Résultats - Estimation des différences de coût pour l’assurance maladie d’une cure de chimiothé

3. Argumentaire

3.8 Estimation des différences de coût pour l’assurance maladie d’une cure de chimiothérapie

3.8.2 Résultats

Les tableaux 19 et 20 présentent les résultats pour le Vidaza® et les tableaux 21 et 22 présentent les résultats pour le Velcade®.

► Vidaza®

Pour une cure de vidaza® de 7 jours consécutifs et concernant un patient relativement autonome (IK de 70) le coût pour l’assurance maladie :

• d’une prise en charge en HAD varie de 1 328,58 € à 1 401,25 € en fonction du statut de l’établissement,

• d’une prise en charge en HDJ varie de 2 350,04 € et 2 774,59 € en fonction du statut de l’établissement, hors frais de transport du patient.

La prise en charge en HAD apparaît donc nettement moins coûteuse pour l’assurance maladie (jusqu’à deux fois moins). L’écart en défaveur de l’HDJ s’amplifierait si l’on ajoutait des coûts de transport des patients.

L’écart de coût pour l’assurance maladie reste en faveur de l’HAD mais est moins important (de l’ordre de -50%) lorsque le patient est moins autonome (IK à 40%), le tarif de l’HAD pour ce patient étant plus élevé (1 776,22 € à 1 853,57€).

Pour une cure de Vidaza® 5 + 2 jours (interruption le week-end) et concernant un patient relativement autonome (IK de 70) le coût pour l’assurance maladie :

• d’une prise en charge en HAD varie de 1 595,56 € à 1 671,57 € en fonction du statut de l’établissement,

79 Pour ces protocoles, il n’y a donc pas de coûts en soins de ville supportés directement par l’assurance maladie.

• d’une prise en charge en HDJ reste inchangé et varie donc de 2 350,04 € et 2 774,59

€ en fonction du statut de l’établissement, hors frais de transport du patient.

Comme dans le protocole précédent, la prise en charge en HAD apparaît donc nettement moins coûteuse pour l’assurance maladie.

Le coût majoré de ce protocole en HAD (par rapport au précédent J1 à J7) est lié au fait que le patient reste hospitalisé en HAD durant le week end (voir partie tarification).

L’écart de coût pour l’assurance maladie reste en faveur de l’HAD mais est moins important lorsque le patient est moins autonome (IK à 40%), le tarif de l’HAD pour ce patient étant plus élevé (2 171,12 € à 2 253,37 €).

► Velcade®

Pour une cure de Velcade® administrée à J1, J4, J8, J11 (le patient reste hospitalisé en HAD mais change éventuellement de sous séquence durant son séjour si le bilan est codé en MPP13) et concernant un patient relativement autonome (IK de 70) le coût pour l’assurance maladie :

• d’une prise en charge en HAD pour une cure varie de 1 595,56 € à 1 903,63 € en fonction du statut de l’établissement et du codage du bilan (05, 13 ou pas de co-dage).

• d’une prise en charge équivalente en HDJ est compris entre 1 342,88 € et 1 585,48 € hors frais de transport du patient (y compris les examens biologiques sup-posés réalisés en HDJ).

Hors transport, la prise en charge en HDJ apparaît donc moins coûteuse ou financièrement équivalente en HDJ (de -252,68 € à -560,75 €).

Quand le patient a une autonomie plus limitée (IK 40) le coût de prise en charge en HAD est plus élevé (de 2 171,12 € à 2 582,32 €) soit un écart en faveur de l’HDJ qui s’amplifie allant de -585,64 € à -1239,44 €.

