Nous avons recommandé à la Régie de l’assurance maladie du Québec

2.56 Nous avons recommandé à la Régie de l’assurance maladie du Québec

• de prendre des mesures pour améliorer la compréhension du régime général et la connaissance de la loi par la population ;

• de mettre en place des mesures facilitant l’accessibilité au service téléphonique ;

• de s’assurer que les concepts relatifs à l’autorité parentale sont précisés et appliqués de façon uniforme.

Admissibilité des participants, inscription au régime public et paiement des primes

2.57 Compte tenu du caractère obligatoire du régime général, toute personne au Québec doit disposer d’une protection de base en matière d’assurance médicaments. Si une personne n’a pas accès à un régime privé, elle doit alors s’assurer par l’entremise du régime public. À ce titre, cette personne doit communiquer avec la RAMQ en vue de procéder à son inscription, à moins qu’elle ne soit inscrite automatiquement en raison de son statut de prestataire d’assistance-emploi ou de son âge (65 ans ou plus). Elle doit aussi, par sa déclaration de revenus envoyée à Revenu Québec, indiquer si elle est couverte ou non par un régime privé et, le cas échéant, verser la prime correspondant à sa situation.

2.58 Cette répartition des responsabilités entre la RAMQ et Revenu Québec amène une dispersion de l’information nécessaire à l’application de la loi et augmente, par le fait même, les risques liés à la saine administration du régime.

2.59 Pour pallier les risques de dérogation à la loi, des contrôles ont été instaurés. Nos travaux démontrent qu’il existe des lacunes tant au regard des contrôles appliqués à l’inscription des assurés au régime public que lors du suivi des modifications de la situation des participants. Les contrôles afférents au programme de recouvrement des primes ou du coût des médicaments payés indûment par le régime public comportent aussi certaines faiblesses.

2.60 En conséquence, certains participants au régime public ne sont pas admissibles et d’autres ne paient pas la prime annuelle requise. De plus, la RAMQ n’a pas l’assurance que toute la population québécoise est couverte par un régime quelconque d’assurance médicaments, tel que cela est prévu dans la loi.

Contrôles afférents à l’inscription de l’assuré

2.61 L’inscription au régime public se fait généralement par téléphone et les conditions d’admissibilité y sont validées verbalement. Nous avons constaté que peu de traces de cette validation sont laissées au dossier et que des pièces justificatives sont rarement demandées en vue de confirmer la validité des renseignements reçus.

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Certains participants ne paient pas la prime requise.

Pourtant, la RAMQ estime à partir de travaux faits conjointement avec Revenu Québec que, annuellement, plus de 500 000 dossiers comportent un risque d’inexactitude: par exemple, des personnes sont inscrites au régime public, alors qu’elles pourraient adhérer à un régime privé.

2.62 Nous avons donc mené des travaux auprès de deux catégories de participants au régime public afin de circonscrire l’impact de l’absence de tels contrôles.

2.63 Nous avons vérifié d’abord l’admissibilité des jeunes de 18 à 25 ans déclarant être aux études à temps plein. Contrairement aux compagnies d’assurance privées qui exigent des preuves de scolarité dans 80 p. cent des cas, la RAMQ ne demande aucune attestation d’études au moment de l’inscription ni subséquemment lors de réclamations. Nous avons constaté que 43 p. cent des jeunes inscrits au régime public à titre d’étudiants en 2002, soit 28 420 jeunes, ne se trouvent pourtant pas dans les fichiers du ministère de l’Éducation du Québec recensant les personnes inscrites aux études à temps plein durant la même année. Comme cette clien-tèle bénéficie d’une gratuité totale relativement au régime public, près de 991 000 dollars de franchise et de coassurance ont été payés à tort par le régime public en 2002, et ce, sans considérer les primes perdues.

2.64 Également, nous avons cherché à déterminer si certains professionnels de la santé, ayant accès à un régime privé en raison de leur profession, étaient inscrits à tort au régime public. Nous avons procédé à partir de données que la RAMQ possède déjà, mais qu’elle n’exploite pas. Nous avons découvert que près de 500 professionnels, soit 2,7 p. cent de la population soumise à la vérification, adhéraient effectivement au régime public et que ces personnes bénéficiaient ainsi d’un avantage auquel elles n’avaient pas droit.

