Bains fin mai 2011, et ce, dans l’attente de la mise en place d’une direction commune (septembre 2011) préfiguratrice du projet de fusion.

Le projet médical unique entre le centre hospitalier de Chambéry et le centre hospitalier d’Aix-les-Bains (approuvé en novembre 2011), élaboré à partir des activités cliniques du CH d’Aix-les-Bains, définit les orientations médicales à mettre en œuvre avec le triple objectif de développer les complémentarités, de renforcer des prises en charge offertes aux patients du bassin et de rechercher l’optimisation des moyens.

En décembre 2012, le projet de fusion a été lancé officiellement par une information faite aux membres du conseil de surveillance des deux établissements. En février 2013, un comité de direction commun aux deux établissements a été instauré. Le projet de fusion a été validé par l’ARS en juillet 2013 à la faveur de l’approbation du CPOM 2013-2018. Fin 2013, un comité de pilotage (associant une représentation médicale avec présence des présidents et vice-présidents de la commission médicale d’établissement, des chefs des pôles cliniques et médicotechniques ainsi que des représentants du personnel, des représentants des usagers et la direction) a été mis en œuvre avec pour missions de suivre l'avancement du projet, d'assurer la cohérence des différents chantiers à venir, de gérer les interactions entre chantiers et de traiter les problématiques du projet. Il s’est réuni tous les deux mois en 2014.

Des groupes de travail ont également progressivement été constitués courant 2014 avec des représentants des deux établissements afin de définir les prérequis à la fusion juridique et assurer la conduite des travaux.

Cette dynamique de convergence progressive se concrétise, au 1er janvier 2015, par la fusion juridique des deux établissements et la création d’un nouvel établissement de santé.

Les bénéfices attendus de cette fusion en termes d’activité médicale, sont, pour Chambéry, le renforcement de son attractivité sur l’ensemble des activités de recours et pour le centre hospitalier d’Aix-les-Bains un renforcement de ses activités de proximité permettant d’assurer sa pérennité grâce notamment à :

 un plateau d'imagerie médicale renforcé avec la mise en service d'une IRM (effective depuis décembre 2014) ;

 un centre territorial de réhabilitation des maladies chroniques ;

 un centre de consultations spécialisées externes (dermatologie et angiologie) ;

 un pôle de référence en rhumatologie ;

 un service de médecine gériatrique.

Le volet organisationnel, visant à mutualiser et optimiser les fonctions administratives, logistiques, médico-techniques et techniques, n’avait pas été finalisé en février 2015.

1.2.2- Les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens et les engagements stratégiques

Deux contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) se sont succédé sur la période : un premier couvrant la période 2007-2011, un deuxième couvrant la période 2013-2018. Le premier CPOM a fait l’objet de deux rapports d’étape (2008 et 2009) et d’un rapport final.

L’année 2012 n’a pas été couverte par un CPOM, l’établissement ayant, avec l’accord de l’ARS, retardé l’engagement des travaux de contractualisation externe pour pouvoir se consacrer à la mise en œuvre du projet médical unique avec le CH de Chambéry.

(12)

1.3- Gouvernance interne

1.3.1- Le projet d’établissement et le projet médical

Le dernier projet d’établissement réalisé porte sur la période 2009-2013. Il comprend les différents items attendus (projet médical, plan directeur, schéma directeur du système d’information, projet de soins, projet social, politique qualité et gestion des risques...).

Compte tenu du rapprochement en cours avec le centre hospitalier de Chambéry l’établissement ne s’est pas engagé dans l’élaboration d’un nouveau projet d’établissement et s’est consacré à l’élaboration du projet médical unique.

Le projet médical unique a été réalisé en 2011 et couvre la période 2012-2016. Il s’articule autour de quatre axes :

 conforter et pérenniser les activités actuelles (sécurisation des urgences, renforcement de la chimiothérapie, développement de la chirurgie ambulatoire, développement des soins de suite, développement du centre périnatal de proximité) ;

 développer de nouvelles offres de soins (consultation de proximité de médecine, relais local du service d’hospitalisation à domicile de Chambéry, créer une unité de réhabilitation des maladies chronique et unité de prise en charge des addictions, mettre en place d’une filière gériatrique) ;

 structurer les filières de soins afin d’optimiser la prise en charge du patient (développement de l’unité d’hospitalisation de courte durée, maintien ou transformation des lits de surveillance continue, soins palliatifs, développement de la gastro-entérologie, optimisation de l’activité de biologie, rapprochement des services de radiologie et pharmacie des eux établissements) ;

 valoriser les partenariats : qualité, évaluation des pratiques et communication (développer les partenariats en matière d’hygiène, de nutrition, qualité et gestion des risques et harmoniser les systèmes d’information entre les deux établissements).

Le projet médical unique affiche les objectifs suivants :

 répondre aux besoins de santé publique ;

 sécuriser et optimiser les prises en charge sur le bassin Chambéry / Aix ;

 harmoniser et protocoliser les prises en charge entre le CHC et le CHAB en fonction de l’état de gravité du patient ;

 développer l’offre de proximité ;

 mettre en commun les procédures de travail afin de bénéficier de l’expertise des uns et des autres ;

 mutualiser les moyens et les ressources dans un contexte de pénurie médicale.