L’HDJ est ici moins coûteuse que l’HAD (du fait du maintien en HAD entre les injections) mais le sens des résultats obtenus pourrait basculer en défaveur de l’HDJ lorsque l’on inclut les coûts de transport. A titre illustratif, un patient pris en charge en HDJ à 40 kms⁸⁰ ou plus de son domicile, en VSL (3 voyages allers et retour⁸¹) représente un coût supplémentaire pour l’assurance maladie égal ou supérieur à 262,38 €. Si le patient est pris en charge en ambulance (3 allers et retours), un trajet de seulement 5 kms représenterait un coût supplémentaire pour l’assurance d’au moins 376,08 € (cf annexe 7 coûts des transports).

Pour une cure de Velcade® administrée à J1, J8, J15 et J22 et concernant un patient âgé (40-42) relativement autonome (IK de 70) le coût pour l’assurance maladie :

• d’une prise en charge en HAD pour une cure varie de 880,13 € à 947,29 € en fonction du statut de l’établissement. A ce coût, il convient d’ajouter les examens bio-logiques dont on postule qu’ils sont uniquement réalisés en soins de ville (prélève-ments effectués par une infirmière à domicile)⁸² qui ont été calculés d’après l’ordonnance communiquée par le service d’hématologie clinique et de thérapie cellu-laire du CHU de Limoges (cf. annexe 6). Les coûts de ces examens varient entre

81 Par rapport à l’HAD, le patient pris en charge en HDJ devra se déplacer trois fois (J4, J8 et J11).

82 Hypothèse validée par santé service Limousin.

134,55 et 208,05 € en fonction de la distance parcourue par l’infirmière, soit un total pour la prise en charge en HAD de 1014,68 € à 1155,34 €.

• d’une prise en charge équivalente en HDJ varie entre 1 342,88 € et 1 585,48 € hors frais de transport du patient (inchangé par rapport au protocole précédent). On peut éventuellement rajouter les coûts d’examen biologiques qui sont réalisées en soins de ville (identique à ce qui se pratique en HAD).

Contrairement au protocole précédent, la cure de Velcade® en HAD apparaît donc moins coûteuse (de - 182,68 € à - 565,94 €) en HAD par rapport à l’HDJ même en y ajoutant les frais d’examens biologiques réalisés en ville.

Quand le patient a une autonomie plus limitée (IK 40) le coût de prise en charge en HAD est un peu plus élevé, compris entre 1 119,92 € à 1 189,57 €, auquel il convient d’ajouter les coûts des examens biologiques (entre 139,41 et 212,91 €) soit un coût total de prise en charge de 1 254,47 € à 1 397,62 € et n’est donc plus forcément favorable à l’HAD quand l’infirmière est éloignée du domicile du patient.

Ces résultats sont cohérents avec ceux obtenus dans une étude récente de l’AP-HP concernant le Velcade réalisée sur des données 2012 qui avait montré que les facturations T2A de l’HAD était de 547 € pour le protocole J8,J15, J22 et de 1266 € pour le protocole J4,J8,J11 (hors recette du J1 qui se fait en HDJ) (43).En comparant ces recettes de l’HAD aux coûts engagés par la structure (données de comptabilité analytique), le solde recettes-coût apparaissait positif de +471 € pour le protocole J4,J8,J11 et négatif de -279 € pour le protocole J8,J,15,J22.

En résumé, le coût différentiel de la réalisation d’une chimiothérapie en HAD versus en HDJ dépend de nombreux paramètres (statut de l’établissement, codage du séjour, durée du séjour, IK). Il apparaît plus coûteux en HAD pour le Velcade® dans le proto-cole J1, J4, J8 et J11 en raison du maintien possible en HAD du patient entre les injec-tions et de la réalisation du bilan à J-1 qui peut dans certains cas être codé par l’HAD.

La modification du protocole inverse le sens de la conclusion, du fait de la sortie de l’HAD entre deux injections. Pour autant, les résultats obtenus sont sensibles à l’IK du patient et à la distance parcourue par l’infirmière pour effectuer les prélèvements bio-logiques.

A l’inverse, pour le Vidaza® la prise en charge en HDJ apparaît toujours beaucoup plus coûteuse en HDJ car le patient doit revenir tous les jours en séance de chimiothérapie en HDJ (facturée deux fois plus cher que la journée d’HAD). La différence serait amplifiée si l’on comptabilisait les frais de transport.

