cellules et à grandes cellules. Jusqu'à 40% des CNE contiennent des éléments d'histologie non neuroendocrine qui varie en fonction de l'emplacement principal. Par définition, le composant neuroendocrinien dans une tumeur mixte doit dépasser 30% pour être classé comme carcinome neuroendocrine. Autrement, elle est classée comme adénocarcinome avec différenciation neuroendocrine [2].
Les CNE à grandes cellules peuvent présenter un motif organoïde avec des nids solides, des
structures acinaires, une nécrose focale et un taux mitotique élevé. Contrairement aux CNE à petites cellules, les CNE à grandes cellules présentent un cytoplasme plus abondant et des noyaux vésiculaires avec nucléoles proéminents (figure 13). En règle générale, la synaptophysine est diffusément positive tandis que la CgA peut être fréquemment négative. Les CNE à grandes cellules ressemblent souvent à des adénocarcinomes peu différenciés, ce qui explique l’importance du dépistage des marqueurs neuroendocriniens.
Les CNE à petites cellules sont indiscernables de leur homologue dans le poumon. Ces
cellules sont le plus souvent petites, disposées dans des structures solides, organoïdes, trabéculaires ou pseudoglandulaires et présentent un haut degré nucléaire, peu de cytoplasme, des nucléoles indistincts et un moulage nucléaire ainsi qu’une activité mitotique accrue et une nécrose (figure 12). La coloration de la synaptophysine est positive dans les CNE à petites cellules. Cependant, la coloration pour CgA peut être négative.
Selon certains, la coloration neuroendocrine n'est pas obligatoire pour le diagnostic des carcinomes neuroendocrines à petites cellules en raison de leur morphologie typique [81]. Pourtant, les CNE à petites cellules peuvent imiter le lymphome malin, le sarcome synovial et les autres tumeurs rares. Il est donc sage de toujours effectuer une coloration à la cytokératine et la synaptophysine pour obtenir la certitude du diagnostic [2]
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Figure 14:Le carcinome neuroendocrine à petites cellules du côlon caractérisé par des feuilles de cellules néoplasiques avec une nécrose abondante (a). Les cellules tumorales sont rondes à ovales, petites et moyennes (2-4 fois la taille des lymphocytes) avec un peu de cytoplasme et des noyaux hyperchromatiques et des nucléoles indistincts (b) (Reproduit avec la permission de La Rosa et al.)
Figure 15:Le carcinome neuroendocrine à grandes cellules montrant l'architecture trabéculaire (a) composée de cellules grandes avec des noyaux vésiculaires présentant des nucléoles proéminents et un cytoplasme éosinophile abondant (b) (Reproduit avec la permission de La Rosa et al.)
a b
68 Le CNE peu différencié de l’œsophage.
Les CNE-PD œsophagiens sont des carcinomes neuroendocrines de haut grade, divisés en trois catégories, le carcinome à petites cellules, le carcinome neuroendocrine mixte
et le carcinome neuroendocrinien à grandes cellules [80]. Dans une analyse
histomorphologique complète réalisée par Shia et al. la plupart des carcinomes neuroendocrines de haut grade apparaissant dans le tractus gastroduodénal épidermoïde (œsophage et canal anal) étaient du type à petites cellules (78%), alors que la plus grande partie de la muqueuse glandulaire était constituée de grandes cellules (53%) ou mixtes (82 %) [81].
Le CNE peu différencié gastrique :
Le carcinome neuroendocrine peu différencié de l'estomac est composé des carcinomes neuroendocrines à petites cellules et à grandes cellules. Le carcinome neuroendocrinien à grandes cellules (CNE-GC) est le membre récemment décrit de cette famille, rapporté initialement dans le poumon par Travis et al. et à partir de là, le carcinome neuroendocrine à grandes cellules a été décrit dans de nombreux sites extra pulmonaires, y compris l'estomac, la vésicule biliaire, la vessie, le col utérin et le rein [81].
