LISTE DES TABLEAUX - Pneumopathies Nosocomiales En Réanimation a L’HMIMV:Caractéristiques épidé

Tableau I : Critères diagnostiques des Pneumopathies nosocomiales ... 8 Tableau II : Répartition des patients en fonction du motif d’hospitalisation ... 18 Tableau III : Répartition des patients selon le délai d’apparition de la Pneumopathie nosocomiale ... 21 Tableau IV : Répartition des patients selon la symptomatologie clinique ... 28 Tableau V : Répartition des patients selon les signes radiologiques (Radiologies poumon face/profil) 28 Tableau VI : Répartition des patients selon les résultats de la tomodensitométrie thoracique ... 29 Tableau VII : Répartition des patients selon les signes biologiques ... 29 Tableau VIII : Types de prélèvements réalisés pour confirmation de diagnostic de la PN ... 30 Tableau IX : Traitement à base de bithérapie ... 40 Tableau X : Traitement à base de trithérapie ... 40 Tableau XI : Répartition des malades selon la nature des complications... 41 Tableau XII : Mortalité selon l’intubation... 42 Tableau XIII : Facteurs influençant l'apparition de la Pneumopathie Nosocomiale ... 53 Tableau XIV : Prolongation de la durée d’hospitalisation chez les malades présentant ou pas une Pneumopathie nosocomiale ainsi que le coût en rapport avec celle-ci ... 55 Tableau XV : Estimation de la consommation mensuelle en produits d’hygiène par service de

réanimation [13] ... 57 Tableau XVI : Prévalence de pneumopathie nosocomiale dans certains pays ... 60 Tableau XVII : Facteurs de risque indépendants d’acquisition d’une pneumopathie nosocomiale acquise sous ventilation mécanique identiés par analyse multivariée [65] ... 68 Tableau XVIII : Score clinique de pneumonie CPIS : Clinical Pulmonary Infection Score (SDRA : syndrome de détresse respiratoire aiguë, PaO2/FiO2 : rapport entre la pression artérielle en oxygène et la fraction inspirée en oxygène) [146] ... 83 Tableau XIX : Antibiothérapie probabiliste des pneumonies de réanimation [167] ... 99 Tableau XX : les choix thérapeutiques en fonction du micro-organisme suspecté [167] ... 100 Tableau XXI : dosage d’antibiotiques proposé par l’American Thoracic Society... 101 Tableau XXII : scores de gravité en réanimation ... 107

SOMMAIRE

INTRODUCTION ... 1 DEFINITIONS ... 4 I. INFECTIONS NOSOCOMIALES ... 5 II. PNEUMOPATHIES NOSOCOMIALES ... 5 PATIENTS & MÉTHODES ... 7 I. POPULATION ET TYPE D’ETUDE ... 8 II. CRITERES DE JUGEMENT PRINCIPAL ... 8 III. CRITERES D’INCLUSION ... 9 IV. CRITERES D’EXCLUSION ... 9 V. RECUEIL DE DONNEES ... 9 VI. ANALYSE BACTÉRIOLOGIQUE ... 9 1. Examen direct ... 9 2. Culture ... 10 3. Identification ... 11 4. Antibiogramme ... 11 VII. CAHIER D’OBSERVATION... 11 VIII. ANALYSE STATISTIQUE ... 11 IX. LIMITES DE L’ETUDE ... 12 RESULTATS ... 13 I. POPULATION D’ETUDE ... 14 II. RENSEIGNEMENTS DEMOGRAPHIQUES ... 15 1. Répartition des PN selon l’âge ... 15 2. Répartition des PN selon le sexe ... 16 III. RENSEIGNEMENTS CLINIQUES ... 18 1. Répartition des PN selon les motifs d’hospitalisation ... 18 2. Antécédents pathologiques ... 19 3. Répartition des patients infectés selon la durée de séjour ... 20 4. Délai d’apparition despneumopathies nosocomiales ... 20