Contrôles afférents au suivi des modifications de la situation de l’assuré

2.65 Outre les faiblesses de ses contrôles à l’inscription, la RAMQ fait peu de travail pour suivre les modifications de statut susceptibles d’avoir un impact sur l’admissibilité des participants, telles que la fin des études ou encore un changement de statut matrimonial ou d’emploi, et, dans un des cas où elle l’a fait, elle n’a pas pris de mesures pour récupérer les sommes indûment versées.

2.66 Ainsi, une des mesures en place concerne les changements touchant la situation d’emploi et consiste à échanger de l’information avec un organisme gouverne-mental pour repérer des travailleurs inscrits indûment au régime public à la suite de l’augmentation de leur nombre d’heures travaillées, hausse qui leur donne accès à un régime privé. Cette démarche, entreprise en juillet 2003, laisse entrevoir un potentiel de récupération de l’ordre de 1,5 million de dollars pour des médicaments consommés sur une période de un an, somme qui pourrait toutefois être diminuée des primes payées. La RAMQ n’a cependant rien recouvré à ce jour.

Aucune attestation d’études n’est demandée aux étudiants.

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Contrôles afférents au recouvrement des primes ou du coût des médicaments

2.67 Plusieurs personnes qui affirment dans leur déclaration de revenus avoir accès à une assurance privée, et qui ne paient donc pas leur prime annuelle, sont inscrites en fait au régime public. De ce nombre, certaines personnes sont admissibles au régime public et devraient payer à Revenu Québec leur prime annuelle requise, tandis que d’autres bénéficient de la couverture du régime public sans y être admissibles. Pour ces dernières, la RAMQ est en droit de leur réclamer le rem-boursement des médicaments reçus.

2.68 Pour contrer, entre autres, ce phénomène, un programme commun de recouvre-ment a été instauré en 2002. Il permet à Revenu Québec de récupérer des primes impayées, dans les cas où les personnes sont admissibles, et à la RAMQ de demander le remboursement de médicaments accordés à des personnes non admissibles. En 2003-2004, cette opération a permis de recouvrer, par la vérification de 202 000 dossiers, 26,6 millions de dollars, soit 10,2 millions pour les médicaments et 16,4 millions pour les primes.

2.69 Toutefois, selon les données fournies par la RAMQ, ces dossiers représentent moins de la moitié des dossiers désignés comme « potentiellement en écart » par le processus. Pourtant, de telles vérifications s’avèrent pertinentes, car Revenu Québec estime que 60 p. cent des personnes avec qui il prend contact dans ce contexte vont modifier leur façon de faire et remplir de manière appropriée leur prochaine déclaration de revenus.

2.70 De plus, ces travaux n’englobent qu’une portion des risques mis en évidence puisque, d’une part, bien que Revenu Québec ait amorcé une démarche pour identifier les personnes ne bénéficiant d’aucune couverture d’assurance, la proportion de dossiers vérifiés est minime. D’autre part, la question des personnes qui sont assurées et paient leurs primes au régime public sans y être admissibles n’est pas abordée dans cette opération. Or, dans un contexte où l’on se fie à la bonne volonté de personnes peu renseignées, le risque de perte de financement pour le régime public est réel.

2.71 De son côté, la RAMQ accomplit peu de travail pour repérer les personnes qui ne disposent d’aucune assurance médicaments. Par exemple, elle révoque annuellement, de façon automatique, l’inscription de près de 90 000 assurés qui atteignent la majorité et de 7 000 étudiants qui fêtent leur 26^eanniversaire de naissance. Cependant, elle omet de vérifier qu’ils bénéficient par la suite d’une couverture d’assurance. Bien que la RAMQ soit au fait qu’il existe une partie de la population qui se trouve dans cette situation, elle n’a pas toutes les données nécessaires pour en déterminer le nombre. Le fait qu’aucune preuve d’assurance n’est demandée lorsqu’un citoyen indique dans sa déclaration de revenus être couvert par un régime privé ne contribue guère à régler cette situation.

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