ASSOCIÉES AUX SOINS (IAS)
L’hygiène des mains est considérée comme la mesure la plus efficace pour la prévention et le contrôle des IAS. Pourtant le taux d’observance à cette pratique par les soignants est encore faible en milieu hospitalier22;170;171. De nombreuses approches ont été adoptées pour améliorer la pratique et les normes de l’hygiène des mains en milieu de soins, mais la plus efficace reste la stratégie multimodale de promotion de l’hygiène des mains 143.Cette stratégie inclut le soutien de l’équipe dirigeante de l’établissement de soins. En effet il a été démontré qu’un programme d’hygiène des mains multidisciplinaire, qui comprend un leadership de la part de la direction, du soutien et des actes incitatifs, peut être efficace pour réduire l’incidence des infections nosocomiales22;103;209. La sensibilisation et l’engagement des cadres dirigeants de l’établissement de soins contribuent grandement à la création d’un climat de sécurité et de confiance pour le personnel soignant. L’engagement des équipes de direction sont d’une importance capitale pour le changement de système, garant de la mise à disposition d’infrastructures nécessaires à la pratique de l’hygiène des mains, mais aussi au développement des compétences, de la qualité et de la sécurité au sein de l’institution. C’est dans cette optique que, dans le cadre de la mise en place d’un programme de promotion de l’hygiène des mains, il est important d’évaluer la perception des Dirigeants de l’établissement en la matière avant le démarrage de l’exécution des activités de promotion de l’hygiène des mains135 de manière à influencer leur vision et obtenir leur soutien comme un élément essentiel à la réussite du programme.
Car l’assistance de la Direction de l’hôpital est indispensable à la justification et à l’acquisition des ressources nécessaires à la mise en œuvre du programme de promotion de l’hygiène des mains135. Une évaluation périodique doit être menée après la mise en œuvre du programme, afin d’apprécier l’évolution de
Loséni BENGALY ‐Thèse Doctorat ès Sciences Pharmaceutiques ‐Université de Genève (Suisse) 171 la perception de l’équipe dirigeante sur l'importance de chaque composante de la stratégie de promotion et d’évaluer son niveau d’engagement. Cette évaluation périodique a aussi pour but d’obtenir le soutien permanent des équipes de direction et des responsables des services pour la promotion de l’hygiène des mains. Elle permet aussi d’identifier les messages clés qui doivent leur être communiqués et la manière de délivrer ces messages 135.
L’évaluation de la perception de l’équipe dirigeante de l’établissement de soins en matière d’IAS et d’hygiène des mains est recommandée dans le cadre de la mise en œuvre de la Stratégie Multimodale de l’OMS pour la promotion de l’hygiène des mains. Les principaux indicateurs qu’il est recommandé d’explorer pour apprécier le succès d’un programme sont les suivants135:
• L’amélioration de l’observance des pratiques d’hygiène des mains ;
• L’amélioration des infrastructures nécessaires à l’hygiène des mains, au contrôle et à la prévention des infections ;
• L’augmentation de la consommation des produits utilisés pour l’hygiène des mains,
• L’évolution de la perception relative à l’hygiène des mains ;
• L’affinement des connaissances relatives à l’hygiène des mains.
Cette évaluation est réalisée au moment des enquêtes de l’étape de base et elle est renouvelée après la mise en œuvre de l’intervention.
Dans le cadre des travaux initiés à l’hôpital du Point G, après sa sélection comme un site pilote de l’OMS pour le premier Défi mondial de Sécurité des Patients, des enquêtes ont été menées auprès des membres de la Direction de l’hôpital pour apprécier leur perception sur les composantes de la stratégie multimodale et sur des notions essentielles en matière d’hygiène des mains et de prévention des IAS.
L’objectif principal de cette étude était d’évaluer chez les dirigeants de l’hôpital du Point G leur perception sur l’hygiène des mains au cours des soins et les éléments de sa promotion. Il s’agissait spécifiquement de:
• Évaluer l’appréciation des dirigeants de l’hôpital sur la problématique des IAS
• Déterminer le niveau d’importance attribué par l’équipe de la Direction de l’hôpital à l’hygiène des mains comme mesure de prévention des IAS
• Évaluer l’appréciation de l’équipe de la Direction de l’hôpital sur l’utilité des différentes composantes et outils de la stratégie multimodale.
