Methodologie

3.2.1. METHODOLOGIE

L’évaluation de la faisabilité de la production de SHA a porté sur la période de novembre 2006 à mai 2010 et celle de la consommation de la SHA a concerné la période comprise entre janvier 2008 et juin 2010. Ce sont des études descriptives et prospectives qui se sont déroulées dans le service de pharmacie de l’hôpital du Point G pour la production de la SHA) et, pour l’évaluation de la consommation de la SHA, dans les neuf services retenus au CHU du Point G pour la mise en œuvre de la stratégie OMS multimodale de promotion de l’hygiène des mains.

La pharmacie hospitalière est l’un des 18 services de l’hôpital du Point-G. Elle compte au total 14 agents dont quatre pharmaciens, deux techniciens, deux agents de ventes, un caissier, un secrétaire de saisie et quatre manœuvres. A ce personnel il faut ajouter les étudiants en pharmacie effectuant leurs travaux de thèse de fin de cycle à la Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto-Stomatologie (FMPOS) de l’Université de Bamako. Le service de pharmacie est organisé autour des unités suivantes :

• Deux magasins de stockage de produits pharmaceutiques,

• Deux officines de dispensation dont une est réservée à la garde dans le service en dehors des heures normales d'ouverture du service (7h:30 à 16h), les fins de semaines et pendant les jours fériés,

• Une salle de dispensation de médicaments Antirétroviraux (ARV),

• Une salle de production de la SHA.

Les 9 services cliniques retenus sont les suivants : la Chirurgie A (deux unités : Chirurgie II et Pavillon PTFT), la Chirurgie B (deux unités : Chirurgie I et Pavillon Dolo), la Gynéco-Obstétrique, les Maladies Infectieuses, la Médecine Interne (deux unités : Médecine D et Médecine C), la Néphrologie (deux unités : Néphrologie Principale et Néphrologie Annexe), la Réanimation, les Urgences et l’Urologie. Ils comptabilisent 13 unités de soins et 247 lits d’hospitalisation. Un total de 224

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soignants travaillent au sein de ces unités de soins. A cet effectif s’ajoutent des étudiants en médecine et d’autres soignants en stage dans ces unités de soins.

Le tableau suivant récapitule les données d’activités au niveau des 9 services étudiés:

TABLEAU XIV: Données d’activités dans les services d’étude Service Nombre de

lits

Nombre de Journées d’hospitalisation Année 2008 Année 2009 Année 2010*

Chirurgie A 37 4758 4 556 2379

Chirurgie B 25 3474 4 221 1737

Gynéco obstétrique 38 5098 5 131 2549

Maladies Infectieuses 16 4696 5 004 3348

Médecine Interne 31 ⁷⁹⁰² 7 458 3951

Néphrologie 36 4276 6 012 2938

Réanimation 9 1350 1 838 685

Urgences 16 1996 1 924 998

Urologie 39 7206 7 479 3603

Total 247 40756 43 623 22188

* L’année 2010 ne concerne que six mois (de janvier à juin)

Les autres indicateurs d’activités au niveau de ces services sont les suivants :

• Taux d’occupation des lits : 57%,

• Durée moyenne de séjour : 9 jours,

• Intervalle de rotation des lits : 7 jours,

3.2.1.1. Production de la solution hydro-alcoolique

La production de la solution hydro–alcoolique a concerné la solution N°1 selon les formulations recommandées par l'OMS⁹⁹. Les compositions finales des formulations de SHA proposées par l’OMS sont rapportées dans le tableau suivant.

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Tableau XV : Composition des Formulations OMS de Solution hydro-alcoolique Formulation N° 1 Formulation N° 2 Éthanol : 80%(v/v) Isopropanol : 75% (v/v)

Peroxyde d’hydrogène : 0,125%(v/v) Peroxyde d’hydrogène : 0,125%(v/v) Glycérol : 1,45%(v/v) Glycérol : 1,45%(v/v)

Eau distillée stérile Eau distillée stérile

La SHA dont la formulation a été choisie est préparée à partir d’éthanol 96%, de peroxyde d’hydrogène 3%, de glycérol 98% et d’eau distillée. La préparation a été principalement assurée par un pharmacien préalablement formé dans le service de pharmacie des Hôpitaux Universitaires de Genève en avril 2006. Le peroxyde d’hydrogène 3%, le glycérol 98% et le reste des matériels, y compris les flacons et les bouchons, nécessaires à la préparation et au contrôle de qualité de la SHA (liste en annexe) ont été fournis par la pharmacie des Hôpitaux Universitaires de Genève.

L’eau distillée a été produite au laboratoire d’analyses biomédicales de l’hôpital du Point G et l’éthanol a été acheté sur place par la pharmacie de l’hôpital du Point G. Cet alcool a été produit localement au Mali à partir de la canne à sucre par une société sucrière.