IV. FACTEURS DE RISQUE DES PNEUMOPATHIES NOSOCOMIALES ... 21 1. Relation entre la Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) et la

pneumopathie nosocomiale ... 21 2. Relation entre la ventilation artificielle contrôlée(VAC), et la pneumopathie

nosocomiale ... 22 3. Relation entre la sonde d’intubation et la pneumopathie nosocomiale ... 23 4. Relation entre le cathétérisme veineux central et la pneumopathie nosocomiale ... 24 5. Relation entre le cathétérisme artériel et la pneumopathie nosocomiale ... 25 6. Relation entre les patients trachéotomisés et la pneumopathie nosocomiale ... 26 7. Relation entre la nutrition entérale et la pneumopathie nosocomiale ... 27 V. DIAGNOSTIC D’UNE PNEUMOPATHIE NOSOCOMIALE ... 28 1. Diagnosticclinique ... 28 2. La radiologie ... 28 2. Diagnostic biologique ... 29 3. Diagnostic bactériologique ... 30 4.1 Prélèvements réalisés ... 30 4.2. Profil bactériologique ... 31 4.3. Association de germes ... 32 4.4. Antibiogramme des bactéries isolées ... 32 4. Infections associées ... 38 VI. TRAITEMENT DE LA PNEUMOPATHIE NOSOCOMIALE : ... 38 1. Type d’antibiothérapie ... 39 1.1. Antibiothérapie probabiliste ... 39 1.2. Antibiothérapie adaptée à l’antibiogramme ... 39 2. Poly thérapie ... 39 3. Durée de l’antibiothérapie ... 41 VII. ÉVOLUTION DE LA PN ... 41 1. Evolution favorable ... 41 2. Complications ... 41

3. La mortalité ... 41 VIII. ETUDE ANALYTIQUE ... 44

1. Analyse Uni-variée / Facteurs influençant l’apparition de la Pneumopathie

Nosocomiale ... 44 2. Analyse Multivariée / Facteurs influençant l’apparition de la Pneumopathie

Nosocomiale ... 53 IX. IMPACTE ECONOMIQUE DE LA PNEUMOPATHIE NOSOCOMIALE ... 54 1. Le coût dû à l’allongement du séjour hospitalier lié à la pneumopathie nosocomiale .. 54 2. Le coût de l’antibiothérapie des pneumopathies nosocomiales ... 55 3. Le coût direct de la pneumopathie nosocomiale ... 56 4. Estimation du coût de prévention de la Pneumopathie nosocomiale ... 57 DISCUSSION ... 58 I. EPIDEMIOLOGIE ... 59 II. PATHOGENIE ... 60 1. Colonisation oropharyngée ... 63 2. Colonisation gastrique ... 64 3. Contamination exogène ... 65 4. Persistance des germes ... 65 5. Altération des mécanismes de défense ... 66 III. FACTEURS DE RISQUE ... 67 1. Facteurs intrinsèques ... 68 a. Age... 69 b. Sexe ... 69 c. Pathologies sous-jacentes ... 69 d. Durée de séjour ... 71 2. Facteurs extrinsèques ... 71 a. Ventilation mécanique ... 71 b. Sonde d’intubation ... 72 c. Circuits des ventilateurs, humidificateurs, aérosols ... 73

d. Aspirations trachéales ... 74 e. Trachéotomie ... 75 f. Cathéter veineux central et artériel ... 75 g. Nutrition entérale ... 75 h. Position du patient ... 76 i. Sonde gastrique... 77 j. Protection gastroduodénale ... 77 k. Antibiothérapie ... 78 l. Autres thérapies médicamenteuses ... 78 3. Analyse uni-varié et multivariée des facteurs de risque de la pneumopathie

nosocomiale ... 78 IV. DIAGNOSTIC ... 79 1. Évaluation clinique ... 80 2. Évaluation Bactériologique ... 85 2.1. Prélèvements invasifs per-endoscopiques ... 85 2.2. Prélèvements invasifs à l’aveugle ... 87 2.3. Prélèvements non invasifs ... 88 2.4. Autres prélèvements utiles au diagnostic ... 89 3. Diagnostic différentiel ... 90 4. Quelle stratégie diagnostique ? ... 90 V. L’ANTIBIORESISTANCE ... 91 1. Mécanisme de la résistance ... 92 2. Résistance naturelle ... 92 3. Résistance acquise ... 92 3.1. Bacilles à Gram Négatif non fermentant ... 92 3.2. Entérobactéries ... 94 3.3. Cocci à Gram Positif ... 95 VI. TRAITEMENT ... 96 1. Traitement empirique ... 97