3.5.1. MÉTHODOLOGIE
L’étude s’est déroulée au CHU du Point G durant les mois de juin 2007 (pré-enquête) et mai 2008 (enquête post-implantation). Elle a été conduite au sein de la Direction Générale de l’hôpital, qui inclut les services de comptabilité et de gestion du personnel. Le service social et le Surveillant Général de l’hôpital sont aussi rattachés à la Direction Générale. Il n’existe pas de Direction Médicale ni de Direction des soins infirmiers comme structures fonctionnelles de l’hôpital.
Cependant, des organes de concertation sont mis en place : la commission médicale d’établissement, la commission des soins infirmiers et obstétricaux, le comité technique d’établissement, le comité technique d’hygiène et de sécurité. Ces organes selon leur mission, peuvent donner des avis sur l’organisation, le fonctionnement, les conditions de travail, la sécurité des soins.
Ils ne sont pas directement rattachés à la Direction de l’hôpital. Les membres de ces organes de concertation n’ont pas été inclus dans l’enquête sauf ceux qui ont leur bureau dans les locaux de la Direction à savoir le responsable de la commission des soins infirmiers et obstétricaux et le responsable de l’unité d’hygiène et de salubrité de l’hôpital. Ces deux responsables sont membres de l’équipe de la Direction Générale de l’hôpital du Point G qui compte 62 agents sans tenir compte des chauffeurs et des manœuvres qui y sont rattachés. C’est cet effectif à l’exception des chauffeurs et des manœuvres qui a fait l’objet des deux enquêtes de l’étude.
Il s’agissait d’une étude interventionnelle prospective et transversale qui a porté sur deux évaluations par questionnaire dont une initiale en 2007 et l’autre d'impact menée en 2008 après l’intervention.
Loséni BENGALY ‐Thèse Doctorat ès Sciences Pharmaceutiques ‐Université de Genève (Suisse) 173 L’intervention était basée sur l’exécution de plusieurs activités entre novembre 2007 à avril 2008. Cette phase d’intervention a débuté le 2 novembre 2007 par l’organisation au CHU du Point G d’une cérémonie officielle de lancement présidée par le Ministre de la Santé du Mali, en présence du Représentant de l’OMS au Mali et du Directeur Général de l'hôpital avec l'implication de l’ensemble du personnel de l’hôpital. Pendant cette cérémonie dont le comité d’organisation était présidé par le Directeur Administratif de l’hôpital, les responsables présents et les soignants ont été invités à signer une représentation géante du flacon de solution hydro-alcoolique comme un symbole de leur engagement. Des informations sur des banderoles ou sur des prospectus et des T-shirts avec le logo et des messages du projet OMS du premier «Défi Mondial pour la Sécurité des Patients » ont été affichées ou distribuées le jour de ce lancement.
L’équipe de la Direction n’ pas participé à la formation organisée en janvier 2008 pour le personnel soignant des unités d'étude. Elle a seulement assuré la logistique de cette formation.
Durant les mois qui ont suivi le lancement et les sessions de formation, des posters caractérisant le projet OMS, les indications de l'hygiène des mains et la technique de lavage des mains et de friction des mains172 ont été affichés dans les salles des services de l'étude ainsi que dans des bureaux et lieux de réunion de la Direction.
L’étude a concerné l’ensemble des cadres travaillant à la Direction Générale de l’hôpital.
Un questionnaire anonyme sur la perception des cadres de la Direction de l’hôpital sur l’hygiène des mains et des IAS a été distribué par deux enquêteurs à tous les agents inclus, lors de l’évaluation initiale et après l’implantation du programme au moment de l’évaluation de l’impact (annexe 30)172.
Tous les participants ont été invités à compléter le questionnaire dans les deux semaines qui suivaient sa date de distribution et de le mettre à la disposition des
enquêteurs qui sont passés récupérer ces questionnaires remplis au niveau des bureaux de la Direction de l’hôpital.
Les questionnaires étaient constitués de deux parties. La première comportait les informations générales qui se rapportent à l’agent participant à l'enquête. La deuxième partie du questionnaire permettait l’enregistrement d’informations relatives aux différents paramètres d’évaluation de la perception du personnel de la Direction sur l’hygiène des mains et les IAS. Ces paramètres se rapportaient plus précisément aux points suivants :
• La disponibilité d’une solution hydro-alcoolique à l’hôpital du Point G.