Ce projet médical unique a fait l’objet d’un rapport d’étape en juin 2013, dressant le bilan des actions qui étaient planifiées pour 2012 et 2013. Il en ressort que la quasi-totalité des actions ciblées étaient mises en œuvres ou en passe de l’être.

Le rapprochement entre le centre hospitalier d’Aix-les-Bains et Chambéry s’est ainsi traduit par la mise en œuvre d’un projet médical unique lequel a insufflé une nouvelle dynamique de gouvernance et d’activité au centre hospitalier d’Aix-les-Bains.

1.3.2- Le fonctionnement en pôles

Le centre hospitalier d’Aix-les-Bains a acté, par délibération du conseil d'administration en date du 30 mai 2007, la création de quatre pôles d'activité (un pôle court séjour, un pôle

(13)

gériatrie et SSR, un pôle médico-technique, un pôle management et logistique) ainsi que la nomination des responsables de pôles pour une durée de trois ans.

Le périmètre des pôles a été modifié par délibération du conseil d’administration du 13 mars 2009 avec la création du pôle maternité / bloc opératoire. Ce pôle a été supprimé lors de la fermeture de la maternité le 6 septembre 2010.

Avec la création du conseil exécutif puis du directoire à compter de juin 2007, les chefs de pôle ont été formellement associés à l’élaboration et au pilotage du projet médical 2009/2013 ainsi qu’à la mise en œuvre du projet d’établissement. En revanche, la culture de gestion au sein des pôles est toujours embryonnaire, les exécutifs de pôle n’ont pas été formés et ne constituent pas les interlocuteurs de la direction sur les problématiques de gestion - les chefs de service ayant conservé ce rôle.

En outre, le centre hospitalier d’Aix-les-Bains n’a pas élaboré de projets de pôle et n’a pas mis en place de contrats de pôles, et ce, malgré les dispositions réglementaires prises en application de la loi du 9 juillet 2009.

L’établissement justifie ce retard par le fait que, sur la période sous revue, les objectifs prioritaires de la nouvelle direction en termes de gouvernance ont porté sur « l’élaboration et la mise en œuvre du projet médical unique (Aix-Chambéry), la mise en place de la direction commune et l’impulsion d’une nouvelle dynamique de gestion ».

L’établissement a indiqué avoir attendu la fusion pour relancer la démarche de fonctionnement en pôles, aligner les pôles du CH d’Aix-les-Bains sur les modalités de gouvernance du CH de Chambéry, étudier la possibilité d’intégration des pôles d’Aix-les- Bains à ceux de Chambéry et assurer la formation de ses chefs de pôles. Il s’est fixé décembre 2015 comme échéance pour redéfinir le périmètre des pôles.

1.3.3- Le contrôle de gestion

Le précédent rapport de la chambre relevait les lacunes en matière d’outils de pilotage financier et de gestion, l’absence de comptabilité analytique et la défaillance du pilotage stratégique et opérationnel.

Depuis 2011, la mission de contrôle de gestion a été déployée par la direction des finances.

Une comptabilité analytique a été mise en place et des comptes de résultat analytique par pôles sont réalisés chaque année et diffusés dans le cadre du rapport d’activité et de comptabilité analytique.

Divers tableaux de bord sont élaborés :

 en termes d’activité : un tableau de bord statistique relatif aux données d’activité relevant du champ T2A est diffusé mensuellement aux équipes médicales et soignantes ;

 en matière d’investissement : un suivi mensuel des dépenses d’investissement est diffusé aux gestionnaires concernés ;

 s’agissant des effectifs : un suivi mensuel des effectifs et de l’absentéisme (personnel médical et non médical) est effectué ;

 en termes de dépenses : un suivi mensuel des dépenses de personnel par budget est élaboré et diffusé.

En outre, un tableau de bord synthétique (reprenant les données d’activités, les effectifs, les dépenses de personnel et d’investissement) est réalisé et diffusé mensuellement au directoire et au comité de direction.

(14)

2- ACTIVITE ET ANALYSE MEDICO-ECONOMIQUE

2.1- Évolution de l’activité

Au cours de la période sous revue, le centre hospitalier d’Aix-les-Bains a connu, en termes d’activité, deux phases assez distinctes :

 une phase de déclin significatif jusqu’en 2011 durant laquelle l’établissement s’est progressivement replié sur les prises en charge à orientation gériatrique ;

 une phase plus dynamique à compter de 2012 où l’établissement renoue progressivement avec une tendance ascendante mais d’une ampleur moindre que la baisse précédemment observée.

La succession de ces deux phases s’explique par l’évolution du paysage concurrentiel sur le territoire de santé et par le rapprochement avec le centre hospitalier de Chambéry qui a bouleversé les orientations stratégiques et la nature des activités réalisées sur le site d’Aix- les-Bains.