2. Antibiothérapie spécifique du germe ... 102 2.1. Pneumopathie à Acinetobacter baumanii ... 102 2.2. Pneumopathie à P. aeruginosa ... 103 2.3. Pneumopathie à entérobactéries productrices de ß-lactamase à spectre élargi .... 103 2.4. Pneumopathie à S. aureus résistant à l’oxacilline ... 103 3. Réponse au traitement ... 104 3.1. Modification de l’antibiothérapie empirique ... 104 3.2. Critères de guérison ... 104 3.3. Echec du Traitement ... 104 3.4. Conduite à tenir en cas d’échec de l’Antibiothérapie ... 104 4. Traitements associés ... 105 VII. PRONOSTIC ... 105 1. Évolution favorable ... 105 2. Évolutiondéfavorable ... 106 2.1. Mortalité ... 106 2.2. Complications des Pneumopathies nosocomiales ... 106 2.3. Scores de gravité en réanimation ... 106 VIII. IMPACTE DES PNEUMOPATHIES NOSOCOMIALES ... 107 1. Impacte sur la durée de séjour ... 107 2. Impacte sur la mortalité ... 108 3. Impacte sur le surcoût ... 109 4. Le cout des infections liées aux soins ... 111 IX. PREVENTION ... 112 1. Stratégie globale ... 113 1.1. Mise en place de méthodes de surveillance ... 113 1.2. Élaboration d’un programme d’éducation multidisciplinaire ... 114 1.3. Gestion de l’antibiothérapie et antibioprophylaxie ... 115 1.4. Mesures préventives générales ... 118 1.5. Stratégie spécifique ... 123

X. RECOMMANDATION ... 126 CONCLUSION ... 130 ANNEXES ... 133 RÉSUMÉS ... 137 BIBLIOGRAPHIE ... 141

Pneumopathies Nosocomiales en Réanimation a l’HMIMV : Caractéristiques Epidémiologiques, Cliniques, Bactériologiques et Impact économique

Malgré les progrès de l’antibiothérapie, des techniques de suppléance et la mise en œuvre de mesures préventives, les pneumopathies nosocomiales (PN) représentent encore l’une des principales causes de morbidité, de mortalité et sont à l'origine d'une prolongation de la durée du séjour hospitalier et d’unsurcoût des soins en réanimation[1].

La pneumopathie nosocomiale est un problème de santé publique qui concerne tous les services hospitaliers et en particulier la réanimation. Elle représente la deuxième cause d’infections acquises et constitue la première cause de mortalité par infection nosocomiale (IN) aux Etats-Unis[2].Elle est préoccupante par sa fréquence, son impact éventuel sur le pronostic de l'affection initiale et par son coût.Sa prévalence aux U.S.A est estimée entre 3 à 5%, elle est de 9,2% dans les unités de soins intensifs[3].Il existe peu de programmes de prévention sur les IN en Afrique, cependant le taux le plus élevé de prévalence est estimé à environ25%[4]. Les PNposent des problèmes spécifiques en milieu de réanimation et survienne le plus souvent chez des patients intubés ventilés. Elles sont alors de diagnostic difficile et les agents responsables sont souvent résistants et leur pronostic est grave[5]. Sur proposition de l’American Thoracic Society, il est d’ailleurs possible que le terme de PN soit amené à disparaître à l’avenir, pour être définitivement remplacé par celui de pneumopathies acquises à l’hôpital, incluant les pneumopathies nosocomiales acquises sous ventilation mécanique (PNAVM) et celles liées aux soins (PAS) [6]. Les PNAVM invasive ou non invasive sont la première cause d’infection nosocomiale en réanimation. Elles ont une incidence très variable : 15 % en cas de ventilation de plus de 48 heures et de prélèvement microbiologique spécifique[7]. L’infection acquise à l’hôpital peut s’expliquer par l’interaction de trois facteurs : l’environnement hospitalier (les germes), les pratiques des soins et enfin le terrain du malade c'est-à-dire son état nutritionnel, physiologique et immunitaire[8].

