TRAITEMENT DE LA PNEUMOPATHIE NOSOCOMIALE :
VIII. IMPACTE DES PNEUMOPATHIES NOSOCOMIALES
1. Stratégie globale
1.5. Stratégie spécifique
a. Mesures relatives aux techniques de ventilation
La ventilation mécanique constitue un facteur de risque majeur de PN. La réduction de la durée de ventilation invasive diminue significativement le risque d’infection, plusieurs approches sont possibles pour tenter le raccourcissement de la durée de ventilation invasive : une interruption programmée de la sédation, une évaluation quotidienne de la serviabilité du patient ou une extubation précoce et relais par la ventilation non invasive[196]. Le choix de la voie d’intubation n’est pas toujours tranché. Pour certains auteurs la voie orale est associée à une réduction du risque de PNAVM par le biais d’une diminution des sinusites maxillaires. Le non recourt à l’intubation ventilation (invasive) et son remplacement dans certaines circonstances par des modalités de ventilation dites (non invasives) bien conduites, conduit à une diminution du risque de pneumopathie par non exposition au facteur de risque qu’est la présence d’une prothèse trachéale. Cependant, la ventilation au masque utilisée chez des malades ayant des troubles de la vigilance, des anomalies du carrefour aérodigestif, s’alimentant dans des conditions de surveillance imparfaites, n’est pas dénuée de risques de complications infectieuses pulmonaires. De même l’optimisation des modalités de sevrage
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permet de raccourcir la durée d’exposition au risque. Néanmoins, la réintubation a bien été identifiée aujourd’hui comme un facteur de risque d’acquisition d’une pneumopathie ; la succession d’extubations et de réintubations est encore plus nuisible avec des risques d’inhalation et doit être évitée [197].
b. Mesures relatives au matériel de ventilation
b.1. Circuits de ventilation
Les circuits des respirateurs doivent être stérilisés entre chaque patient et le système maintenu clos lors de la ventilation. Le changement de circuit se fait se fait lorsqu'il y a un dommage mécanique ou une contamination (sang, les sécrétions vomies, ou purulentes)toutes les 48 heures selon les recommandations du CDC de 1994. Craven et collaborateurs ont démontré une réduction de PN avec les changements toutes les 48 heures[197].
b.2. Filtres et humidificateurs chauffants
Deux systèmes sont utilisés pour humidifier et réchauffer les gaz inspirés. D’une part, les humidificateurs chauffants remplis avec de l’eau stérile de préférence à l’aide d’un système clos. D’autre part, les filtres échangeurs de chaleur et d’humidité. En termes de réduction de l’incidence des PNAVM, il n’existe pas de supériorité démontrée de l’une des deux méthodes mais il est préférable d’utiliser les échangeurs d’humidité en raison de leur simplicité d’utilisation, et d’une réduction du nombre de manœuvre à risque septique[197]. La fréquence de changement des filtres n’influence pas le risque de PN.
c. Mesures relatives aux soins
c.1. Aspirations oropharyngées et endotrachéales
En plus des soins habituels du carrefour aérodigestif qui sont sans aucun doute un élément majeur de la prévention des PN chez le malade ventilé artificiellement, certains auteurs ont proposé l’aspiration continue ou discontinue des secrétions oropharyngées comme moyen de prévention. Cette aspiration a pour but d’éviter les micro-inhalations de sécrétions contaminées. Mahul et al ont montré chez 145 malades ventilés que l’aspiration manuelle toutes les heures des sécrétions stagnantes au-dessus du ballonnet grâce à une sonde
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d’intubation munie d’un orifice postérieur et d’un canal de drainage, aboutissait à une diminution du taux de pneumonies (12,8 % contre 29,1 % dans le groupe non drainé) [197].
c.2. Soins spécifiques
Une kinésithérapie respiratoire active, des mesures facilitant la toux, toutes les mesures visant à améliorer le drainage des sécrétions bronchiques, qu’elles soient posturales ou liées à la fréquence et la technique des aspirations trachéales seront favorisées [197].