2.1.1- L’activité d’hospitalisation complète et ambulatoire

Tableau n° 1 : Évolution de l’activité médecine, chirurgie, obstétrique (hors séances)

2008 2009 2010 2011 2012 2013 Évolution

Nombre de RSA de médecine (HC) 4442 4317 4076 3527 3777 3924 -11,7 % Nombre de RSA de médecine (ambulatoire) 498 634 523 458 388 504 1,2 % Total séjours médecine 4940 4951 4599 3985 4165 4428 -10,4 % Nombre de RSA de chirurgie (HC) 270 243 271 202 206 233 -13,7 % Nombre de RSA de chirurgie (ambulatoire) 84 76 60 44 40 31 -63,1 %

Total séjours chirurgie 354 319 331 246 246 264 -25,4 %

Nombre de RSA d’obstétrique (HC) 818 779 532 0 2 0 -100,0 % Nombre de RSA d’obstétrique (ambulatoire) 253 208 157 78 101 89 -64,8 %

Total séjours obstétrique 1071 987 689 78 103 89 -91,7 %

Total des séjours (hors séances) 6365 6257 5619 4309 4514 4781 -24,9 % Source : hospidiag

L’activité de médecine a connu une baisse significative entre 2008 et 2011 (- 19 %), avant de repartir à la hausse (+ 11 % entre 2011 et 2013), sans revenir toutefois au niveau d’activité de 2008. Cette baisse d’activité s’est faite au bénéfice des autres établissements du bassin et notamment du CH de Chambéry. L’activité de médecine constitue 93 % de l’activité de court séjour de l’établissement et est réalisée au sein de:

 deux services de médecine polyvalente de 30 lits :

 le premier à orientation cardiologie, gastro-entérologie et diabétologie ;

 le second à orientation pneumologie ;

 deux unités de rhumatologie.

L’unité de surveillance continue et l’unité d’hospitalisation de courte durée (UHCD) contribuent également à l’activité de médecine.

Les services de médecine, bien qu’observant une activité croissante depuis 2012, présentent un taux d’occupation faible (72,5 % en 20133, soit parmi les 20 % d’établissements de même

3 Source : indicateur hospidiag A13 mesurant l'occupation, par des patients de médecine, des lits exploitables en médecine, en hospitalisation complète ou de semaine.

(15)

catégorie les moins performants) et un indice de performance de la durée de moyenne de séjour4 qui, bien qu’en amélioration par rapport à 2009 (où il s’établissait à 1,352) reste très dégradé puisqu’il s’établit à 1,234 en 2013, soit au-delà du 8ème décile des établissements de même catégorie.

Les quatre lits de surveillance continue médicale, attenants aux urgences et aux lits d’hospitalisation de courte durée, permettent à l’établissement de prendre en charge les patients instables, susceptibles de présenter des défaillances et pouvant nécessiter une assistance ventilatoire. Toutefois, le taux de patients éligibles à la facturation d’un supplément de surveillance continue - c’est dire relevant véritablement d’une prise en charge en unité de surveillance continue (USC) – bien qu’en amélioration (63 % en 2013), reste en deçà du niveau attendu.

De surcroît, bien qu’il n’y ait pas de décret spécifique aux USC, les recommandations de la société française d’anesthésie réanimation précisent que « l'équipe médicale en charge de l'USC doit être suffisamment stable, sur une certaine période de temps, pour assurer un fonctionnement cohérent et suivi. L'effectif médical doit permettre la présence d'un médecin exclusivement consacré à cette unité dans la journée ». Ces recommandations permettant d’assurer la sécurité de l’unité ne sont que partiellement mises en œuvre puisqu’il n’y a pas de médecin exclusivement consacré à cette unité en journée. Par ailleurs, le fort déficit de cette unité (plus de 424 k€ selon le compte de résultat analytique 2012), sa faible activité, la lourdeur relativement modérée des patients pris en charge (les cas les plus lourds étant systématiquement transférés à Chambéry) et la difficulté à y affecter une ressource médicale exclusive, devront conduire la direction de l’établissement à s’interroger sur la pertinence due son maintien.

S’agissant de la chirurgie, le centre hospitalier d’Aix-les-Bains n’a pas d’activité chirurgicale au sens propre. Cependant, à la suite de la restructuration de l’offre privée engagée sur le territoire de santé n° 11, le centre hospitalier de Chambéry et le centre hospitalier d’Aix-les- Bains ont engagé une réflexion afin de mettre en place une offre publique de proximité en chirurgie ambulatoire à Aix-les-Bains. Une unité de consultations, d’explorations et de chirurgie ambulatoire (gastroentérologie, chirurgie vasculaire, urologie, chirurgie viscérale, odontologie, anesthésiologie) du centre hospitalier de Chambéry localisée au centre hospitalier d’Aix-les-Bains a ouvert en septembre 2010. Le site d’Aix-les-Bains héberge donc une unité de chirurgie ambulatoire, mais cette activité est réalisée par, et au bénéfice du centre hospitalier de Chambéry. Les séjours de chirurgie indiqués dans le tableau n° 1 ci- dessus correspondent à des actes d’orthogénie.

L’activité d’obstétrique a connu entre 2008 et 2010 une baisse de plus d’un tiers avant que la maternité ne soit fermée en septembre 2010. En 2009, dernière année de pleine ouverture, la maternité (de niveau 1) avait réalisé 668 accouchements. Cependant, l’abandon de l’activité de chirurgie viscérale par la Clinique Herbert - qui assurait la sécurisation chirurgicale de la maternité d’Aix-les-Bains – a conduit à la fermeture de cette dernière.

