Les stades évolutifs du cancer de la prostate et les traitements 44

Le diagnostic d’un cancer de la prostate est toujours confirmé par un examen histologique de biopsies prostatiques. Ces biopsies permettent de le localiser et de pouvoir définir son type histologique ainsi que le score de Gleason. Ce score a été élaboré dans les années 1960 par Donald F Gleason et est basé sur la structure histologique du réarrangement des cellules cancéreuses après coloration à l’éosine/hématoxyline. Ce score histologique va de 2 à 10, correspondant à une tumeur de plus en plus indifférenciée et agressive. Le classement clinique, quant à lui, est calculé en fonction du TNM (Tumeur, Nodule, Métastases) indiquant le degré d'extension du cancer au niveau des tissus avoisinants. De plus, cette classification oriente le choix du traitement du cancer de la prostate. Elle est divisée en différents stades :

• Le stade T1 correspond à des cancers non palpables et non visibles à l’imagerie ou lors de biopsies de prostate réalisées à la suite d’une augmentation du taux de PSA découverte au cours d’un examen de dépistage. On distingue le stade T1a quand la tumeur représente moins de 5 % du tissu de résection et le stade T1b quand elle représente plus de 5 % du tissu de résection. Le dernier stade T1c est identifié par biopsie sur élévation de la PSA.

• Le stade T2 correspond à des tumeurs confinées à la glande prostatique mais macroscopiquement identifiables et parfois palpables. Le stade T2a est déterminé quand un lobe est atteint alors que le stade T2b correspond à une atteinte des deux lobes.

• Le stade T3 - 4 correspond au cancer ayant franchi la capsule prostatique T3a ou ayant envahi la vésicule séminale T3b. A ce stade, l’exérèse de la prostate n’est plus suffisante.

• Le stade T4 correspond à une propagation du cancer aux structures adjacentes telles que la vessie, l’urètre ou le rectum.

Figure 15 : Voies de synthèse des androgènes dans les tissus et les glandes surrénales dans le cas d’un cancer de la prostate résistant à la castration (CRPC).

Chez des patients atteints d’un cancer de la prostate résistant à la castration, les récepteurs aux androgènes sont susceptibles d'être activés par les androgènes convertis à partir des androgènes de la surrénale ou synthétisés par voie intratumorale de novo. Malgré la castration, les androgènes, la déhydroépiandrostérone (DHEA) et l'androstènedione, sont synthétisés par la 17,20-lyase dans les glandes surrénales, d'où ils peuvent être transportés vers les tissus cancéreux prostatiques résistants et convertis en testostérone et en dihydrotestostérone (DHT). La DHEA et l'androstènedione peuvent également être synthétisées à partir du cholestérol au sein de la tumeur et être converties en testostérone et en DHT par la voie de novo. La testostérone et la DHT peuvent alors stimuler les récepteurs aux androgènes qui à leur tour conduisent à l'activation des gènes. La 17,20-lyase activée est essentielle pour la biosynthèse des androgènes.

3B-HSD: déshydrogénase; 17B-HSD: 17 bêta hydroxystéroïde deshydrogénase ; SRD5A: réductase 5Į; E1: estrone; E2: estradiol; CYP19A1: aromatase.

Historique

45 Le stade N est caractérisé par l’envahissement des ganglions lymphatiques.

• Le stade M correspond à l’apparition de métastases à distance ou non, localisées principalement dans l’os, site privilégié du cancer de la prostate.

En fonction du stade d’avancement du cancer, les praticiens vont adapter leur traitement. La prostatectomie totale consiste à enlever toute la prostate, et les vésicules séminales qui sont des glandes accessoires appendues à la prostate. L’intervention est réalisée quand le cancer est restreint à la prostate.

La radiothérapie utilise des rayons à haute énergie et des particules (électrons, protons) pour détruire les cellules cancéreuses lorsque les cellules ont atteint les tissus voisins.

Le traitement hormonal est utilisé chez les patients dont le cancer s'étend au-delà des limites de la prostate, ou a récidivé après un traitement initial. Ce traitement va permettre de diminuer le taux des androgènes comme la testostérone. Ceci est effectué soit par castration chirurgicale, soit par recours à des anti-androgènes.

Enfin, la chimiothérapie est utilisée dans le cancer de la prostate quand celui-ci a évolué et qu'il ne répond plus au traitement hormonal (échappement hormonal).Elle réduit la croissance tumorale et peut diminuer les douleurs liées au cancer. En effet, lors de la privation des cellules aux androgènes, les cellules cancéreuses peuvent s’adapter à ce nouvel environnement et devenir résistantes aux hormones (Figure 15). De nombreuses études se sont intéressées à ce phénomène et des hypothèses ont émergé. La première suppose que les récepteurs aux androgènes des cellules cancéreuses prostatiques seraient hypersensibles et une faible concentration en androgènes suffirait à les activer pour permettre la prolifération des cellules. Cet effet pourrait être lié à une mutation du gène codant pour l’enzyme 5Į-réductase responsable de la transformation de la testostérone en DHT la rendant plus active (Pienta and Bradley, 2006). De plus, des études portant sur des lignées cellulaires cancéreuses prostatiques ont étudié l’expression des récepteurs aux androgènes. Il s’avère qu’il existe différents variants de ce type de récepteur en fonction de la lignée étudiée et qu’ils seraient activés sans présence d’androgènes ; voir pour revue : (Dutt and Gao, 2009). D’autres facteurs peuvent activer la voie du récepteur aux androgènes tels que les interleukines (IL) 4 et 6. L’activation de la voie dépendante du récepteur aux androgènes serait liée à Stat3 (Chen et al., 2000; Hobisch et al., 1998).

La deuxième suggère que les cellules tumorales prostatiques peuvent également convertir des androgènes produits par la glande surrénale ou réaliser une synthèse de novo à partir du cholestérol. En effet, l’expression d’enzymes stéroïdiennes exprimées normalement

Historique

46 dans les testicules ou les glandes surrénales est augmentée dans les cellules cancéreuses prostatiques. Ceci a été mis en évidence notamment pour la 17ȕHSD5 qui permet la transformation de la DHEA en 5-androstenediol, précurseur de la testostérone (Mohler et al., 2004; Montgomery et al., 2008; Stanbrough et al., 2006). Ceci permettrait d’activer des gènes régulés par les récepteurs aux androgènes.