Résistance acquise

On oppose à la résistance naturelle, propriété d’espèce ou de genre, la résistance acquise qui est une propriété de souche. Cette dernière correspond à la capacité de supporter une concentration d’antibiotique beaucoup plus élevée que celle supportée par les autres souches de la même espèce. Elle peut s’acquérir soit par mutation chromosomique, soit par acquisition de matériel génétique exogène [158].

3.1. Bacilles à Gram Négatif non fermentant a. Acinetobacter baumanii

A. baumanii est un bacille à gram négatif non fermentant, pathogène opportuniste, qui émergecomme un agent d’infections nosocomiales essentiellement chez les patients fragilisés. On trouve l’A.baumanii au sein de la flore cutanée, dans le tube digestif, le pharynx et dans

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l’environnement humide [159].De nombreuses études ont rapporté la prédominance de ces infections dans les services de réanimation. La capacité de survie dans des conditions rudimentaires, la résistance naturelle et la grande diversité des plasmides confèrent à la bactérie un potentiel d’acquisition des résistances. La multirésistance a été décrite pour la première fois au Taiwan en 1998 et depuis, son incidence ne cesse de croitre dans plusieurs pays [160].

A. baumanii, d’une part, il est naturellement résistant à de nombreux antibiotiques et, d’autre part, il est doué d’une grande capacité adaptative lui permettant d’acquérir facilement et rapidement de nouvelles résistances. La résistance aux bétalactamines est de plus en plus fréquente.Dans notre étude, on a trouvé que presque tous les souches d’A. baumanii sont résistantes à laciprofloxacineavec un taux de 95%,la littérature rapporte des taux variant de 27 à 63% [161].Etla céftazidimeavec un taux de 81 % de résistance. Une étude faite au service de réanimation à l’hôpital Militaire Mohammed V de Rabat en 2007-2008 a trouvé un taux de résistance à la céftazidime de37,28 % alors qu’un taux de 29,2 % a été trouvé dans une étude réalisée au même service en 2010 [75].D’après l’analyse d’une étude française multicentrique sur 6 ans (1988-1993), elle montre une augmentation significative des souches résistantes à la céftazidime : 72% en 1988 contre 80% en 1993 [19].

81 % des souches sont résistantes à la Pipéracilline et aux aminosides (Gentamycine 93%, Amikacine 60%). L’étude faite à l’hôpital militaire Mohammed V de Rabat (2007-2008), a montré que le taux de résistance à la Gentamycine et l’Amikacine est respectivement : 81,93 % et 78,06 % ce qui concorde avec notre étude. Une autre étuderéalisée en 2010 au même service a trouvé un taux de résistance à la Gentamycine de 85,2% et de 37,1% pour l’Amikacine [75].

L’Imipenème a été la molécule de référence dans le traitement des infections à A.baumanii puisque le taux de résistance a été autour de 1 % dans les études Françaises[159]. Cependant ces dernières années ont vu l’émergence de la résistance de cegerme à l’imipenème, alors qu’il est réputé être l’antibiotique le plus actif sur l’acinetobacter avec un taux de résistance variant de 2,3% à 5,5% [138]. Dans notre étude on a trouvé un taux de résistance à l’imipenème de 7%, ce taux est relativement concordant a ce qui est décrit dans la

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littérature, Dans nos résultats ; la colistine avec une sensibilité de 100%, semble l’antibiotique le plus actif sur l’acinetobacter baumanii.

b. Pseudomonas Aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa(PA) est une bactérie à Gram négatif non fermentant ubiquitaire, saprophyte et naturellement résistante aux antibiotiques (bétalactamines hydrophiles), qui peut devenir un pathogène opportuniste, responsable d’infections graves lorsque les circonstances favorables sont réunies.C’est dans les services de réanimation, de soins intensifs et les centres de brûlés où les patients sont souvent immunodéprimés et habituellement intubés,ventilés, sondés et porteurs de cathéters périphériques et centraux, que le risque de contamination et d’infection à PA est majeur.

Dans notre étude, on a trouvé que PA est incriminé dans 19 % des PDP positifs. En essayant d’évaluer le profil de résistance de PA: On a enregistré un taux de résistance pour la Ticarcilline de 53 % ce qui rejoint l’étude faite en France par Minchella et al qui a enregistré un taux de résistance de 53,8 %, celle faite en 2007-2008 à l’hôpital Militaire Mohammed V de Rabat qui a trouvé un taux de 35,10 % et celle faite en 2010 au même service à Rabat avec un taux de 37,5 % [75]. 58,82 % des souches étaient résistantes à l’Aztreonam alors que 47,06 % des souches ont présenté une résistance pour la Pipéracilline. 23,53 % des souches étaient résistantes à la Fosfomycine alors que le taux de résistance était de 41,52 % dans une étude réalisée au service de réanimation à HMMV de Rabat en 2007-2008 et de 41,7 % dans une autre étude réalisée en 2010 au même service [75]. Malgré ces résistances, elle restesensible à la majorité des antibiotiques.Dans notre étude, les souches de Pseudomonas aeroginosaétaient sensibles surtout aux aminosides ; (Gentamycine, Netilmicine et la tobramycine avec respectivement 90,40% / 90,40% / 85,70%), età la Piperciline/Tazobactam avec un taux de sensibilité de 76 %. Autres antibiotiques ont été aussi actif sur la PA : Lévofloxacine (62%), Céfépime (71,40%).