Le diagnostic de PN se base sur des critères cliniques, biologiques, radiologiques et bactériologiques. L’écologie bactérienne au niveau des services de réanimations dépend de caractère précoce ou tardif de la PN et des facteurs de risque.

L’adéquation précoce de l’antibiothérapie est un objectif majeur du traitement des PN.Pour réduire cette morbi-mortalité induite par la pneumopathie nosocomiale, des mesures de

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préventions sont prises[9]. Le pronostic des pneumonies nosocomiales reste sombre, du fait de la gravité des maladies sous-jacente[10].

La finalité de ce travail est d’analyser le profil épidémiologique, clinque et bactériologique des pneumopathies nosocomiales acquises. L’objectif secondaire est d’en identifier les facteurs prédisposant et ceux qui influencent le pronostic, ainsi que l’impact économique de celle-ci pour aboutir enfin a des recommandations essentiellement préventives.

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I. INFECTIONS NOSOCOMIALES

L’infection est la pénétration de l’organisme par un agent étranger (bactérie, virus, champignon, parasite) capable de s’y multiplier et d’y induire des lésions pathologiques. Le terme nosocomial vient du grec « nosos » qui signifie maladie et « komein » soigner ; qualifie ce qui se contracte à l’hôpital[4].L’infection nosocomiale est par convention une infection survenant plus de 48 heures après l’admission dans l’hôpital et peut être indépendante ou liée directement ou indirectement à un acte de soin[11].Les IN sont un problème majeur en réanimation et, particulièrement, les infections respiratoires qui, selon une enquête de prévalence européenne datant de 1992, représentent plus de 60 % de l'ensemble des sites infectés.

Elles sont responsables d’une mortalité et d’une morbidité importante dans les établissements de santé, et constituent un problème de santé publique préoccupant de par leur fréquence, leur coût, leur gravité. L’OMS estime qu’en moyenne 190 millions de personnes sont hospitalisées chaque année dans le monde et que 9 millions d’entre elles contractent une infection hospitalière à cette occasion[12]. Environ 1 million de patients meurent chaque année de ces IN. Le risque de contracter une infection à l’hôpital est de 7% c’est à dire que sur 100 personnes hospitalisées 7 d’entre elles auront une IN[12]. Ce chiffre varie en fonction du service dans lequel la personne hospitalisée se trouve. Il peut en effet atteindre 30% dans un service comme la réanimation [12].

II. PNEUMOPATHIES NOSOCOMIALES

Une pneumopathie infectieuse nosocomiale est définie comme une infection pulmonaire acquise après au moins 48 heures d’hospitalisation. Les 48 heures correspondent à la durée d'incubation du germe responsable de la maladie.Le terme de pneumopathies nosocomiales acquises sous ventilation mécanique concerne les infections acquises après au moins 48 heures de ventilation artificielle invasive.

Une pneumopathie infectieuse en réanimation est suspectée sur des éléments cliniques et paracliniques tels que la présenced’une bronchorrhée purulente, l’apparition ou la modification d’une image radiologique pulmonaire préexistante (syndrome alvéolaire ou interstitiel),d’un syndrome infectieux (fièvre ou hypothermie/hyperleucocytose ou leucopénie,

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augmentation de la CRP et de la procalcitonine), la présence et une dégradation de l’hématose sur la gazométrie artérielle. Les prélèvements à visée microbiologique peuvent alors confirmer le caractère infectieux de cette pneumopathie.

Critères bactériologiques : Résultats bactériologiques positifs (examen direct et culture) d’un prélèvement bactériologique invasif (prélèvement distal protégé(PDP), lavage broncho-alvéolaire (LBA), brosse télescopique protégée (BTP)) ou non invasif (aspiration endotrachéale (AET)).En fonction du délai de survenu des PN, on peut classer les pneumopathies nosocomiales en :

Pneumopathies nosocomiales précoces (PNP) : survenant avant le 5^éme jour d’hospitalisation, et qui relèvent un phénomène de colonisation des voies aériennes par la flore endogène du patient.

Pneumopathies nosocomiales tardives (PNT) : après le 5ème jour, et qui sont dues à une contamination par des bactéries plus résistantes d’origine hospitalière.

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