Les critères d’exclusion :
III- RECUEIL DES DONNEES
Le recueil des données des patients a été réalisé à partir des dossiers médicaux des patients, les comptes rendus opératoires et les comptes rendus anatomopathologiques au niveau du service de Chirurgie B.
Les patients ont été convoqués par appel téléphonique pour déterminer l’évolution après traitement et s’enquérir de leur statut de survie.
En raison de la taille de l’échantillon, en l’occurrence sept patients, nous n’avons eu recours à
aucun logiciel d’analyse statistique.
Pour chaque patient inclus dans cette étude, une observation clinique a été crée afin d’élaborer une base de données nécessaire à notre étude.
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Observation 1 :
Il s’agissait d’un patient de 74 ans, connu tabagique chronique à raison de 10 paquets/année, admis au service de chirurgie pour masse de l’hypochondre droit et altération de l’état général. Son examen clinique trouvait une masse abdominale mesurant 10 cm allant de l’hypochondre droit à l’hypogastre, dure à la palpation, mobile et indolore. Le bilan
biologique objectivait une légère élévation de l’ACE=21.4 ng/ml.
La TDM thoraco-abdomino-pelvienne objectivait une volumineuse formation nodulaire du lobe droit du foie d’allure tumoral, avec la présence d’un nodule du lobe inferieur du poumon droit également suspect de malignité.
Une tumorectomie hépatique (segment IV, V, VI), avec curage ganglionnaire de pédicule hépatique et une cholécystectomie ont été réalisées.
L’étude anatomopathologique de la pièce opératoire concluait à un carcinome
neuroendocrine peu différencié à grandes cellules de grade histologique G3.
Le Profil immunohistochimique était en faveur d’un carcinome neuroendocrine peu
différencié du foie avec:
- L’AC anti-chromogranine A : positif.
- L’AC anti synaptophysine : positif.
- l’AC anti CD56 : positif.
- L’indice Ki67 >60%.
Les suites opératoires étaient marquées par l’apparition de signes neurologiques en rapport avec des métastases cérébrales retrouvées sur la TDM cérébrale. Un entroscanner réalisé a montré une lésion grêlique non sténosante siégeant à 40 cm de la valvule iléo-caecale. Le patient a été adressé à l’INO pour chimiothérapie.
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Observation 2 :
Il s’agissait d’une patiente de 55ans, diabétique sous antidiabétiques oraux, admise au service de chirurgie pour un ictère cutanéomuqueux associé à des épigastralgies, une altération de l’état général avec un amaigrissement chiffré de 12 kg en 3mois et. Son examen clinique trouvait un empâtement épigastrique avec des douleurs abdominales à la palpation.
Le bilan biologique objectivait:
- Une élévation des transaminases ASAT à 76UI/l 2,23*la N ALAT à 101UI/l 1,8* la N
- Une élévation de la bilirubine Totale/ directe/ indirecte.
- Une élévation des phosphatases alcalines. PAL à 326UI/L
- Une CRP à 16,80 mg/l.
- Les marqueurs tumoraux AFP et CA19.9 étaient normaux.
L’échographie abdominale objectivait une masse de la tête du pancréas associée à une dilatation des voies biliaires intrahépatiques et du cholédoque.
La TDM montrait une volumineuse masse tissulaire de la région céphalique du pancréas rehaussée modérément après injection iodée, de contours lobulés, de densité homogène comprimant la V.B.P avec une dilatation en amont des voies biliaires, le reste du pancréas était atrophié.
Il s’agissait d’une tumeur de la tête du pancréas avec des ADP compressives et une dilatation des voies biliaires.
Une duodéno-pancréatectomie-céphalique avec curage ganglionnaire hépatique associée à une jéjunostomie d’alimentation a été réalisée.
La patiente a été mise sous antibiotiques et son hospitalisation a duré 14 jrs au sein de notre service.
L’étude anatomopathologique de la pièce opératoire concluait à un carcinome neuroendocrine peu différencié à petites cellules de haut grade de malignité infiltrant la paroi duodénale, avec la présence d’un engainement périnerveux, le curage ganglionnaire était de 2N+/6N et la classification TNM était p T3N1Mx.
14 L’étude immunohistochimique objectivait :
- L’AC anti-chromagranine A : positif.
- L’AC anti synaptophysine : positif.
- L’indice Ki67 >40%.
Les suites opératoires étaient simples et la patiente est suivie en consultation externe.