Concomitamment à la fermeture de la maternité du centre hospitalier d’Aix-les-Bains, un centre périnatal de proximité (CPP) a été implanté au CH d’Aix-les-Bains avec le concours du centre hospitalier de Chambéry. Ce centre assure les suivis de grossesses, les préparations à l’accouchement, les consultations allaitement, pédiatrique et gynécologiques ainsi qu’une activité de centre de planification, de dépistage des maladies sexuellement transmissibles et une activité d’orthogénie. La convention entre les deux établissements prévoit que l’activité de consultations de ce centre s’effectue en lien avec la maternité du

4 Cet indicateur compare la DMS de médecine de l’établissement à celle standardisée de son case mix auquel on applique les DMS de référence de chaque GHM de médecine. Il synthétise ainsi la sur ou sous performance de l’organisation médicale de l’établissement en médecine (hors ambulatoire). Un IP-DMS supérieur à 1 signifie que l’établissement a une durée moyenne de séjour supérieur à la moyenne nationale pour un même éventail de séjours.

(16)

centre hospitalier de Chambéry dans le cadre du réseau périnatal des deux Savoie (RP2S) et que les sages- femmes du centre périnatal de proximité assurent les actions de prévention et de suivi des grossesses en lien avec l’équipe obstétricale du centre hospitalier de Chambéry. Bien qu’ayant eu une incidence forte sur l’activité du CH d’Aix-les-Bains, la fermeture de la maternité d’Aix-les-Bains et la mise en place du CPP ont permis de renforcer la sécurité des prises en charges obstétricales sur le territoire de santé.

Cette baisse d’activité globale sur la période sous revue, malgré le retour d’une dynamique positive depuis 2011, s’est traduite par une perte de parts de marché de l’établissement sur sa zone d’attractivité.

2.1.2- Les séances

Le nombre de séances a fortement cru sur la période, passant de 1 092 (dont 438 séances de chimiothérapie) en 2009 à 1 676 (dont 618 de chimiothérapie) en 2013, soit une hausse de 53 %.

Dans le cadre des autorisations d’activité et de traitement du cancer, un partenariat entre les centres hospitaliers de Chambéry et d’Aix-les-Bains s’est développé s’agissant de la prise en charge des patients du centre hospitalier d’Aix-les-Bains par les unités de réanimation, de radiothérapie et de médecine nucléaire du centre hospitalier de Chambéry lorsque leur état de santé le justifie et au regard des disponibilités de l’unité d’accueil. Par ailleurs, une convention relative à la mise en place d’une consultation d’annonce en oncologie pour les patients du bassin aixois porteurs d’un cancer digestif - par mise à disposition d’un médecin gastro-entérologue du centre hospitalier de Chambéry - a été signée en début d’année 2011.

2.1.3- Les consultations et actes externes

Les consultations, après une diminution en 2010 et 2011, ont connu une augmentation depuis 2012 pour s’établir en 2013 à 26 429 soit un niveau légèrement supérieur à celui de 2008. La répartition par spécialité de ces consultations a en revanche été profondément bouleversée avec une très forte croissance des consultations de gastro-entérologie (+ 165 %) et de pneumologie (+ 65 %) et a contrario une forte diminution des consultations d’ophtalmologie, de dermatologie et d’odontologie (- 70 %).

2.1.4- L’activité des urgences

Le nombre de premiers passages aux urgences non suivis d’hospitalisation et facturés en

« Accueil et traitement des urgences » (ATU) a connu une baisse de 7 % entre 2009 et 2010 (suite notamment à la fermeture de la maternité) puis s’est légèrement redressé pour s’établir à 12 958 en 2013, soit juste au-dessus du seuil des 12 500 passages permettant à l’établissement de bénéficier d’un financement de cette activité au titre du forfait annuel urgence (FAU).

Compte tenu de la faible fréquentation du service des urgences, de l’absence d’avis pédiatrique, obstétrical et chirurgical disponible sur place, de la fragilité du dispositif de permanence des soins et de l’ouverture en 2011 d’une maison médicale de garde dans l’enceinte de l’hôpital, la direction de l’établissement s’est interrogée sur la pertinence du maintien d’un service d’urgence. L’appui des médecins de Chambéry depuis 2013 ayant permis de sécuriser le fonctionnement des urgences la question du maintien d’un service d’urgences sur le site d’Aix-les-Bains n’est, selon l’ordonnateur, plus à l’ordre du jour.

Toutefois l’établissement éprouve encore à ce jour des difficultés à pourvoir les postes de médecins urgentistes et fait régulièrement appel à des praticiens contractuels pour effectuer des remplacements au sein de ce service afin d’assurer la présence d’un médecin sénior chaque nuit aux urgences, ce qui ajoute aux coûts de fonctionnement, déjà élevés, de ce

(17)

service. Par ailleurs, compte tenu du fait que les cas les plus graves sont systématiquement orientés vers Chambéry et de la faible fréquentation des urgences aixoises en deuxième partie de nuit, la chambre invite l’établissement à s’interroger sur la pertinence du maintien du service d’urgences aixois 24 heures/24 dès l’ouverture du nouvel hôpital à Chambéry.