c.3. Position demi assise
Elle permet de réduire le reflux gastro-oesophagien et le risque d’inhalation des sécrétions oropharyngées et gastriques. Trois études prospectives ont montré que le décubitus dorsal strict était un facteur de risque de PN [197]. Les malades ventilés doivent être maintenus en position semi assise surtout lors de l’alimentation entérale.
c.4. Drainage sous glottique
Le drainage des sécrétions sous glottiques est fondé sur l’hypothèse d’une accumulation de sécrétions stagnantes dans l’espace sous glottique au-dessus du ballonnet de la sonde, favorisant des micro-inhalations répétées des sécrétions oropharyngées et/ou gastriques.les premières études ont montré une réduction dutaux de PN [198], ces études n’ont pas été confirmées avec un effectif plus important. Cette technique est surtout efficace pour la prévention des PN précoces.
d. Mesures relatives aux procédures modifiant la flore endogène d.1. Sondes d’alimentation et alimentation entérale
Les malades ventilés artificiellement ont habituellement une sonde nasogastrique en place. La présence de cette sonde augmente le risque de colonisation oropharyngée, majore le reflux gastrique et le risque d’inhalation. En utilisant une analyse multivariée, Joshi et al. Ont identifié la présence d’une sonde nasogastrique comme un facteur de risque indépendant de PN. Il parait souhaitable d’utiliser les sondes du plus petit calibre possible, de les placer plutôt en position jéjunale, et de vérifier au moins quotidiennement la position de la sonde.
d.2. Prophylaxie anti-ulcéreuse
De nombreuses études ont démontré le lien direct entre élévation du PH gastrique alcalin et colonisation gastrique. Du Moulin et al. Ont montré que lorsque le ph était inférieur
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à 4, la présence de bactéries à Gram négatif était très rare, alors que lorsque le ph est supérieur ou égal à 4, les concentrations bactériennes étaient supérieures à 1000 CFU/ml et souvent supérieures à 10000*10000 CFU/ml. L’utilisation des médicaments visant à prévenir l’ulcère de stress a souvent été identifiée comme majorant le risque de PN. Considérant le risque de PN, il parait donc raisonnable de limiter l’emploi d’une prophylaxie de l’ulcère de stress aux seuls malades ayant un véritable risque hémorragique, et dans ce cas de préférer le sucralfate aux autres médicaments antiulcéreux.
d.3. Décontamination digestive sélective
La décontamination digestive sélective associée à l’administration d’un traitement antibiotique court par voie intraveineuse est une méthode qui semble réduire l’incidence des PN, elle est loin d’être recommandée de façon systématique, en partie en raison du risque d’augmentation des résistances bactériennes à long terme.
X. RECOMMANDATION
L’éducation insuffisante du personnel, la charge en soins, le nombre réduit de personnel, et l’organisation défaillante au sein des équipes peuvent être des facteurs de risque des infections nosocomiales. Pour cela nous avons élaboréscertaines recommandations à la base de notre période d’étude aux services de réanimation, et les données de la littérature :
A. Utiliser une approche standardisée multimodale de prévention des PAVM pour diminuer la morbidité des patients en réanimation.
1. Favoriser le recours à la ventilation non invasive pour éviter l’intubation trachéal. 2. Limiter les doses et la durée des sédatifs et analgésiques liées à la ventilation
mécanique.
3. Initier précocement une nutrition entérale.
4. Contrôler régulièrement la pression du ballonnet de la sonde endo-trachéale. 5. Réaliser une aspiration sous glottique (toutes les 6-8 heures).
6. Préférer la voie orotrachéale pour l’intubation.
B. Dans le cadre d’une prévention multimodale des PAVM, il ne faut pas utiliser les méthodes suivantes :
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1. Trachéotomie précoce systématique (hors indication spécifique). 2. Prophylaxie antiulcéreuse (hors indication spécifique).
3. Nutrition entérale post-pylorique (hors indication spécifique). 4. Administration des probiotiques et/ou symbiotiques.
