Facteurs intrinsèques

L’âge, l’obésité, le sexe masculin, l’alcoolisme chronique, le statut nutritionnel altéré, l’immunosuppression, la bronchopneumopathie chronique obstructive, l’existence de défaillances viscérales associées, en particulier l’insuffisance rénale [66]inconstamment retrouvés comme facteurs de risque indépendants de PNAVM. En revanche, le risque semble corrélé au score APACHE II lorsqu’il est supérieur à 15, et au pronostic lorsque l’évolution du patient est estimée fatale à court ou à moyen terme [66].Les patients chirurgicaux (surtout en cas de chirurgie combinée thoraco-abdominale ou de caractère urgent de l’acte chirurgical ou en présence d’un traumatisme crânien avec coma) développent davantage de PNAVM que les patients médicaux [67].Il semble que la présence d’un syndrome de détresse respiratoire aigüe (SDRA) augmente le risque de survenue d’une PNAVM, sans toutefois que cette dernière soit identifiée comme un facteur de surmortalité.

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a. Age

Les taux des infections nosocomiales sont plus élevés chez les personnes âgées. Selon la littérature, l’âge supérieur à 70 ans est un facteur de risque de PN acquise aux soins intensifs[14].Plusieurs études ont considéré l’âge comme facteur de risque de survenue des PN [68, 69].Dans une étude, faite à l’hôpital militaire Mohammed V à rabat en 2007-2008, la fréquence de PN est de 38,67% dans la tranche d’âge 60-80 ans [70].Dans notre étude, 48% de nos patients atteints de pneumopathie nosocomiale avaient un âge supérieur à 60 ans.

Les tranches d’âges : 25 % des patients ayant unePN sont de la tranche d’âge 58-68 ans, 22 % sont de la tranche d’âge 68-78 ans, 19 % sont de la tranche d’âge 48-58 ans, 12% ont moins de 28 ans et 9% ont plus de 78 ans.Nos résultats concordent avec les résultats d’une étude réalisée par Gross aux Etats-Unis :10 % des patientsont plus de 70 ans, alors que 40 % Sont de la tranche d’âge 20-40 ans [70].

b.

Les données de la littérature sont presque similaires du fait qu’il y a prédominance du sexe masculin ;Dans une étude réalisée à l’hôpital Ibn Rochd de Casablanca en 2010-2012, Le sexe masculin est considéré comme l’un des facteurs de risque de survenue des PN [71]. Carven et coll trouvent aussi que le sexe masculin est un facteur de risque de survenue de PN [69].Dans notre étude, le pourcentage des hommes atteints de PN est de 65,40% contre 34,6% pour les femmes. Même si le rapport entre la cause et l’effet lié au sexe n’est pas réel [69], selon la plupart des études publiées notamment dans une étude prospective réalisée entre janvier 2012 et Aout 2014 en Chine [72], et selon nos résultats d’analyse uni-varié, nous avons trouvé que le sexe masculin n’est pas un facteur de risque.

c. Pathologies sous-jacentes

Les facteurs de risque majeurs lié au terrain sont :  Trouble de conscience

En effet, les troubles de conscience induisent l’altération du réflexe de la toux, des troubles de déglutition et l’inhalation des sécrétions au niveau des voies aériennes inférieurs favorisant ainsi la survenue de PN [73]. Dans notre série, 29% de nos patients avaient des troubles de conscience.

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 Pathologie respiratoire : Syndrome de détresse respiratoire aigüe (SDRA)

Le syndrome de détresse respiratoire aigüe (SDRA) constitue un facteur derisque important : dans une étude prospective conduite par Chastre et al. 55% despatients présentant un SDRA ont présenté une PN [74]. Une étude réalisée au CHU de Rabat en 2010[75], a montré que 31.56% despatients ayant séjourné en Réanimation chirurgicale avaient comme motif d’entrée unSDRA. Dans notre série, 15,4 % de nos patients avaient un SDRA, ceci ne concorde pas avec la littérature.

 Accident vasculaires cérébrales hémorragique (AVC)

La prise en charge en réanimation des malades victimes d’un accident vasculaire cérébral (AVC) et surtout la mise en œuvre d’une ventilation mécanique sont souvent considérées avec fatalisme. Les données de la littérature, variables et inhomogènes, méritent d’être discutées notamment lors de décisions de limitation ou d’arrêt de traitements. Dans notre série, 29,3% de nos patients avaient des épisodes d’AVCH.

 Contexte chirurgical

Les pneumonies postopératoires et les infections du site opératoire sont des complications fréquentes et graves en chirurgie thoracique.La période postopératoire est à haut risque de PN, plusieurs études ont montré que l’incidence des PN est élevée chez les malades ayant eu des actes chirurgicaux(74%)que chez les malades médicaux [76].Dans une étude réalisée en 2010 au CHU de Rabat, 62,5% des patients qui ont un PDP positif ont été opérés [75]. Dans notre étude, 16 de nos patients qui ont un PDP positif, soit 24,61 % ont subi une intervention chirurgicale. Ce chiffre ne concorde pas avec la littérature.

De nombreux facteurs liés à l’intervention, influencent les taux d’infection : Les conditions d’intervention au niveau de la salle opératoire (matériel, température ambiante,

etc..), la durée d’intervention dépassant 4 heures, la technique chirurgicale proprement dite (caractère urgent, présence d’une prothèse et de drain, qualité de l’hémostase), l’utilisation d’une antibioprophylaxie et d’un score pré anesthésique élevé(ASA) :

La classe ASA (American Society of Anesthesiology) [77]:

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• ASA 2: Patient ayant une perturbation modérée d’une grande fonction • ASA 3: Patient ayant une perturbation grave d’une grande fonction • ASA 4:Patient ayant un risque vital imminent.

• ASA 5 : Patient moribond.

Malgré la notion de terrain pathologique présente, et après analyse univariée et multivariée de ce facteur, on peut conclure que la notion de pathologie sous-jacent n’est pas considérée comme un facteur de risque de développement de la pneumopathie nosocomiale.

d. Durée de séjour

Une durée de séjour dans une unité de soins de plus de 14 jours, favorise le développement des PN, pour raison de résistances bactériennes croisée[69].D’autre part, la plupart des études s’accordent à trouver une prolongation de durée de séjour (DDS) attribuable à la PN [78] ; LEU et coll. estiment la DDS en excès à 7 jours, Paparizan et coll à 8,4 jours, et Fagon et coll à 13 jours est un facteur de risque de survenue des PN.Selon une étude de TUEUX [69], comparant la durée moyenne de séjour (DMS) chez 2 groupes de patients, un groupe infection nosocomial qui a une DMS de 26 jours, alors que le groupe sans infection nosocomial est de 10.6 jours, et donc une différence de 15,4 jours. Dans notre série la durée d’hospitalisation varie entre 5 et 161 jours avec une durée moyenne de 27 jours. Les patients ayant la PN avaient une DMS de 29 jours contre 19 pour les malades non atteints de PN.On note un prolongement de la durée d’hospitalisation d’une moyenne de 10 jours.