2.1.5- L’activité de soins de suite et de réadaptation

L’activité de soins de suite de réadaptation (SSR) se subdivise sur la période en trois spécialités :

 le SSR polyvalent disposant de 40 lits répartis sur deux bâtiments différents dans l’enceinte du site principal du Grand Port ;

 le SSR « affections du système nerveux » (SSR ASN) dont les modalités de prise en charge se déclinent en hospitalisation complète (20 lits) et, depuis septembre 2012, en hospitalisation de jour (6 places en 2013) ;

 le SSR « soins thermaux » qui disposait d’une dizaine de lits en année pleine avant de fermer en juin 2012.

Géographiquement, les activités de SSR sont dispersées sur deux sites et trois bâtiments différents, ce qui impose une multiplication des plateaux techniques, empêche les mutualisations de personnels et alourdit par conséquent le coût des prises en charge.

L’activité de soins de suite et de réadaptation (SSR) a connu une légère baisse sur la période sous revue, notamment du fait de la cessation en juin 2012 de l’activité de SSR

« soins thermaux ».

Le taux d’occupation moyen est satisfaisant (82,72 % en 2013) mais très hétérogène selon les secteurs : il est performant pour le SSR polyvalent (88,45 %), mais reste perfectible pour le SSR ASN en hospitalisation complète (73,77 %) et doit être amélioré en SSR ASN hôpital de jour (64 %). La durée moyenne de séjour globale en SSR est de 33,75 jours en 2013.

Le nombre de journées SSR est passé de 24 571 en 2008 à 20 797 en 2013. Cette baisse d’activité est notamment due à des difficultés de recrutement de personnel médical et de rééducation dans le service de SSR « affections du système nerveux » et au départ de l’un des praticiens du service.

L’activité de SSR étant financée par une dotation annuelle de financement (DAF), cette baisse d’activité n’a pas eu de répercussion sur les recettes de l’établissement, la DAF ayant progressé de 246 k€ sur la période, passant de 5,87 M€ en 2008 à 6,12 M€ en 2013 (+ 4 %).

2.1.6- L’activité de long séjour et d’hébergement

L’activité de long séjour et d’hébergement se répartit entre :

 une unité de soins de longue durée de 30 lits avec un taux d’occupation de près de 98,6 % en 2013 ;

 six unités d’hébergement pour personnes âgées dépendantes : Tresserve (80 lits et 2 lits d’hébergement temporaire), Brachet (68 lits), Pignal (35 lits), Le Revard (17 lits), Françon (50 lits), Reine Hortense (20 lits) avec un taux d’occupation moyen de 99,61 % en 2013 ;

 un accueil de jour Alzheimer de 8 places dont le taux d’occupation reste perfectible (88,28 % en 2013), mais est en forte progression par rapport à 2012 (66,18 %), du fait de l’augmentation du nombre de journées de près d’un tiers (+ 382 journées).

(18)

L’éclatement géographique des différentes unités d’hébergement, leur petite taille et le caractère extrêmement vétuste et non fonctionnel de certaines d’entre elles constituent des contraintes fortes pour l’établissement qui doit assurer la prise en charge de ses résidents avec les moyens humains qui lui ont été attribués dans le cadre des conventions tripartites en conformité avec les ratios d’encadrement standard.

A titre d’exemple, l’EHPAD du Brachet comprend 65 résidents répartis sur cinq étages.

Chaque matin deux infirmières et cinq aides-soignantes assurent la prise en charge des résidents de cette unité. L’après-midi sont déployées une infirmière et une aide-soignante.

La nuit, jusqu’à récemment, une seule infirmière était présente. Il n’est donc pas possible d’assurer une présence soignante pour chaque étage les après-midi et la nuit, avec des conséquences potentiellement graves en cas de chute ou de désorientation de certains résidents.

Malgré des renforts en effectifs octroyés en 2012 par la convention tripartite et en 2014 par un avenant à cette dernière, les ratios d’encadrement demeurent inférieurs à la moyenne départementale tant pour les unités d’EHPAD (0,64 contre 0,67 en moyenne départementale) que pour l’unité de soins de longue durée (0,95 contre une moyenne départementale de 0,98).

En outre, la taille et la configuration de certaines des unités (notamment l’unité du Revard), ne permettent pas d’assurer aux patients des conditions de prise en charge satisfaisantes.

Enfin l’éloignement de certaines unités d’hébergement alourdit considérablement l’organisation logistique (livraison des repas, du linge, transport des résidents pour les consultations médicales, etc.)

L’établissement est ainsi confronté de manière particulièrement prégnante à une problématique immobilière majeure et doit entreprendre une réflexion d’ensemble sur la rénovation /reconstruction du secteur hébergement et long séjour.

*

Le rapprochement entre le centre hospitalier d’Aix-les-Bains et le centre hospitalier de Chambéry a permis de restructurer l’offre de soins du site aixois et de redynamiser son activité.

L’établissement devra toutefois s’interroger sur le maintien de son unité de surveillance continue et sur la pertinence de l’ouverture de ses urgences en deuxième partie de nuit.