5. Changement précoce des filtres humidificateurs systématiquement. 6. Utilisation de systèmes clos d’aspiration endo-trachéale.
7. Décontamination oro-pharyngée à la polyvidone iodée. 8. Utilisation d’une antibioprophylaxie en aérosol.
9. Décontamination cutanée quotidienne par antiseptique.
C. Au cours du sevrage ventilatoire des patients BPCO, il faut probablement utiliser la ventilation non invasive pour réduire la durée de la ventilation mécanique invasive, ainsi l’incidence des PAVM et la morbi-mortalité.
D. Appliquer une décontamination digestive sélective, associant un topique antiseptique par voie entérale et une antibioprophylaxie par voie systémique pour une durée < 5 jours.
1. Application oro-pharyngée d’une pâte ou un gel (x4/j) contenant :
• Polymixine E (2%)
• Tobramycine (2%)
• Amphotéricine B (2%)
2. Administration via sonde nasogastrique de 10 ml d’une suspension (x4/j) contenant :
• 100 mg Polymixine E
• 80 mg Tobramycine
• 500 mg Amphotéricine B
3. Administration intraveineuse d’une antibioprophylaxie 48 à 72 heures chez les patients ne nécessitant pas d’antibiothérapie curative
• Céfazoline 1g 3 fois par jour
• En cas d’allergie aux céphalosporines : Ofloxacine 200 mg 2 fois par jour
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Ciprofloxacine 400 mg 2 fois par jour E. Surveillance des infections nosocomiales :
L'activité de surveillance des infections nosocomiales comporte plusieurs étapes :
L'identification des patients ayant contracté une infection nosocomiale,
Le recueil des informations épidémiologiques pertinentes (notamment portant surla répartition des principaux facteurs de risque) sur l'ensemble des patientsfaisant l'objet de la surveillance : patients infectés et non infectés,
Le calcul et l'analyse des taux d'infection,
Enfin, un retour d'information rapide aux équipes médicales et paramédicalesconcernées, pour que soient mises en place les mesures de contrôle et deprévention adaptées.
Dans les services à haut risque d'infection (notamment réanimation, services accueillant des immunodéprimés, onco-hématologie, néonatologie) un niveau élevé de priorité est accordé à la surveillance des bactériémies, des infections sur cathéter, et, éventuellement des pneumopathies nosocomiales. La surveillance des pneumopathies, lorsqu'elle est réalisée, impose le calcul d'un taux de pneumopathies pour 100 patients ou pour 100 patients ventilés ou pour 1000 jours de ventilation.
F. Surveillance de la résistance aux antibiotiques
La surveillance de la résistance aux antibiotiques est complémentaire de celle desinfections nosocomiales. Elle est indispensable car elle apporte non seulement une aideévidente au choix thérapeutique (antibiothérapie curative ou prophylactique), mais aussides informations précieuses pour l'épidémiologie et la prévention des infectionsnosocomiales. Des réseaux de surveillance de la résistance aux antibiotiques sontdéveloppés par les C-CLIN et l'Observatoire national de l'épidémiologie de la résistancebactérienne aux antibiotiques (ONERBA).
G. Hygiène des actes à haut risque d'infection
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Prévention des infections liées au sondage vésical à demeure et évacuateur : pose du système de sonde, entretien et surveillance du sondage vésical à demeure, prélèvement d'urine en système clos...
Prévention des infections liées à la ventilation artificielle : mise en place, surveillance et entretien d'un dispositif de ventilation artificielle.
Prévention des infections liées aux dispositifs intra-vasculaires : pose, surveillance et entretien d'un dispositif de perfusion périphérique ou central.
H. Utilisation des produits
Bon usage des antibiotiques (en collaboration avec la pharmacie et le Comité dumédicament) [199].
Utilisation des antiseptiques (indication, administration, conservation).
Utilisation des désinfectants (indication, mode d'emploi). I. Gestion de l'environnement
Traitement (nettoyage, désinfection, stérilisation) des dispositifs médicaux(endoscopes, respirateurs, incubateurs...) [200].
Système qualité en stérilisation (en collaboration avec la pharmacie).