Figure N°14 : Champ et coupe de canne à sucre Photo Los 2009

Après usage de la SHA dans les unités de soins, les flacons ont été récupérés et réutilisés après un traitement⁹⁹. Ce traitement consistait au trempage (pendant 15 à 20 minutes) des flacons dans une solution de décontamination de 0,3%

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d’hypochlorite de sodium (Eau de Javel) suivi d’un lavage avec un savon détergent pour finir par un rinçage abondant à l’eau courante. Une brosse était utilisée pour faciliter l’enlèvement des anciennes étiquettes sur les flacons. Le séchage était effectué à l’intérieur de la salle de préparation de la SHA à l’abri de la poussière, les flacons étant retournés (le bas vers le haut) à l’intérieur de cartons.

L’équipe de production de la SHA était constituée d’un pharmacien hospitalier, de deux étudiants en pharmacie et d’un manœuvre.

Selon le guide OMS production (Aide-mémoire N°5 et annexe N°38)¹⁷², une fiche de préparation et un mode opératoire de la préparation ont été élaborés (voir exemplaires en annexes) pour une production de 10 litres par lot. Le mode opératoire qui était affiché sur le lieu de préparation de la SHA a été élaboré à partir du matériel disponible et il détermine les différentes étapes de la préparation en signalant les précautions nécessaires à prendre. Le titrage de l’éthanol produit localement a été pris en compte dans le mode opératoire en déterminant les quantités d’eau nécessaires selon les concentrations trouvées en utilisant la table de mouillage des alcools¹⁷³.

Le reconditionnement de la SHA a été réalisé dans des flacons de 100ml avec des bouchons étanchés et sécurisés. Les étiquettes ont été imprimées localement et comportent un numéro de lot, une date de péremption, le mode et les précautions d’emploi de la SHA. Chaque lot devrait correspondre à 100 flacons de 100ml.

Figure N°15 : Flacons de solution hydro-alcoolique produite au Mali Photo Los-2010

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3.2.1.2. Contrôle de qualité de la solution hydro-alcoolique

Après le recondionnement, quatre flacons étaient choisis de façon aléatoire pour les contrôles de qualité.

Le contrôle de qualité consistait à déterminer dans la SHA préparée, les concentrations d’éthanol et de peroxyde d’hydrogène. Ces analyses étaient effectuées le jour de la préparation ou au plus tard 72 heures après. Les valeurs normales de concentrations attendues étaient les suivantes⁹⁹:

− pour l’éthanol : valeur normale = 80% v/v, spécifications d’acceptation : entre 75% v/v et 85% v/v.

− pour le peroxyde d’hydrogène : valeur normale = 0,125% v/v, spécifications d’acceptation : entre 0,112% v/v et 0,137% v/v.

Pour chaque échantillon, trois dosages ont été réalisés pour déterminer une valeur moyenne de la concentration de peroxyde d’hydrogène. Les résultats obtenus ont été rapportés dans le registre de préparation de la solution hydro–alcoolique.

Des analyses ultérieures étaient effectuées sur les échantillons prélevés après un temps de stockage à température ambiante dans le laboratoire de production de la SHA.

Des échantillons de certains lots de SHA produits ont été envoyés à la pharmacie des Hôpitaux Universitaires de Genève pour des contrôles de qualité.

À la pharmacie de l’hôpital du Point G, la concentration de l’alcool a été mesurée par une méthode de densitométrie à l’aide d’un alcoomètre GAY Lussac (à l’échelle v/v) avec un thermomètre incorporé. Une table de correction a été utilisée selon la température de la SHA à la lecture des résultats de contrôle¹⁷⁴. A partir des conseils d´utilisation d´un alcoomètre¹⁷⁵, des calculs d’ajustement ont été aussi effectués sur les valeurs du degré alcoolique lues selon la température mesurée dans la solution de SHA analysée.

Le dosage du peroxyde d’hydrogène a été effectué par une réaction d’oxydoréduction par l'iodure de potassium en milieu acide où le peroxyde

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d’hydrogène agit comme oxydant. Il oxyde l’ion iodure (I^-) en donnant de l’iode (I2) qui restera dissous grâce à un excès d’ions iodure¹⁷⁶. L’équation de cette réaction est la suivante¹⁷⁷ :

H2O2 + H2SO4 + 2 KI Æ K2SO4 + I2 + 2 H2O

Cette réaction est accélérée par un catalyseur qui est le molybdate d’ammonium¹⁷⁶. L’iode libéré est ensuite dosé en retour par titrage avec une solution de thiosulfate de sodium 0.1 N selon l’équation suivante¹⁷⁷:

2Na2S2O3 + I2 Æ Na2S4O6 + 2NaI

En pratique, avant de procéder au titrage, les quantités des produits suivants étaient introduites dans un bécher de 400 ml : 20 ml de SHA à analyser, 10 ml de solution d’acide sulfurique 1N, 0,25 ml de réactif de molybdate d’ammonium, et 5 ml d’iodure de potassium 20%.

• La solution de molybdate d’ammonium a été préparée par dissolution de la poudre du molybdate d’ammonium (10g) dans de l’eau distillée (120 ml) suivie d’addition d’un mélange d’eau distillée froide (50 ml) et d’acide sulfurique concentré (30 ml).

