1) Au repos:
a. Examen clinique au repos, le plus souvent, normal :
Englund185 rapporte environ 50% de patients porteurs sans signes cliniques. Lʼexamen clinique doit, ceci dit, rester complet et méthodique, et inclure un examen debout avec ou sans flexion dorsal du pied.
Certains auteurs signalent un gonflement local, ou tension musculaire. Mais le
gonflement nʼest pas synonyme dʼune augmentation de pression dans la
loge55.
Il peut exister :
• une hypertrophie harmonieuse et symétrique des muscles dʼallure banale chez un sportif entraîné,
• une sensation de douleur au stretching passifdumuscle148,
• une perte de la sensibilité discriminatoire, un des premiers signes neurologiques le plus souvent148,avant les paresthésies, ou les parésies. Les troubles de la sensibilité restent exceptionnels au repos.
b. Signe négatif = pouls périphériques toujours perçus.
c. Les hernies musculaires = signe évocateur dʼun CECS186,187,188 :
Ces petites tuméfactions de 2cm de diamètre environ, molles à la palpation au repos, durcissent à la contraction des muscles sous-jacents. Elles peuvent être visibles au repos ou survenir à lʼeffort.
La pression, trop grande dans la loge, provoquerait une distension des aponévroses, laissant le muscle réaliser une hernie107. De cette façon, la pression dans la loge diminuerait ; la hernie servant de véritable soupape à la loge, pour libérer la pression, comme pour une cocotte minute23,33.
Adaptation à lʼaugmentation de pression (on peut parler « dʼaponévrotomie spontanée »), ou simple signe de lʼaugmentation de pression ? Le lien entre hernie et syndrome de loge chronique reste discuté :
• Michael Barnes en 199755, lui, ne voit aucun lien entre CECS et hernie musculaire. Sur 110 patients suspectés de CECS en 1986104, lui et Allen ne retrouvent aucune hernie. Sur plus de 1000 patients vus au cours des dix années suivantes, dans sa pratique quotidienne, il ne retrouve que 20 hernies musculaires, autant chez les patients avec une pression de loge augmentée, que sans.
• Styf et Korner189 rapportent des hernies musculaires sur 5 des 19 patients diagnostiqués « syndrome de loge antérieure ». Sur 30 jambes opérées, ils retrouvent 12 jambes avec hernies.
• Pedowitz et al.190 concluent à un lien significatif entre diagnostic positif et hernie musculaire (45,9% chez les patients atteints, contre 12,9% chez les patients sains). Barnes conclue que seul un biais de présélection des patients peut expliquer des incidences dʼhernies si disparates entre les séries incluses dans sa revue55 de 1997 ; revue rapportée page suivante (tableau 1).
Ces différences statistiques sont peut-être imputables au fait quʼune hernie musuclaire au repos, nʼa pas la même valeur prédicitive pour le CECS quʼune hernie musculaire à lʼeffort. Cette différenciation a rarement été évoquéé.
Auteurs Année Nombre Patients Incidence
Mavor22 1956 1 100%
French & Price26 1962 2 100%
Reneman33 1975 61 60% Sudmann191 1979 51 - Puranen & Alavaikko192 1981 10 - McDermott et al.105 1982 9 45% Qvarfordt et al.107 1983 108 40% Martens et al.193 1984 29 30% Wallensten & Eriksson194 1984 12 -
Detmer et al.71 1985 50 « Occasionnel »
Styf & Korner189 1986 80 5/19
Allen & Barnes104 1986 110 0%
Fronek et al.88 1987 18 39% Turnispeed et at.195 1989 209 - Pedowitz et al.190 1990 131 45,9% (12,9% chez sujets sains) Abramowitz & Schepsis196 1994 28 25%
2) Au décours de lʼeffort:
Lʼépreuve dʻeffort permet de reproduire et localiser le syndrome douloureux. Elle évalue le degré de gêne fonctionnelle, et recherche des signes objectifs de mauvaise tolérance. Elle doit être suivie dʼune prise des pressions tissulaires si le syndrome de loge dʼeffort est suspecté.
Il peut être noté un gonflement ou une induration de la loge atteinte après effort, avant que la douleur ne disparaisse.
Tous les signes statiques décris ci-dessus peuvent apparaître à lʼeffort ou se majorer, sʼils existaient déjà au repos.
Moeyersoons et Martens retrouvent une sensibilité à la pression après lʼeffort chez 35% des patients, et 40% de hernies musculaires174.
Au niveau vasculaire, le pouls artériel reste conservé; ce signe négatif permet dʼéliminer un problème artériel183,197. Il différencie également le syndrome de loge aigu, du syndrome de loge chronique.
Au niveau neurologique, il peut exister un trouble de la sensibilité, notamment avec des paresthésies en regard du dermatome du nerf fibulaire superficiel. Il traverse lʼaponévrose externe de la jambe en avant du muscle court fibulaire pour cheminer dans les téguments de la partie inféro-externe de la jambe, puis du dos du pied. Au niveau de la traversée de lʼaponévrose peut subvenir une hernie musculaire, comprimant le nerf.
Des dysesthésies, au niveau de lʼarche médiale du pied, indiquent une atteinte du nerf tibial, et donc de la loge postérieure profonde8.
Il peut exister aussi une baisse de la force musculaire :
une faiblesse de la dorsiflexion du pied doit faire suspecter la loge antérieure, une faiblesse de lʼéversion du pied doit faire suspecter la loge latérale,
une faiblesse de la flexion plantaire du pied doit faire suspecter la loge postérieure184.
Une faiblesse de la dorsiflexion du pied peut se manifester par un steppage. Matsen retient 6 critères cliniques diagnostiques juste au décours de lʼeffort:
• 1. Symptomatologie douloureuse,
• 2. Tension des enveloppes et des muscles, • 3. Douleur à lʼétirement passif,
• 4. Troubles de la sensibilité, • 5. Force musculaire diminuée, • 6. Examen vasculaire normal.
Charlopain198 a proposé un test dynamique en 1997 pour le diagnostic de
syndrome de loge antéro-externe de la jambe :
le but : alternative à la mesure de pression intramusculaire,
le déroulement : battre la mesure sur 4 minutes en essayant de maintenir un
rythme dʼune dorsiflexion du pied par seconde,
test considéré comme positif si moins de 150 dorsiflexions sont réalisées,
valeur prédictive positive de 96% et valeur prédicative négative de 90% (étude
pragmatique faite sur 42 patients/ 67% de prévalence du syndrome de loge/ sensibilité 93%/ spécificité 95%).
II. Diagnostic différentiel:
Le CECS nʼest pas la seule affection à entraîner des douleurs de la jambe à lʼeffort. Comme évoqué précédemment, lʼexamen clinique au repos est peu contributif, ce qui entretient dʼautres hypothèses durant la démarche diagnostique. Le CECS est, de ce fait, souvent caractérisé par un retard diagnostique : 1 à 3 ans96. Beaucoup de patients atteints du CECS ont été suspectés de périostite, ou de fracture de fatigue par exemple avant dʼêtre diagnostiqués correctement.