• Le niveau de conséquences des IAS et leur fréquence à l’hôpital du Point G.
• Le niveau d’observance à l’hygiène des mains des soignants.
• L’appréciation sur l’efficacité de l’hygiène des mains dans la prévention des IAS
• Le niveau d’engagement de la Direction de l’hôpital pour la promotion de l’hygiène des mains
• L’appréciation sur l’efficacité des composantes de la stratégie OMS multimodale de promotion de l’hygiène des mains au cours des soins.
Tous les questionnaires remplis et remis ont été rassemblés et les données ont été saisies dans des masques de données permettant de vérifier leur cohérence et leur exhaustivité. Ce masque de saisie de données a été élaboré sur le logiciel Epi Info (version 3-4-3, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA, USA) qui a été aussi utilisé pour l’analyse des données.
Les questions sans réponses ont été ignorées lors de l’analyse. Les résultats de l'évaluation de base (évaluation initiale) ont été comparés à ceux de l’évaluation après intervention (évaluation d’impact) pour l’ensemble du personnel de la Direction sans tenir compte de la fonction et du poste occupé.
La réponse aux questionnaires étant anonyme, il n’a pas été possible d’apparier les deux questionnaires remplis par le même participant.
Loséni BENGALY ‐Thèse Doctorat ès Sciences Pharmaceutiques ‐Université de Genève (Suisse) 175 Les variables binaires ont été comparées en utilisant le Chi-Carré ou le test exact de Fisher. Les valeurs de P <0,05 ont été considérées comme statistiquement significatives.
3.5.2. RÉSULTATS
L’évaluation a porté sur les 62 agents exerçant au niveau de la Direction de l’hôpital. Dans la phase d’évaluation initiale, 27 questionnaires de perception remplis ont été récupérés soit un taux de retour de 43,5% (27/62). Le nombre de questionnaires remplis et remis à l’évaluation d’impact correspondait à 34 participants soit un taux de retour de 54,8% (34/62). Le taux de retour des questionnaires remplis n’a pas varié de façon significative entre les deux périodes d’évaluation (p=0,20).
3.5.2.1. Caractéristiques des participants
Le sexe ratio était de 1,7 en faveur des hommes (17 hommes contre 10 femmes) à l’évaluation initiale et de 2,1 toujours en faveur des hommes (23 hommes contre 11 femmes) à l’évaluation d’impact.
À l’évaluation initiale, la durée moyenne de travail à l’hôpital était de 8,2 ans (±
7,2) avec des extrêmes de 1 et 26 ans. La médiane était de 6 ans. À cette évaluation initiale, la durée moyenne dans le poste occupé était de 5,9 ans (±
5,9) avec des extrêmes de 1 et 22 ans. La médiane de cette durée était de 5 ans.
À l’évaluation d’impact, la durée moyenne à l’hôpital pour les agents de la Direction était de 12,4 ans (± 8,7) avec des extrêmes de 3 et 30 ans. La médiane était de 8 ans. À cette évaluation d’impact, la durée moyenne dans le poste occupée était de 9,3 ans (± 7,9) avec des extrêmes de 1 et 26 ans. La médiane était de 6,5 ans.
3.5.2.2. Répartition des participants selon l’expérience d’une campagne d’hygiène des mains.
À l’évaluation initiale, 11,1% (3/27) des répondants au questionnaire ont déclaré avoir déjà participé par le passé à une campagne d’hygiène des mains.
3.5.2.3. Perception sur la fréquence des IAS à l’hôpital
À l’évaluation initiale, 1/3 du personnel de la Direction estimaient à 10% au plus le pourcentage des patients hospitalisés à l’hôpital du Point G qui pouvaient présenter une IAS. Durant cette période, la perception de ces agents sur le niveau des IAS à l’hôpital était très variée. Ainsi 22% des agents estimaient la fréquence des IAS entre 41 et 50% et une proportion de 11% du personnel estimait ce taux à plus de 70%. Cette diversité de l’appréciation de la fréquence des IAS est représentée sur la figure suivante.