• La solution d’iodure de potassium 20% a été obtenue par dissolution des cristaux d’iodure de potassium (20 g) dans de l’eau distillée (100 ml).

Après le titrage du mélange dans le bécher avec la solution de thiosulfate de sodium 0.1 N sur une plaque d’agitateur magnétique (schéma suivant), la concentration de peroxyde d’hydrogène (H2O2) a été obtenue en procédant au calcul suivant ¹⁷⁸:

1 ml de Thiosulfate Na 0.1 N = 1,701 mg H2O2 soit:

Nombre de ml de titrant x 1,701

200 = % de H2O2 dans la préparation

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Le Schéma suivant illustre cette méthode de dosage de la solution hydro–

alcoolique.

Figure N°16 : Schéma de dosage du peroxyde d’hydrogène178

Le coût de production a été évalué en prenant en compte le salaire ou les indemnités mensuelles des membres de l’équipe de production de la SHA et en tenant compte du temps hebdomadaire consacré à la production de la SHA (y compris le contrôle de qualité). Les coûts des matières premières et le recyclage du matériel de reconditionnement (pour leur réutilisation) ont été aussi pris en compte.

Un numéro de lot et une date de péremption étaient portés sur les étiquettes des flacons. Une validité de deux ans a été attribuée, selon les recommandations de l’OMS. Les numéros de lot ont été attribués en suivant l’ordre chronologique des préparations en identifiant le site de production (Hôpital du Point G) ainsi que le jour, le mois et l’année de production. Le mois de production a été désigné par une

Thiosulfate de Na 0,1N dans la burette 

Plaque agitateur magnétique  Échantillon 

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lettre (de A à L) selon l’ordre alphabétique. Pour exemple, le numéro de lot suivant correspond au 19^e lot de l’hôpital du Point G produit le 14 mai 2008.

Lot N° :19PG14E08

A la Pharmacie des Hôpitaux Universitaires de Genève, la concentration de l’éthanol a été mesurée par une méthode de chromatographie en phase gazeuse.

Le dosage du peroxyde d’hydrogène a été effectué par la même méthode décrite ci-dessus et également appliquée à l’hôpital du Point G. À Genève, d’autres contrôles ont été effectués sur les échantillons de SHA selon les spécifications de la Pharmacopée européenne¹⁷⁹ pour déterminer l’absence de germes (par ultrafiltration) et l’absence de particules étrangères (par comptage particulaire).

Après le contrôle de qualité, les flacons de SHA produits ont été mis en quarantaine pendant au moins 72 heures avant leur livraison dans les unités de soins et après avoir été au préalable enregistrés à la pharmacie sur des fiches de stocks. Cette période est prévue pour permettre au peroxyde d’hydrogène de détruire des éventuelles spores présentes dans l’éthanol.

3.2.1.3. Utilisation de la solution hydro-alcoolique

Les flacons de SHA produits étaient destinés à la livraison aux services de soins pour usage et n’étaient pas stockés en grande quantité à la pharmacie (au maximum 5 lots). La livraison initiale de SHA aux services de soins a été réalisée en fonction du nombre d’agents soignants dans le service. Le réapprovisionnement des services de soins en SHA a été faite en fonction du nombre de flacons vides rendus à la pharmacie ou la liste de nouveaux agents affectés au niveau du service. En plus des flacons vides apportés à la pharmacie, le réapprovisionnement des unités de soins se faisait après le remplissage d’une fiche de commande et de gestion de SHA (voir exemplaire en annexe).

Un étudiant en pharmacie en fin de cycle de formation à la FMPOS de l’Université de Bamako a été chargé des relevés de consommation de la SHA au niveau des

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services de soins. Ces quantités de SHA consommées ont été évaluées à partir des quantités livrées par la pharmacie et notées sur les fiches de stock au niveau du magasin de la Pharmacie hospitalière. Les bons de commande d’urgence et les fiches de commande et de gestion de la SHA au niveau des services de soins ont été aussi utilisés pour vérifier les quantités livrées aux unités de soins.

Les flacons entamés ou déjà attribués à des agents ont été comptabilisés comme une quantité consommée au niveau de l’unité de soins. Les quantités livrées à la Direction de l’hôpital lors de visites des autorités n’ont pas été prises en compte.

Les quantités de solution hydro–alcoolique consommées dans les services de soins ont été rapportées au nombre de journées d’hospitalisation (pour 1000 journées- patients). La consommation pour 1000 journées-patients correspond à la quantité (en ml) utilisée par jour pour un patient hospitalisé dans un service.

Les données ont été saisies sur Microsoft Office Excel (version 2007) et analysées sur les logiciels Epi Info (versions 3-4-3, et 6.04c fr. Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA, USA). Les variables binaires ont été comparées en utilisant le Chi-Carré ou le test exact de Fisher. Les valeurs de P <0,05 ont été considérées comme statistiquement significatives.