Par ailleurs l’établissement est confronté à une problématique de vétusté majeure de ses bâtiments d’hébergement et long séjour qui nuit à la bonne prise en charge des personnes âgées. Il devra envisager une solution immobilière permettant d’offrir aux résidents une qualité d’accueil hôtelier et de prise en charge satisfaisante.

(19)

3- LA FIABILITE DES COMPTES

3.1- Le principe de sincérité et de régularité

3.1.1- Le suivi des immobilisations, l’inventaire et l’état de l’actif

Pour analyser les comptes d’immobilisations 20 à 28, il convient de rapprocher le bilan de l’état de l’actif. Cet état doit être produit par le comptable toutes les années se terminant par 0 ou 5. Le comptable a produit un état de l’actif en 2010.

Un état de l’actif est réalisé par l’ordonnateur chaque année, en cohérence avec le bilan. Cet état de l’actif n’est cependant pas mis en cohérence avec l’inventaire physique puisque ce dernier n’est, à ce jour, pas réalisé de manière exhaustive sur l’ensemble de l’établissement.

Les inventaires physiques n’ont en effet été réalisés que sur certains secteurs (biomédical et matériel informatique). Pour les autres immobilisations, seules les sorties d’actif sont enregistrées sur la base des mises à la réforme des services gestionnaires.

Un inventaire physique exhaustif doit être réalisé sur l’ensemble des secteurs de l’établissement afin de permettre un ajustement de l’état de l’actif et éviter une surévaluation de l’actif de l’établissement.

3.1.2- L’intégration des immobilisations en cours

De 2008 à 2011, les immobilisations en cours ont connu une croissance forte et significativement supérieure à celle des immobilisations amortissables dont elles représentaient plus de 7,5 % en 2010 et 9 % en 2011 (contre 2,6 % en 2008).

Tableau n° 2 : Intégration des immobilisations

2008 2009 2010 2011 2012 2013

Immobilisations en cours (solde du c/ 23) 1 230 172 1 811 508 3 757 108 4 616 326 434 430 1 247 840 Total des immobilisations (solde du c/ 21) 47 310 384 48 544 579 50 423 417 51 179 068 55 750 999 56 352 371

Poids des immobilisations en cours 2,6 % 3,7 % 7,5 % 9,0 % 0,8 % 2,2 %

Source : CRC à partir des comptes financiers

Cela s’explique partiellement par les montants importants de travaux réalisés sur ces deux exercices mais également par des intégrations tardives par rapport aux dates de mise en services des immobilisations concernées.

L’ordonnateur doit veiller à procéder à l’intégration des immobilisations au compte 21 dès leur mise en service.

3.1.3- Le calcul des amortissements

Sur la période sous revue, les biens faisaient l’objet d’un amortissement linéaire au premier janvier de l’année suivant leur mise en service contrairement aux dispositions de la nomenclature comptable M21. En réponse aux observations de la chambre, l’établissement indique appliquer un amortissement au prorata temporis depuis le 1er janvier 2015.

La durée d’amortissement des bâtiments, telle qu’indiquée dans l’état F2 des annexes au compte financier est conforme aux durées préconisées par la M21. Cependant, l’étude de l’état de l’actif jusqu’en 2012 révèle qu’un nombre important de bâtiments sont amortis sur 50 ans et plus alors qu’il est indiqué dans l’état F2 que les bâtiments sont amortis sur 30 ans.

(20)

L’ordonnateur a engagé fin 2012 un travail de réduction des durées d’amortissement de la plupart des bâtiments afin de les mettre en conformité avec les préconisations de la M21, en retraitant les amortissements qui auraient dû être comptabilisés en report à nouveau et en augmentant les annuités d’amortissements sur la durée résiduelle. Cela explique la forte augmentation du titre 4 depuis 2012.

L’établissement doit veiller à achever ces opérations de fiabilisations des amortissements pour toutes les immobilisations de l’établissement, y compris celles des budgets annexes.

3.1.4- Les remboursements des frais par les budgets annexes

Les remboursements des budgets annexes au budget principal via le compte 7087 ont augmenté de plus de 40 % sur la période.

Tableau n° 3 : Remboursement des frais par les budgets annexes

2008 2009 2010 2011 2012 2013 Evol. VA %

Remboursement de frais par

les CRPA 1 788 472 1 818 677 2 157 778 2 089 218 2 397 850 2 498 760 710 289 40 % Source : CRC à partir des comptes financiers

Cette augmentation ne correspond pas à une augmentation des prestations du budget principal à destination des budgets annexes mais à une plus juste valorisation des charges supportées par le budget principal au titre des budgets annexes, lesquelles n’étaient jusqu’en 2012 pas facturées à leur coût réel. Désormais, les charges sont refacturées au réel pour les charges médicales et en fonction du nombre d’unités d’œuvre consommées (kilos de linge, nombre de repas, etc.) valorisées à leur coût complet.

3.1.5- L’exactitude des imputations comptables

L’établissement ne procède pas à la correction de l’imputation comptable des médicaments rétrocédés. Ces derniers sont en effet imputés au compte 602 lors de leur achat mais doivent, selon les dispositions de la M21, faire l’objet, en fin d’année et après rétrocession, d’un changement d’imputation à destination du compte 6071. L’établissement suit ses rétrocessions de manière extracomptable, en utilisant une unité fonctionnelle de rétrocession.