Le CNE peu différencié du colon et du rectum :
Les CNE colorectaux doivent être distingués histologiquement du lymphome, du carcinome épidermoïde avec des caractéristiques basaloïdes, du mélanome malin et des adénocarcinomes par immunohistochimie (et caractéristiques morphologiques) [2].
Les carcinomes neuroendocrines du côlon et du rectum sont rares. Habituellement retrouvés dans le côlon droit, ils ont un adénome ou adénocarcinome associé. [81,82]. Dans le colorectum, 75% des CNE sont de type à grandes cellules, tandis que dans l'anus, la plupart des CNE sont à petites cellules [80].
Dans notre étude, les deux cas de CNE colorectal inclus étaient à grandes cellules.
Les CNE coliques primaires sans adénome associé doivent être différenciés du CPC pulmonaire métastatique ou du carcinome cutané de la cellule de Merkel [83, 84].
Résultats histopathologiques
Le CNE colorectal à petites cellules: Ces cellules présentent un profil de croissance diffus ou imbriqué et sont composées de cellules de petite-moyenne taille avec un cytoplasme peu
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abondant, des noyaux fusiformes, une chromatine granulaire et des nucléoles discrets [85].
Mitoses moyenne 65 / 10HPFs. [80].
Le CNE colorectal à grande cellule : Les cellules tumorales ont un cytoplasme plus abondant
et plus de noyaux vésiculaires, souvent avec des nucléoles proéminents [80, 86] et sont
disposées dans des modèles organoidés, nichés, trabéculaires, en rosettes ou en palissades [85].
Les MANECS: La plupart des carcinomes adenoneuroendocrines mixte (MANECS) du gros intestin sont constitués d'adénocarcinome (ou Carcinome épidermoïde en cas de canal anal), mélangé avec des carcinomes neuroendocrines, qui peut être à petites cellules ou à grandes cellules. Jusqu'à 41% des adénocarcinomes colorectaux peuvent avoir des cellules neuroendocrines immunohistochimiquement détectables. [88- 89].
Le CNE peu différencié du pancréas [81].
Les CNE-PD pancréatiques sont composés de nids étroitement empaquetés et de nappes irrégulières diffuses, souvent avec une nécrose étendue / géographique. Les CNE sont classés comme CNE à petites cellules ou CNE à grandes cellules selon la taille des cellules tumorales, la proéminence des nucléoles et la quantité de cytoplasme, en utilisant des critères similaires à ceux utilisés pour les CNE pulmonaires. Les mitoses sont abondantes (> 20 / 10HPFs), fréquemment> 40-50 / 10HPFs. Dans le pancréas, les CNE à grandes cellules sont plus fréquents que les CNE à petites cellules. Les cellules tumorales peuvent avoir une quantité variable de cytoplasme dans les variantes de cellules intermédiaires et grandes Ce qui ne concorde pas avec notre étude où les trois cas de carcinome neuroendocrine pancréatique étaient tous à petites cellules.
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Figure 16: Carcinomes neuroendocriniens combinés: les glandes d'adénocarcinome ductal individuelles sont
intimement mélangées avec des nids de cellules tumorales neuroendocrines (a). Les glandes d'adénocarcinome canalaire expriment la glycoprotéine, CEA (b). L'adénocarcinome canalaire conventionnel et les composants du carcinome neuroendocrines sont nettement séparés (c). Le carcinome à petites cellules présente une différenciation squameuse répandue (d) (Reproduit avec l'autorisation de Basturk O et al.)
a b
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Figure 17:Les foyers de CNE peu différenciés sélectivement séparés des régions tumorales neuroendocrines
bien différenciées, composés de cellules avec cytoplasme clair et de noyaux ronds monotones, présentent un modèle de croissance imbriqué (a). Une tache Ki67 présente un indice d'étiquetage de 1% dans ce composant (par opposition à 50% dans le composant NEC faiblement différencié (b) (Reproduit avec une mission par Basturk O et al.)
