1.3. SURVEILLANCE DES INFECTIONS ASSOCIÉES AUX SOINS
1.3.3. Disponibilité de ressources humaines qualifiées
La performance du personnel soignant joue un rôle crucial dans l’obtention de résultats dans la lutte contre les IAS. La formation du personnel est primordiale pour l’acquisition de cette performance. L’existence de lignes directrices n’est pas toujours suffisante à elle seule pour garantir que les procédures de soins courantes vont satisfaire aux exigences prévues. Ainsi, la formation de l’ensemble des professionnels de santé aux programmes de lutte contre l’infection et la formation spécialisée du personnel de la lutte contre les infections doivent être envisagées.
Un nombre adéquat de personnel doit être mis à disposition et responsabilisé pour l’exécution des activités de lutte contre les infections tout en limitant les risques biologiques auxquels le personnel de santé est exposé dans le domaine de cette lutte contre les infections.
1.3.4. Surveillance des infections et l’évaluation de l’observance des pratiques de lutte contre les infections
Afin d’atteindre les objectifs fixés par les programmes de lutte contre l’infection, il est indispensable de mettre en place des systèmes de surveillance des IAS et d’évaluation de l’observance des pratiques en la matière. Ces systèmes contribueront également à évaluer l’impact des interventions de lutte contre l’infection.
L’évaluation de l’observance des pratiques de lutte contre l’infection est nécessaire afin de recenser les déviances par rapport aux instructions et en vue d’améliorer la performance et l’observance des procédures. Pour ce faire, il convient de procéder régulièrement à l’évaluation des pratiques professionnelles, notamment par l'observation directe des procédures de soins.
Les activités de surveillance doivent répondre à des objectifs clairement définis et fournir au minimum des informations permettant de :
− décrire la situation concernant les IAS (incidence et/ou prévalence, type, étiologie, gravité, charge de la maladie qui leur est imputable) ;
− déterminer les populations à risque, les procédures les concernant ainsi que leur exposition à ces risques ;
− détecter rapidement les flambées ;
− évaluer l’impact des interventions.
Il existe plusieurs modèles de surveillance des IAS comprenant tous :
− les objectifs de surveillance ;
− une série normalisée de définitions des cas d’infection;
− une méthode de détection des infections (numérateurs) ;
− une méthode de détection de la population exposée (dénominateurs) ;
− le processus d’analyse de données et de rapports, y compris des données du numérateur et du dénominateur, et le calcul des taux ;
− une méthode d’évaluation de la qualité des données.
On procède rarement à la surveillance de l’ensemble des infections et dans la plupart des systèmes, seules quelques infections pertinentes font l’objet d’une surveillance. Le plus souvent, les IAS sélectionnées à des fins de surveillance comprennent celles qui sont évitables, en particulier :
• les infections à potentiel épidémique dans les établissements de soins ;
• les infections touchant les populations vulnérables, comme les nouveau-nés, les grands brûlés, les patients en unités des soins intensifs ou les patients immunodéprimés ;
• les infections risquant d’avoir une issue défavorable, comme un taux de mortalité élevé, ainsi que les infections causées par des agents pathogènes multi-résistants ;
• les infections associées à certains dispositifs invasifs ou procédures spécifiques, tels que l’utilisation de dispositifs intra vasculaires ou de sondes urinaires à demeure, ainsi qu’à une intervention chirurgicale;
• les infections risquant d’affecter le personnel soignant dans les établissements de soins, les laboratoires et autres structures de santé.
Il existe plusieurs méthodes de surveillance des IAS, chaque approche présentant ses avantages et inconvénients. Dans la pratique de la surveillance, il faudrait plutôt mettre en place des méthodes actives de détection des infections par rapport aux méthodes de surveillance passive car elles n’ont qu’une faible sensibilité. Les deux principales méthodes de surveillance décrites portent sur les études d’incidence et les études de prévalence 32;52-55:
Les études d’incidence présentent différents modèles tels que la surveillance axée sur un site infectieux, la surveillance axée sur une unité de soins ou la surveillance axée sur une priorité. La méthode historiquement et scientifiquement déterminée comme référence, est la surveillance d'incidence institutionnelle. Elle consiste en une surveillance prospective des IAS au niveau de tous les sites infectieux et pour tous les patients hospitalisés dans l'établissement de soins. Pratiquement, ce type de surveillance est extrêmement lourd à conduire. A travers le monde, très peu d’hôpitaux s’engagent à mener ce type de surveillance, compte tenu des moyens trop importants qui doivent être investis.
L’enquête d’incidence est une surveillance longitudinale, continue, qui s’applique à des services reconnus à haut risque d’infections, comme la réanimation. Elle a le pouvoir de mesurer la problématique des IAS, d’en identifier les facteurs de risques et de détecter précocement les épidémies. Ce type d’étude se déroule sur une durée prolongée et pour cette raison requiert des ressources non négligeables sur une longue période. Elle doit pouvoir servir
à l’ajustement rapide des pratiques préventives et aboutir à un avantage réel en termes de coût-efficacité.
La méthode d’incidence surveille les patients de façon continue pendant une période de temps (habituellement un an) et rapporte le nombre de patients infectés. L’étude d’incidence peut être ciblée en se limitant à une population à risque élevé (par ex. Soins intensifs) ou à certains types d’infections, ou à une combinaison des deux paramètres.
L’enquête de prévalence est une surveillance transversale ponctuelle, qui s’applique généralement à l’ensemble d’une institution de soins ou à certains services. Elle permet de mettre en évidence le nombre de malades infectés parmi le nombre total de malades présents dans l’établissement au moment de l’enquête et ainsi de décrire rapidement l’ampleur de la problématique, de poser des hypothèses sur les facteurs de risque et de détecter les secteurs à risques d’infection plus élevés. En règle générale, une équipe d’investigateurs spécialement formés visite chaque patient de l’hôpital un jour donné, examine les dossiers médicaux et infirmiers, interroge le personnel soignant pour identifier les patients infectés et recueille des données sur les facteurs de risque.
L’étude produit une mesure du taux de prévalence.
Les études de prévalence ont l’avantage d’être rapides, relativement peu coûteuses et permettent d'identifier les priorités de surveillance ainsi que les secteurs ou les patients qui méritent des investigations particulières. Elles permettent aussi éventuellement l'identification des facteurs de risque. Des enquêtes de prévalence répétées peuvent être utiles pour surveiller les tendances au cours du temps en comparant les taux mesurés dans un hôpital ou une unité de soins.
Les inconvénients de cette méthodologie d’études sont qu’elles ne se déroulent nécessairement que sur une période très courte et concernent des données limitées à la période d'observation. Elles ne détectent habituellement pas les infections épidémiques et sont susceptibles à des biais de surestimation des taux d'infections associées à une durée prolongée. Un autre problème réside dans le fait de savoir si une infection est encore « active » le jour de
l’enquête. Dans les petits hôpitaux ou les petites unités, le nombre de patients peut être trop faible pour qu’il soit possible d’obtenir des taux fiables ou d’effectuer des comparaisons statistiquement significatives 53.
La comparaison est difficile entre les taux de prévalence et les taux d'incidence.
Par une combinaison équilibrée, il est cependant possible de profiter des avantages des deux méthodes pour conduire un programme de surveillance.