3.2. Entérobactéries

Les entérobactéries constituent une famille hétérogène de BGN qui est fréquemment impliquée dans les infections humaines. Les germes de cette famille sont en majorité pathogènes du tube digestif humain et d’autres sont des colonisateurs normaux de ce tube

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digestif (E. coli, Enterobacter spp, Klebsiella spp…) [162]. Les espèces de ce groupe constituent les agents principaux de l’auto-infection, elles possèdent un certain nombre de phénotypes de résistance naturelle tels que l’expression d’une pénicillinase ou d’une céphalosporinase selon la classe d’entérobactéries, elles peuvent devenir multirésistantes essentiellement par trois mécanismes que sont la production d’une pénicillinase à haut niveau, d’une céphalosporine déréprimée ou d’une bétalactamase à spectre élargi [163]. Les entérobactéries ont une résistance naturelle à certaines familles d’antibiotiques hydrophobes comme les pénicillines G et M, les macrolides et apparentés (lincosamides, synergistines) et les glycopeptides. De nombreuses classes d’antibiotiques restent cependant actives comme la plupart des bétalactamines, les aminoglycosides, les tétracyclines, les quinolones et les sulfamides [162].Chaque germe des entérobactéries a une antibiorésistance différente des autres :

 60 % des souches de Klebsiella pneumoniae sont résistantes à l’amoxicilline + acideclavulanique. Dans une étude faite à l’hôpital Militaire Mohammed V 2007-2008, 56,66% des souches de Klebsiella pneumoniae étaient résistantes à la Céfalotine et 53,33 % de résistance à l’association amoxicilline+acide clavulanique.

 Toutes les souches de Klebsiella pneumoniae sont sensibles à l’amikacine, alors que 90 % sont sensibles à céfoxitine et 80 % sont sensibles à l’ertapénéme+ ticarcilline,céftazidime et aux autres aminosides.

 67 % des souches d’E. coli sont résistantes à l’ampicilline, ciprofloxacine et la norfloxacine. Toutes les souches d’E.coli sont sensibles aux céphalosporines de 3 génération, aux aminosides.

3.3. Cocci à Gram Positif a.Staphylococcus aureus

S.aureus a acquis une place primordiale dans les PN en terme de fréquence et de gravité et pose des problèmes thérapeutiques du fait essentiellement de ses résistances aux antibiotiques. L’activité de la méthicilline permet de classer le staphylocoque aureus en deux groupes selon que les souches soient sensibles (SAMS) ou résistantes (SAMR) à cet

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antibiotique. Les SAMR se rencontrent presque exclusivement à l’hôpital et présentent une résistance croisée avec de nombreux antibiotiques.

D’après une étude faite à l’hôpital Ibn Sina,S. aureus était responsable de 20 à 30 % [164] de PN ce qui se concorde peux avec notre étude qui a trouvéS.aureusdans 7,2 % des PN. 42,86 % de ces souches étaient résistantes à l’oxacilline. Cependant une étude faite en Tunisie et une autre à l’hôpital Militaire Mohammed V de Rabat en 2007-2008 ont noté respectivement un taux de SARM de (15,5 %) et (14,1 %) [70, 165].En France, la proportion de la résistance à la methicilline au sein de l’espèce staphylocoque aureus varie globalement de 30 à 35% mais atteint 53% pour les souches isolées d’infections nosocomiales et jusqu’à 78% en réanimation [142].Une autre étude réalisée en 2010 à l’hôpital Militaire Mohammed V de Rabat a montré un taux de S.aureus résistant à l’oxacilline de 30,8 % [75].Dans notre série, on retrouve un taux de résistance de 7,7% à la methicilline,ce qui concorde pas avec les données de la littérature, puisque la moyenne européenne est de 60% [166].60 % des souches étaient résistantes à la pénicilline G. D’autre part, 24,56 % des souches de S.aureus étaient résistantes aux tétracyclines selon une étude réalisée en 2007-2008 à l’hôpital Militaire Mohammed V de Rabat contre 23,1 % pour une autre étude réalisée en 2010 au même service [75]. Ce qui est le cas dans notre série ; 20 % des souches de S.aureus étaient résistantes aux Tétracyclines.

Dans notre étude, les souches de S.aureus sont très sensibles aux aminosides, ciprofloxacine et l’acide fusidique,avec un taux de sensibilité de 100 %, aux autres quinolones avec un taux de sensibilité de 80 %.

VI. TRAITEMENT

Dès que le diagnostic de PN est suspecté, l’antibiothérapie empirique doit être initiée, une antibiothérapie précoce et adéquate diminue la mortalité et la durée de séjour des PAV[3]. L’antibiothérapie recommandée est initialement probabiliste, combinée, puis adaptée au germe et à l’antibiogramme, pour une durée de 8 jours. Elle doit initialement être basée sur l’écologie hospitalière locale et la notion de bactéries multirésistantes. L’antibiothérapie doit être initialement intraveineuse ; les antibiotiques par voie aérosolisée n’ont pas de justification dans ce cadre.

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