Figure N°38 : Fréquences d’IAS estimées par le personnel de la Direction à l’évaluation initiale
Après les interventions de promotion et de formation sur l’hygiène des mains et la prévention des IAS, la proportion des agents qui estimaient la fréquence des
%
Taux des IAS (%)
Loséni BENGALY ‐Thèse Doctorat ès Sciences Pharmaceutiques ‐Université de Genève (Suisse) 177 IAS à 10% au plus a augmenté à 53,3% même si cette augmentation n’était pas significative (p=0,12). Ces résultats figurent sur le diagramme suivant :
Figure N°39 : Fréquences d’IAS estimées par le personnel de la Direction à l’évaluation d’impact
3.5.2.4. Perception sur les conséquences des IAS
À l’évaluation initiale, 86,4% des participants estimaient que les conséquences globales des IAS étaient élevées ou très élevées. Avec 57,6% du personnel à l’évaluation d’impact, la proportion des agents de l’équipe de la Direction qui avait cette perception de gravité des conséquences des IAS a baissé de façon significative (p=0,024). À l’évaluation initiale, la majorité (87%) de ce personnel a estimé que les conséquences des IAS sur les dépenses de santé étaient élevées ou très élevées. Cette proportion n’a pas variée de façon significative (p=0,11) à l’évaluation d’impact (67,7%).
%
Taux des IAS (%)
3.5.2.5. Perception sur l’efficacité de l’hygiène des mains dans la prévention des IAS
La perception du personnel de la Direction n’a pas évolué entre les deux évaluations et près de 70% des répondants ont toujours pensé que l’hygiène des mains avait une efficacité élevée ou très élevée dans la prévention des IAS : 65,4% du personnel à l’évaluation initiale et 78,8% à l’évaluation d’impact (p=0,26). La figure suivante illustre ces résultats.
Figure N°40 : Perception de l’équipe de la Direction sur l’efficacité de l’hygiène des mains
3.5.2.6. Perception sur le niveau d’engagement de la Direction de l’hôpital pour la promotion de l’hygiène des mains
La perception de l’équipe de la Direction sur leur propre engagement pour la promotion de l’hygiène des mains n’a pas évolué de façon significative entre les deux évaluations. À l’évaluation initiale, une proportion de 66,7% du personnel estimait que la Direction de l’hôpital accordait une priorité élevée ou très élevée à l’hygiène des mains. Cette proportion n’a pas significativement variée (p=0,19) à l’évaluation d’impact et était de 50%.
%
Niveaux d’efficacité
Loséni BENGALY ‐Thèse Doctorat ès Sciences Pharmaceutiques ‐Université de Genève (Suisse) 179 Les différents niveaux de priorité exprimés par le personnel de la Direction pour démontrer l’engagement de la Direction de l’hôpital pour l’hygiène des mains sont portés sur le tableau suivant.
Tableau XXXI : Niveau de Perception des agents de la Direction sur l’engagement de la Direction pour l’hygiène des mains
Niveau Engagement de la Direction Personnel Soignant (Proportion
Valeur p AVANT (N=27) APRÈS
(N=34)
Priorité Très Élevée 14,8% 13,3% 0,72
Priorité Élevée 51,9% 36,7% 0,19
Priorité Moyenne 14,8% 36,7% 0,07
Priorité Basse 18,5% 13,3% 0,95
3.5.2.7. Perception sur le niveau d’observance à l’hygiène de mains du personnel soignant à l’hôpital
Le taux d’observance à l’hygiène des mains chez le personnel soignant a été diversement estimé par l’équipe de la Direction et en dehors de valeurs de l’extrême supérieur de ce taux d’observance, leur perception n’a pas significativement évolué entre les deux périodes d’évaluation. Ainsi la proportion de 5,6% des agents qui ont initialement estimé le taux d’observance des soignants supérieur à 90% a significativement (p=0,031) augmenté à 29,4% du personnel à la période d’après intervention. La figure suivante illustre ces résultats.
Figure N°41 : Perception de l’équipe de la Direction sur le niveau d’observance à l’hygiène des mains chez le personnel soignant
Cependant, au cours des deux évaluations, avec une proportion de 65%, la majorité du personnel de la Direction ont estimé que l’observance à l’hygiène des mains chez le personnel soignant était supérieure à 40% à l’hôpital du Point G.
3.5.2.8. Perception sur l’efficacité des composantes de la stratégie multimodale de promotion de l’hygiène des mains
La perception des dirigeants sur l’efficacité des cinq éléments de la stratégie multimodale est rapportée au tableau suivant :
%
Taux d’observance (%)