3.2- Le principe d’indépendance des exercices 3.2.1- Le rattachement des charges à payer

Tableau n° 4 : Dépenses engagées non mandatées

2008 2009 2010 2011 2012 2013

Comptes Libellés

SC 408

Fournisseurs - Factures non

parvenues 147 947 106 260 114 637 121 291 372 791 96 149

SD60 Achats 6 119 741 6 724 215 6 516 844 6 846 389 6 418 804 6 308 582

SD61 Services extérieurs 2 296 723 2 353 025 2 440 999 2 478 991 2 099 748 1 992 334 SD62 Autres services extérieurs 2 372 815 2 299 955 2 610 990 2 798 486 3 064 660 3 393 360 Total 10 789 280 11 377 195 11 568 832 12 123 866 11 583 213 11 694 276

Taux 1,37 % 0,93 % 0,99 % 1,00 % 3,22 % 0,82 %

Source : CRC à partir des comptes financiers

(21)

Le centre hospitalier d’Aix-les-Bains présente un taux de rattachement de charges faible par rapport au taux cible estimé à 5 %. Pour autant la comptabilité d’engagement est effective.

L’établissement arrête ses commandes relativement tôt dans l’exercice et utilise largement la journée complémentaire, ce qui explique la faiblesse des rattachements de charges et sa coexistence avec un taux de report de charges également marginal.

Tableau n° 5 : Reports de charges

2008 2009 2010 2011 2012 2013

Comptes

6721 790 0 3 064 371 409 3 101

6722 11 887 2 404 3 746 6 802 1 016

6723 120 2 872 251 0

6728 34 356 7 744 11 211 46 396 19 024 7 487

Total 47 154 13 020 18 272 53 568 20 449 10 588

Indicateur R45-TBFEPS Taux de

charges sur exercices antérieurs 0,10 % 0,00 % 0,00 % 0,10 % 0,10 % 0,00 % Source : CRC à partir des comptes financiers

L’indicateur R45 du tableau de bord financier des établissements publics de santé mesure le phénomène des reports de charges en calculant le taux de charges sur exercices antérieurs.

Cet indicateur doit se situer en-deçà de 0,2, ce qui est systématiquement le cas du CH d’Aix- les-Bains pour les exercices de la période sous revue.

3.2.2- Les créances irrécouvrables et titre à recouvrer

Les créances dont le recouvrement est compromis doivent donner lieu à constitution d’une provision pour dépréciation : compte 68174 « dotations aux dépréciations des actifs circulants – créances ». Le débit du compte 6817 a pour contrepartie un crédit du compte 491 « dépréciation des comptes de redevables ».

Lorsqu’une créance est devenue irrécouvrable, la provision constituée est reprise (crédit du compte 7817) parallèlement à la constatation de la charge (débit du compte 654) résultant de l’admission en non-valeur, permettant ainsi à l’établissement de minorer ou d’annuler l’incidence de cette charge en termes de résultat.

L’instruction M21 prévoit que le compte 4152 « créances irrécouvrables admises en non- valeur par l’ordonnateur » enregistre à son débit, par le crédit du compte de reste à recouvrer concerné, le montant des créances admises en non-valeur.

Il est alors crédité par le débit du compte 654 « pertes sur créances irrécouvrables » du mandat de paiement correspondant émis par l’ordonnateur à l’appui de sa décision d’admission en non-valeur.

(22)

Tableau n° 6 : Créances irrécouvrables CRP

(en euros) 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Comptes Libellés

Solde 4152

Créances irrécouvrables admises en non-valeur par l'ordonnateur

0 0 0 0 0 0

Crédit 4152

Créances irrécouvrables admises en non-valeur par l'ordonnateur

27 072 35 664 33 784 37 123 37 764 65 418

654

Pertes sur créances

irrécouvrables 27 072 35 664 33 784 37 123 37 783 69 247

78174 Reprises sur dépréciations des

actifs circulants - Créances 0 0 0 0 0 0

Débit 491 0 0 0 0 0 0

68174 Dotations aux dépréciations des

actifs circulants - Créances 0 0 0 0 39 306 14 825

Crédit 491 39 306 14 825

Solde 491

Dépréciation des comptes de

redevables 0 0 0 0 39 306 54 131

Source : CRC à partir des comptes financiers

S’il y a bien équivalence stricte (sauf en 2012 et 2013 pour des montants minimes) entre le crédit du compte 4152 et le débit du compte 654, en revanche :

 le compte pour « dépréciation des comptes de redevables » (C/491) n’est pas doté jusqu’en 2012 - alors même qu’étaient enregistrées chaque années des créances admises en non-valeur au débit du compte 654) puis a été doté, à compter de 2012.

Cependant dès 2013 ce montant s’est avéré insuffisant (14,8 k€) pour couvrir le flux annuel des créances admises en non-valeur (69 k€) ;

 aucune reprise n’est effectuée (débit du compte 491 et crédit du compte 78174) lors de la constatation des pertes sur créances irrécouvrables, ce qui contrevient aux exigences de la nomenclature comptable.