Cette analyse montre que l’HAD peut parfois ne pas être moins coûteuse pour l’assurance maladie que l’HDJ. Le paramètre qui fait fluctuer ici le résultat est le déroulement du protocole et plus particulièrement l’intervalle entre les injections. Les recettes perçues par l’HAD ne sont pas déterminées par les coûts engagés par la structure.

Tableau 20. Comparaison du coût pour l’assurance maladie (hors transport du patient) d’une cure de vidaza® administrée durant 7 jours consécutifs, selon le statut de l’établissement et l’IK du patient.

J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 Coût total

Cure totale en HDJ (public ou PSPH)

HDJ HDJ HDJ HDJ HDJ HDJ HDJ

396,37 396,37 396,37 396,37 396,37 396,37 396,37 2774,59

Cure totale en HDJ (privé lucratif)*

HDJ HDJ HDJ HDJ HDJ HDJ HDJ

335,72 335,72 335,72 335,72 335,72 335,72 335,72 2350,04

Patient ayant un IK de 70%

1ère injection HDJ public + reste de la cure HAD public ou non lucratif

HDJ HAD HAD HAD HAD HAD HAD

396,37 183,64 183,64 183,64 183,64 135,16 135,16 1401,25

1ère injection HDJ public ou non lucratif + reste de la cure HAD privé lucratif

HDJ HAD HAD HAD HAD HAD HAD

396,37 181,47 181,47 181,47 181,47 133,49 133,49 1389,23

1ère injection HDJ privé lucratif + reste de la cure public ou non lucratif

HDJ HAD HAD HAD HAD HAD HAD

335,72 183,64 183,64 183,64 183,64 135,16 135,16 1340,6

1ère injection HDJ privé lucratif +reste de la cure HAD privé lucratif

HDJ HAD HAD HAD HAD HAD HAD

335,72 181,47 181,47 181,47 181,47 133,49 133,49 1328,58

Patient ayant un IK de 40%

1ère injection HDJ public + reste de la cure HAD public ou non lucratif

HDJ HAD HAD HAD HAD HAD HAD

396,37 264,40 264,40 264,40 264,40 199,85 199,85 1853,67

1^ère injection HDJ public +reste de la cure HAD privé lucratif

HDJ HAD HAD HAD HAD HAD HAD

396,37 261,40 261,40 261,40 261,40 197,45 197,45 1836,87

1ère injection HDJ privé lucratif

+reste de la cure traitement HAD public ou non lucratif

HDJ HAD HAD HAD HAD HAD HAD

335,72 264,40 264,40 264,40 264,40 199,85 199,85 1793,02

1ère injection HDJ privé lucratif + reste de la cure HAD privé lucratif

HDJ HAD HAD HAD HAD HAD HAD

335,72 261,40 261,40 261,40 261,40 197,45 197,45 1776,22

*y compris 31 euros d'honoraires évalués à partir de l'ENCC 2012

Tableau 21. Comparaison du coût pour l’assurance maladie (hors transport du patient) d’une cure de vidaza® administrée durant 5 jours consécutifs, interruption le week-end puis reprise durant deux jours , selon le statut de l’établissement et l’IK du patient.

J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J8 J9 Coût total

Cure totale en HDJ (public ou PSPH)

HDJ HDJ HDJ HDJ HDJ Fermé Fermé HDJ HDJ

396,37 396,37 396,37 396,37 396,37 396,37 396,37 2774,59

Cure totale en HDJ (privé lucratif)*

HDJ HDJ HDJ HDJ HDJ Fermé Fermé HDJ HDJ

335,72 335,72 335,72 335,72 335,72 335,72 335,72 2350,04

Patient ayant un IK de 70%

1ère injection HDJ public + reste de la cure HAD public ou non lucratif