Entretien des locaux d'hospitalisation.
Gestion de l'environnement des blocs opératoires, des salles d'accouchement,des "zones protégées".
Maîtrise de la qualité de l'environnement (air, eau, surfaces, linge,alimentation...).
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Les infections nosocomiales se définissent comme des infections contractées dans un établissement de soins, qui n'étaient ni en incubation ni présentes à l'admission du malade.Les pneumopathies nosocomiales constituent un problème de santé publique, car sont responsables d’une morbi-mortalité importante avec un surcoût considérable.Elles sont fréquentes et graves en réanimation, elles figurent au deuxième rang des infections acquises en milieu hospitalier.
Le diagnostic de pneumopathie nosocomiale se base sur un faisceau d’arguments cliniques, biologiques, radiologiques et bactériologiques.Elles posent des problèmes diagnostiques, thérapeutiques et économiques lourds.
L’objectif de ce travail consistait en une étude épidémiologique des PN et en évaluer la fréquence, les facteurs de risque, l’antibiorésistance des bactéries isolées, et les facteurs de surmortalité, ainsi que l’impact sur le coût économique.
Cette étude prospective portait ainsi sur 65 patients hospitalisée au service de réanimation de l’hôpital militaire d’instruction Mohamed Vde Rabat sur une période de 6 mois du 06/04/2017au 06/10/2017, 52 patients étaient atteints de pneumopathie nosocomiale.
Les résultats de ce travail ont montré ; que les germes isolés étaient essentiellement des bacilles Gram négatifs (77.5%), avec en tête l’Acinetobacter Baumanii (37,8%),suivie par Pseudomonas aeruginosa (18,9%), et klebsiella pneumoniae (9%). Les Cocci Gram positifs (7.2 %), dominés par le Staphylocoque aureus (7,2%). Le caractère polymicrobien était retrouvé dans 51 % des cas. Ces germes isolés étaient multirésistants.
Au cours de cette étude, on a noté une morbidité très importante de la pneumopathie nosocomiale par prolongation de la durée d’hospitalisation en réanimation et de la durée de ventilation. On a noté également un risque très élevé de mortalité chez les malades infectés en cas d’infection par des germes non fermentant.
Le coût de PN est estimé à 5 045 790 DH, le coût de la durée d’hospitalisation allongée de 1 505 800 DH pour cinquante-deux patients et le coût des moyens de la prévention de l’IN estimé à 29 950 DH.
Ce travail montre aussi l’importance du coût de la PN dans les structures hospitalières, ce qui confirme la nécessité d’élaborer une stratégie nationale pour le développement des
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programmes de prévention dans nos établissements hospitaliers visant l’amélioration de la qualité des soins donnés aux patients.Les résultats de cette étude soulignent l’efficience potentielle des mesures de prévention et aussi la difficulté de l’estimation du coût de ces infections.
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CAHIER D’OBSERVATION
RENSEIGNEMENTS
Service :
Nom :……… Prénom :……….. Age :…………... Sexe : M F Profession :………
Date d’hospitalisation :……… Date de sortie :……….
Motif d’hospitalisation :………
FACTEURS DE RISQUE
Hospitalisation récente : Oui Non Date : ……… ATB à large spectre Corticothérapie Immunosuppresseurs Greffe d’organe
Leucopénie Tuberculose Diabète Infection par le VIH Hémopathie maligne Tumeur solide Chimiothérapie Insuffisance rénale Cardiopathie BPCO DDB Hépatopathie chronique
Maladie cérébro-vasculaire ATCD de pneumonie bactérienne HTA
Ventilation mécanique Trachéotomie Nutrition parentérale Cathéter veineux central Cathéter artériel
Point de côté Douleurs thoracique Dyspnée Toux sèche Toux productive Expectorations : Séreuses Muqueuses Purulentes Muco-purulentes Hématiques
Autres :……… ……… …………...
Fièvre : Oui Non T° :……….. Frisson FR :……… FC :………… TA :…………..
GCS à l’admission : ……… AEG