Observation 3 :
Mr Miloud E. âgé de 49 ans, connu tabagique et consommateur du cannabis chronique, admis au service de chirurgie pour des douleurs abdominales post prandiales, associées à un ictère choléstatique, et une altération de l’état général, ayant comme antécédents un bloc auriculo-ventriculaire traité par pacemaker . Son examen clinique trouvait un ictère cutanéomuqueux avec une sensibilité abdominale à la palpation.
Le bilan biologique objectivait:
- Une élévation des transaminases.
- Une élévation de la bilirubine totale/directe/indirecte
- Une élévation de l’ACE à 16.34 ng/ml
L’échographie abdominale montrait un processus tumoral de la tête du pancréas, hétérogène à contours bosselé. Une biopsie échoguidée des adénopathies a été réalisée.
La TDM thoraco-abdomino-pelvienne objectivait des adénopathies rétro-pancréatiques, avec un ganglion tumoral du hile pulmonaire droit. Le cathétérisme endoscopique montrait une sténose de la voie biliaire principale et une dilatation de la voie biliaire intrahépatique droite. La fibroscopie bronchique montrait un bourgeon blanc grisâtre de la bronche lobaire supérieure droite dont la biopsie était en faveur d’une tumeur peu différenciée pulmonaire de type carcinome à petites cellules.
L’étude anatomopathologique des coulés d’adénopathies retropéritonéales concluait à un
processus tumoral peu différencié évoquant en 1er lieu un carcinome neuroendocrine à petites cellules.
Le diagnostic de carcinome neuroendocrine pancréatique secondaire au carcinome pulmonaire primitif a été retenu. Le patient a été adressé au service de chirurgie thoracique pour le
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Figure 3:Image de la CPRE montrant une sténose de la voie biliaire principale et une dilatation de la voie biliaire intrahépatique droite
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Observation 4 :
Il s’agissait d’une patiente de 54ans, cholécystectomisée il y a 3 ans, admise au service de chirurgie le 13 février 2014 pour des épigastralgies à irradiation diffuse dans tout l’abdomen, associées à un ictère choléstatique, et une altération de l’état général. L’examen clinique trouvait une sensibilité épigastralgique avec un ictère cutanéomuqueux.
Le bilan biologique objectivait : - Une élévation des transaminases ASAT=830UI/l 24 *la
N
ALAT=2933UI/l 53*la N
- Une élévation de la bilirubine Totale/ directe/ indirecte.
- Une élévation de la phosphatase alcaline. PAL=592 4*N
- Une CRP =10,80 mg/l.
L’échographie abdominale objectivait un processus lésionnel manifestement malin de siège épigastrique faisant corps avec le pancréas, de contours irréguliers, d’écho-structure tissulaire, refoulant la bifurcation portale en avant.
La Bili-IRM montrait un aspect en faveur d’un processus tumoral venant de la deuxième portion du duodénum à développement extrinsèque entrainant un envahissement de la convergence biliaire avec dilatation en amont et une infiltration vasculaire.
La patiente a été opérée par une laparotomie, l’exploration peropératoire trouvait une tumeur volumineuse, très évoluée localement avec un envahissement du pédicule hépatique et de la veine cave inferieure. Une double dérivation biliodigestive a été réalisée. La biopsie de la tumeur a confirmé l’aspect en faveur d’un carcinome neuroendocrine peu différencié à petites cellules de haute malignité et la patiente a été adressée à l’INO pour chimiothérapie. Cependant, dès la sixième séance de la chimiothérapie la patiente est décédée.
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Observation 5 :
Il s’agissait d’un patient de 46 ans, tabagique chronique sevré il y a 5 ans, admis au service de chirurgie le 14 décembre 2015 pour des douleurs hypogastriques à type de pesanteur irradiant vers le périnée, permanentes et insomniantes , associées aux troubles du transit , à des rectorragies, à un syndrome rectal et une altération de l’état général . L’examen clinique montrait une sensibilité abdominale à la palpation.
Le bilan biologique montrait un taux de plaquettes légèrement élevés =480.000/mm3 et une anémie hypochrome microcytaire à 9.2g/dl d’hémoglobine.
L’échographie abdominale objectivait un épaississement d’allure tumoral sigmoïde avec de multiples nodules hépatiques pouvant correspondre à des métastases hépatiques. La TDM thoraco-abdomino-pelvienne montrait au niveau de l’étage abdominal, des lésions hépatiques multiples nodulaires hypodenses intéressant les deux lobes hépatiques, avec un épaississement pariétal, réguliers, rectosigmoïdien et des adénopathies multiples au niveau du mésorectum, mésosigmoides présacrées et iliaques primitives.