Le CNE de L’intestin grêle et ampoule de Vater [81].
Ces carcinomes peuvent être de type cellulaire de petite ou de grande taille et contiennent des composants non neuroendocriniens, suggérant une origine commune pour les CNE et les adénocarcinomes, bien que leur pathogénèse puisse différer.
C3-Etude Immunohistochimique (IHC)
L'immunohistochimie est une technique utilisée en histologie et cytopathologie depuis plus de vingt ans, a permis de faire des progrès considérables dans le diagnostic morphologique, en particulier dans celui des maladies cancéreuses. Son but et son principe est de mettre en évidence certaines protéines cellulaires, qu'elles soient cytoplasmiques, membranaires ou nucléaires, spécifiques pour un type ou une fonction cellulaire, à l'aide d'une réaction antigène – anticorps, le complexe formé étant rendu visible, donc localisable, par un marqueur coloré. Ses applications sont innombrables. Parmi les plus importantes, citons le diagnostic différentiel des tumeurs indifférenciées (carcinome, sarcome, mélanome, ou lymphome malin), la catégorisation des leucémies et des lymphomes, l'identification de l'origine d'une métastase ainsi que la détection de molécules ayant une importance pronostique et/ou thérapeutique (récepteurs hormonaux d'un cancer mammaire par exemple). Les limitations de
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la technique sont d'ordre purement pratique, d'où l'importance cruciale d'une formation adéquate des techniciens dans la manipulation et l'utilisation des anticorps d'une part, et d'une expérience minimale du pathologiste dans l'interprétation des images d'autre part. L'immunohistochimie ayant un prix, il est indispensable de faire le bon choix parmi les très nombreux anticorps disponibles, leur importance diagnostique étant fort variable. En bref, l'immunohistochimie permet au pathologiste de préciser son diagnostic au maximum, ce qui à son tour, donne au clinicien la possibilité de choisir le traitement optimal pour son patient [104].
C3-1-Le rôle de l’immunohistochimie dans les carcinomes neuroendocrine GEP
Quelques pathologistes réclament que le diagnostic histologique des CNE à petites cellules doit être effectué uniquement sur la base des caractéristiques cytomorphologiques (rapport N / C élevé, chromatine fine, cytoplasme faible ou invisible, artefact de fragmentation), ceci n'est toutefois pas recommandé en raison du risque d’erreur diagnostic avec d'autres tumeurs rares. [85].
Par conséquent, le diagnostic histologique des CNE à petites et à grandes cellules doit être soutenu par immunomarquage des marqueurs neuroendocriniens généraux (CgA, Syn, NSE, CD56) afin d'éviter d'éventuels diagnostics erronés soit avec les adénocarcinomes peu différenciés, les carcinomes à cellules squameuses plus fréquents, ou les lymphomes et les néoplasmes mésenchymateux. [79, 85].
L'IHC peut également être utilisé dans le diagnostic différentiel du CNE-PD gastro-entero-pancréatiques avec ceux provenant du poumon, de la peau, du col, de la vessie, du foie [105 - 106].
Egalement, l’immunohistochimie joue un rôle central dans la détermination de la lignée cellulaire ainsi que le site primaire de la malignité [107 ,108]. La mesure de routine de l'acide 5-hydroxyindoleacétique dans l'urine n'est pas utile, car les CNE-GEP sont rarement associés à la sécrétion de la sérotonine.
Une fois que le diagnostic du CNE-PD est établi, il est nécessaire de classer la tumeur comme un carcinome neuroendocrinien de haut grade (carcinome à petites cellules ou à grandes
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cellules basé sur la morphologie) et de le différencier des tumeurs neuroendocrines de faible grade. Qui peut également avoir un indice Ki-67 bien supérieur à> 20%.