Quelques précisions : 120

On peut mentionner deux autres techniques :

• la fibulectomie, technique radicale et obsolète, qui permettait une libération des 4 loges.

• Cronin et al. proposent un technique assez proche de lʼendoscopie à fenêtre unique. Il convient toujours de réaliser une incision courte au tiers moyen, puis de réaliser la fasciotomie à partir de cette incision. Le contrôle visuel se fait, par contre, par transillumination de la peau353.

Par ailleurs il est bon de signaler que le plus fréquemment, les patients qui présentent un CECS antérieur bénéficient dʼune aponévrotomie antérieure et latérale. Le thérapeute essaie de minimiser le risque de reprise chirurgicale sur les loges latérales asymptomatiques initialement, qui peuvent devenir douloureuses après la première intervention. Cette attitude est remise en cause par lʼétude de Schepsis354 : lʼaponévrotomie latérale nʼest pas indispensable, dans les cas de symptomatologie antérieure.

Lʼintervention se fait sous anesthésie générale ou locorégionale, le sujet installé en décubitus dorsal, un garrot pneumatique placé à la racine du membre.

B. Complications :

1) Ecchymoses / Hématome :

La manipulation des instruments au niveau du site opératoire, notamment des instruments coupants est dangereuse pour tout vaisseau. Les lésions artérielles doivent impérativement être évitées.

Lʼhémostase, doit être assurée correctement, durant lʼopération. Lʼintervention doit aussi se dérouler sous garrot pneumatique. En post-opératoire, contention et drainage sont de rigueur.

2) Risque infectieux :

Il peut sʼagir dʼune infection locale, au niveau de la cicatrice. Une bonne désinfection est impérative au moment de lʻintervention, comme au moment des pansements en post-opératoire.

Il peut aussi exister une colonisation du site opératoire. Il est impératif de respecter les règles dʼasepsie recommandées dans un bloc opératoire.

Ces deux types dʼinfection peuvent mener à une infection locale, et éventuellement à une infection systémique généralisée. On parle alors dʼinfection nosocomiale. Ce risque doit être maîtrisé. Il doit aussi être expliqué au patient.

3) Lésion Nerveuse :

Les structures nerveuses sont à la merci des instruments, lors des actes de dissection ou dʼincision. La plus grande attention doit être portée à ses structures, sous peine de complications post-opératoires se manifestant par des paresthésies ou hypoesthésies en regard des zones innervées par les nerfs lésés.

Les branches accessoires ou terminales sont difficiles à repérer. Le nerf saphène et le nerf fibulaire superficiel, plus volumineux, sont les deux entités à préserver absolument. Le second est le plus exposé lors des aponévrotomies. La variabilité de son trajet peut devenir un casse-tête pour le chirurgien.

Le nerf fibulaire superficiel est une branche du nerf fibulaire, qui apparaît au niveau de la tête de la fibula, en dessous de muscle long fibulaire, par division du nerf fibulaire en ses deux branches terminales (lʼautre branche étant le nerf fibulaire profond) :

• Il se détache perpendiculairement du nerf fibulaire, pour se diriger vers le bas verticalement, dans la loge latérale, dʼabord contre le péroné, puis entre les deux muscles fibulaires.

• Il traverse lʼaponévrose latérale de la jambe, au niveau du tiers inférieur de la jambe, en avant du court fibulaire. A ce niveau il existerait 20 à 60% de hernie musculaires, selon les auteurs88,189,192,292,344,355, chez les patients CECS. Il chemine, ensuite, dans les téguments de la partie inféro-latérale de la jambe, puis du dos du pied.

• Il se termine au niveau du dos du pied en deux branches :

 Une branche interne qui innerve la face dorsale de lʼhallux et le deuxième espace interosseux (face externe du deuxième orteil et face interne du troisième),

 Une branche externe qui innerve le troisième espace interosseux (bord externe du troisième orteil et bord interne du quatrième).

• Il donne des rameaux moteurs au contact des péroniers latéraux, puis des rameaux sensitifs sur les faces latérales de la jambe et du dos du pied.

Le trajet du nerf fibulaire superficiel peut varier. Barrett et al.356 ont observé dans leur série :

• 72% de NFS dans la loge latérale, adjacents au septum intermusculaire latéral,

• 5% de NFS avec une branche dans la loge antérieure et un autre dans la loge extérieure,

• 23% de NFS ayant un trajet inclus dans la loge antérieure.

Prakash357 dans son étude de 2010, se permet de faire la revue des anciennes publications sur le sujet : voir figure 34, p.117.

Figure 30 : Relation entre les branches du nerf fibulaire superficiel et l'orifice dans le fascia au tiers inférieur de la jambe88

Ces études montrent lʼimportance de lʼattitude précautionneuse à adopter lors de la dissection, et des incisions durant lʼaponévrotomie, afin de minimiser le risque iatrogène.

Il peut aussi se développer un piégeage du nerf fibulaire superficiel, au décours de lʼintervention (voir p. 67).

4) Douleurs résiduelles :

Les douleurs peuvent faire suite à :

• lʼapparition dʼun hématome par compression ;

• la coupure des structures nerveuses exposées comme des branches nerveuses les plus petites. Ceci ce manifeste par une hypoesthésie.

• lʼiriritation de certains nerfs par la cicatrisation fibreuse de lʼaponévrose. Ceci se manifeste par une hyperesthésie transitoire durant quelques semaines.

5) Thrombose veineuse :

Comme toute intervention, le risque thromboembolique est élevé. La survenue dʼune thrombose entraînera une immobilisation du patient et un retard de rééducation.

6) Récidives :

Plusieurs facteurs peuvent prédisposer à la récidive : lʼamyotrophie résultant de lʼimmobilisation en suite opératoire, ou un hématome compliquant lʼintervention. Bell352 évoque un tissu fibreux cicatrisant les bords du fascia incisé trop rapidement : la taille de la loge, après incision, reste donc trop petite, pour que le CECS ne se manifeste pas. Il recommande, de ce fait, lʼaponévrectomie en seconde intention. Schepsis358 évoque la possibilité de zones de fibrose localisées dans la loge opérée, Figure 31 : Revue de différentes études sur les variations anatomiques du NFS. Prakash et al.357

expliquant des différences de pression au sein de la même loge, et donc la persistance de la symptomatologie douloureuse. Il incite à relever les pressions à 2 niveaux dans chaque loge pour minimiser ce risque, avant révision chirurgicale. Les complications restent acceptables, au niveau de leur fréquence. Howard

et al.359 retrouvent un taux de 13%, Detmer et al.71 un taux de 11%.