3.3- Le principe de prudence et la constitution des provisions

Fin 2013, le solde des provisions constituées par le CH d’Aix-les-Bains s’établissait à 1 199 k€, en diminution de près de deux tiers par rapport à 2008 où il s’élevait à 3 286 k€.

Cette forte baisse s’explique essentiellement par deux opérations de régularisation réalisées en 2012 dans le cadre de la démarche de fiabilisation des comptes menée par l’établissement.

3.3.1- Les provisions pour compte épargne temps

Les provisions pour compte épargne temps enregistrées au compte 143 ne présentaient, jusqu’en 2009, qu’un solde marginal (40 k€ fin 2008, solde nul fin 2009). L’essentiel des provisions pour compte épargne temps était enregistré, à tort, en provisions pour charges (compte 158) pour un montant de 454 k€ à fin 2009. En 2010, cette erreur d’imputation comptable a été corrigée et le solde de provision a été transféré au compte de provisions idoine : compte 143 « provisions réglementées pour charges de personnel liées à la mise en œuvre du compte épargne temps ».

Ce compte de provisions a fait l’objet de dotations régulières et présentait un solde de 1 112 k€ fin 2013.

(23)

Ce solde couvre l’intégralité des jours de CET épargnés enregistrés par la DRH et valorisés, selon les forfaits bruts fixés par l’arrêté du 6 décembre 2012 (pour le personnel non médical) et l’arrêté du 27 décembre 2012 (pour le personnel médical), forfaits auxquels l’établissement a appliqué un taux moyen de 50 % de charges patronales.

Le solde de provision pour compte épargne temps répond donc aux exigences réglementaires.

3.3.2- Les provisions pour risques

Le compte 1518 « autre provision pour risque » présentait, jusque fin 2011, un solde de 630 k€ et dont l’objet était « provision pour propre assureur ».

Outre le fait que les provisions pour propre assureur, selon la nomenclature M21, doivent être imputées au compte 144, le centre hospitalier d’Aix-les-Bains n’était pas fondé à constituer une telle provision. Compte tenu du fait qu’il disposait d’une assurance en responsabilité civile et que, par ailleurs, cette provision ne répondait pas aux critères réglementaires de la provision pour charges, l’établissement a régularisé cette provision en l’affectant en report à nouveau excédentaire lors de la clôture de l’exercice 2012.

3.3.3- Les provisions pour charges

3.3.3.1- Les provisions pour gros entretien ou grandes révisions

Le compte 1572 « provisions pour gros entretien » présentait un solde de 1 890 k€ jusque fin 2011, provision qui, contrairement aux dispositions de la nomenclature comptable, n’était justifiée par aucun plan pluriannuel d’entretien. L’établissement a régularisé sa situation en transférant le solde de cette provision en report à nouveau excédentaire par une opération d’ordre non budgétaire.

3.3.3.2- Les autres provisions pour charges

L’établissement avait constitué un certain nombre de provisions pour charges sur le compte 158, lesquelles correspondaient, pour certaines, à des produits constatés d’avance, d’autres avaient un caractère de réserve et n’étaient plus justifiées.

L’établissement a régularisé la situation en effectuant une série de reprises successives en 2010, 2011 et 2012. Fin 2013 ne subsistait plus au compte 158 qu’un solde de 33 k€

correspondant à une provision pour allocation chômage, laquelle a été constituée pour faire face au risque de dépenses d’allocation chômage encouru à l’échéance des contrats à durée déterminée et d’emplois aidés auxquels l’établissement a eu recours de manière accrue sur la période sous revue.

3.3.4- Les provisions pour dépréciations

3.3.4.1- Provisions pour dépréciations d’immobilisations

Aucune provision pour dépréciation d’immobilisations n’a été constituée. Le centre hospitalier d’Aix-les-Bains possède différents titres de participation, lesquels sont évalués à chaque fin d’exercice sur la base des informations transmises par la Trésorerie de Chambéry. Au 31/12/2013, une plus-value latente (valeur de marché - valeur d’entrée) de 154 k€ était estimée, ce qui justifie l’absence de dotations pour dépréciation de titres.

Références

Documents relatifs

La majorité de ces listes a d’ores et déjà été formalisée (16 listes) et validée lors de sessions de travail collectives, puis implémentée (i.e. les vocables et leurs

Depuis plus de trente ans, des audits énergétiques sont subventionnés, dont chacun constate qu’ils n’ont qu’une très faible efficacité en matière de réalisation de

• En Belgique , 4 quatre lieux ont été sélectionnés pour le déploiement de bibliothèques d’urgence : le Centre culturel ukrainien à Bruxelles qui dispense des cours

« J’atteste, à ma connaissance, que les comptes consolidés pour le semestre écoulé au 30 juin 2013 sont établis conformément aux normes comptables applicables et donnent une

• Création, au sein du ministère des Affaires civiques et de l’Immigration, du Bureau du Projet de partenariat, chargé de faire office de point de contact central avec

La durée totale de la session ne peut excéder trois mois, déduction faite de cette

une liste établie discrétionnairement par le bureau de chaque Assemblée ne constituait pas une garantie d'impartialité. Louis Gondre a répondu que les modalités de

«La formation du Conseil su- périeur de la magistrature compé- tente à l'égard des magistrats du siège fait des propositions pour les nominations des magistrats du