Il s’agissait au total d’un processus recto-sigmoïdien avec des localisations secondaires hépatiques classé T3/T4a N2 M1a.
Une colonoscopie totale réalisée a montré un processus ulcéro-bourgeonnant dur, hémicirconférentiel, saignant facilement.
L’étude anatomopathologique de la biopsie de la tumeur concluait a un aspect de carcinome
peu différencié et infiltrant du rectum.
Le profil immunohistochimique était en faveur d’une tumeur neuroendocrine grade 3 (OMS
2010) : carcinome neuroendocrine à grandes cellules avec une positivité des cellules tumorales à l’AC anti-chromogranine A, à l’AC anti synaptophysine et à l’AC antiCD56 et un indice Ki67 >30%.
Le cas du patient a été discuté en RCP, une chimiothérapie a été indiquée et le patient a été transféré à l’INO.
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Observation 6 :
Il s’agissait d’une patiente de 49ans, cholécystectomisée depuis sept ans, admise au service de chirurgie le 29 Mai 2016 pour des douleurs abdominales de la fosse iliaque droite et altération de l’état générale. L’examen clinique trouvait une sensibilité au niveau de la fosse iliaque droite avec au toucher rectal une induration à la marge anale, immobile, mesurant 1 cm, non douloureuse. Le bilan biologique était sans particularité.
La TDM thoraco-abdomino-pelvienne objectivait un processus lésionnel pariétal de l’angle colique droit. La colonoscopie totale montrait une tumeur ulcéro-bourgeonnante de l’angle colique droit.
La patiente a été opérée, le geste chirurgical a consisté en une hemicolectomie droite avec anastomose iléo-transverse latéro-latérale et une exérèse d’un nodule hépatique dont l’étude histologique était en faveur d’un carcinome neuroendocrine peu différencié à grande cellules de grade G3. L’étude anatomopathologique définitive de la pièce opératoire concluait à:
- un aspect morphologique en faveur d’un carcinome
neuroendocrine peu différencié à grandes cellules de grade histologique G3 infiltrant la sous séreuse, avec la présence d’emboles vasculaire tumoraux.
- Les limites de résection longitudinales étaient saines.
- Le curage ganglionnaire 4N+/20N et quatre nodule satellites.
- La classification TNM de la tumeur est de p T3N2a.
L’immunohistochimie objectivait :
- L’AC anti-chromogranine A : positif.
- L’AC anti synaptophysine : positif.
- l’AC antiCD56 : positif.
- L’indice Ki67 >30%.
Les suites opératoires étaient simples, son hospitalisation a duré 9 jours et le patient est actuellement sous chimiothérapie.
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Observation 7 :
Mme Zahrae E. âgée de 42ans, ayant comme antécédent un frère décédé suite à un
adénocarcinome colique métastatique. Elle s’est présentée au service de chirurgie en Mai 2017 pour un processus tumoral de la queue du pancréas avec des métastases hépatiques de découverte fortuite. Son examen clinique était sans particularité.
Le bilan biologique objectivait - Une élévation des transaminases : - ASAT= 41UI/l
- ALAT= 75UI/l La TDM abdominale montrait un aspect évocateur d’un processus tumoral de la queue du pancréas avec des métastases hépatiques.
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Figure 4:Image de TDM abdominale montrant un processus tumoral au niveau de la tête du pancréas.
La patiente a été opérée pour une résection tumorale curative, l’exploration peropératoire trouvait une volumineuse tumeur de la queue du pancréas adhérente au pôle supérieur du rein gauche avec des métastases hépatiques, donc une spléno-pancréatectomie gauche, associée à une bisegmentectomie du IV et V et une métastasectomie de VIII ont été réalisées.
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L’étude anatomopathologique de la pièce opératoire objectivait un aspect de processus
tumoral peu différencié. L’étude immunohistochimique concluait à :
- Une tumeur neuroendocrine grade 3 (OMS 2010), carcinome
neuroendocrine à petites cellules.
- L’AC anti-chromogranine A : positif.
- L’AC anti synaptophysine : positif.
- l’AC anti CD56 : positif.
- L’indice Ki67 >40%.
L’étude anatomopathologique de la biopsie hépatique objectivait un aspect de processus
tumoral peu différencié. L’étude immunohistochimique était en faveur d’un carcinome neuroendocrine peu différencié de haute malignité de grade G3.
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