1.1 Demandeur et intitulé
La Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS) a sollicité la Haute Autorité de Santé (HAS) dans le cadre de son programme de travail 2013, pour réaliser une évaluation médico-économique de la chimiothérapie en Hospitalisation à Domicile (HAD).
Ce travail doit actualiser le rapport déjà publié par la HAS en 2005 qui était intitulé « Analyse comparée de la chimiothérapie anticancéreuse administrée à l’hôpital ou prise en charge à domicile : aspects économiques et organisationnels».
1.2 Objectifs du demandeur
Partant du constat d’un ralentissement de la dynamique récente de croissance de l’HAD, le demandeur souhaiterait donner une nouvelle impulsion à ce mode de prise en charge, avec pour objectif le doublement de son activité à l’horizon 2018, par rapport à 2011 (soit une prise en charge de 30 à 35 patients par jour pour 100 000 habitants). Dans ce cadre, la DGOS s’interroge sur la pertinence et les modalités de réalisation des chimiothérapies anticancéreuses en HAD.
Les objectifs de l’évaluation sont pour le demandeur :
• d’aider à déterminer si l’amélioration de l’accessibilité sur le territoire de la chimiothérapie en HAD fait partie des options stratégiques à encourager ou non,
• de contribuer à positionner la chimiothérapie à domicile dans la prise en charge des patients atteints de cancer,
• de permettre l’amélioration des pratiques. La proposition faite au patient d’une prise en charge en HAD pour sa chimiothérapie est une modalité que le prescripteur doit pouvoir envisager, à partir de critères faisant consensus, en s’appuyant sur la plus-value qualitative qu’elle apporte au patient, sans perte de chance, et dès lors qu’elle est économiquement acceptable pour la collectivité.
Ce travail est réalisé en complément de la démarche initiée par l’Agence Technique de l’Information sur l’Hospitalisation (ATIH) concernant la révision de l’Echelle Nationale de Coût Commune (ENCC) relative à l’HAD.
1.3 Origine de la demande
Plusieurs rapports institutionnels avaient évoqué la nécessité de préciser la place de l’HAD pour la chimiothérapie.
En 2010, un rapport de l’IGAS (3) avait préconisé de développer et de conforter la place de l’HAD dans l’offre de soins, mais en promouvant un développement ciblé, tout en préservant le caractère polyvalent des HAD. Pour les soins ponctuels, il s’agissait notamment de la chimiothérapie, à con-dition, d’une part, que la prise en charge ne se réduise pas à la seule administration du traitement et, d’autre part, que soient pris en compte les contraintes de sécurité (cytotoxiques) et les évolu-tions thérapeutiques (voie orale).
La mesure 19.3 du plan cancer 2009-2013 prévoyait l’élaboration de référentiels spécifiques pour les structures d’HAD réalisant des chimiothérapies (4). L’élaboration de ces référentiels a été sus-pendue dans l’attente de la redéfinition du périmètre d’activité de la HAD1 (2).
1 http://www.plan-cancer.gouv.fr/images/stories/fichiers/Historique/rapport-bilan-plan-cancer-annexes.pdf
Le guide méthodologique pour l’élaboration du SROS-PRS2 (5), en reprenant les recomman-dations du plan cancer 2009-2013, prévoyait pour améliorer l’efficience du traitement du cancer et pour ce faire :
• de disposer dans chaque région de l'ensemble des maillons de l'offre de soins, allant des soins de proximité (ex : les établissements associés3 pour l’administration de chimiothérapies) aux soins de recours (plateformes régionales de génétique moléculaire – plateaux techniques de radiothérapie de haute technicité – centres d’essais précoces – sites de recherche intégrés en cancérologie) ;
• de favoriser la constitution d'équipes hospitalières ayant un niveau d'activité de soins suffisant pour assurer la permanence et l'efficience des prises en charge ;
• de renforcer la coordination des établissements de santé autorisés4 pour le traitement du cancer et avec les autres prises en charge hospitalières (médecine d’urgence, soins en gérontologie, HAD…) ;
• de renforcer la coordination ville-hôpital (réseaux de santé territoriaux, HAD, maisons pluri-professionnelles de santé, médecins, infirmiers et pharmaciens libéraux).
Pour évaluer la réalisation de cet objectif, trois indicateurs devaient être utilisés (5):
• la part des séjours de médecine en cancérologie en hospitalisation de jour (HDJ),
• la part des séjours en cancérologie en HAD pour des traitements curatifs du cancer (poursuite de traitement de chimiothérapie),
• la part de patients pris en charge en chimiothérapie dans les établissements dits
« associés » (indicateur CPOM).
L’enjeu identifié pour l’HAD est l’analyse de son périmètre d’intervention (5), qui doit s’accompagner d’une réflexion sur la répartition de l’activité entre l’hospitalisation conventionnelle et l’HAD, et sur les collaborations avec les autres modalités d’hospitalisation, comme avec les autres intervenants au domicile (Services de Soins Infirmiers A Domicile, ou SSIAD, notamment, mais également équipes sanitaires mobiles -soins palliatif- pour les interventions en établissement médico-social).
Le plan cancer 2014-2019 prévoit dans son action 7.5 « Sur la base des recommandations de la HAS, de charger les ARS d’un plan de montée en charge de l’hospitalisation à domicile (HAD) dans le champ du cancer pour la période 2015-2018, et organiser un maillage territorial pour ré-pondre à un enjeu d’équité d’accès. » (6).
Le développement des chimiothérapies en HAD doit contribuer notamment à la mise en place d’une offre de soins graduée au sein d’un parcours de santé personnalisé et coordonné.
1.4 Enjeux de la demande
Les enjeux de cette demande, pour le demandeur, sont d’ordre :
• financier en évitant le recours à l’hospitalisation conventionnelle quand l’expertise de cette dernière n’est pas impérativement requise,
• organisationnel en permettant l’accès de la population à la chimiothérapie en HAD,
• sanitaire en donnant la possibilité aux professionnels de santé d’orienter leurs patients vers ce type de prise en charge, avec un rapport bénéfice-risque favorable.
2 Schémas Régionaux d’Organisation Sanitaire-Projets Régionaux de Santé.
3 Le statut d’établissement « associé » dans le cadre du traitement des personnes atteintes de cancer sont définis dans le chapitre 3.1.
4 Le statut d’établissement « autorisé » dans le cadre du traitement des personnes atteintes de cancer sont définis dans le chapitre 3.1.
1.5 Impact
L’impact attendu est :
• une modification des comportements ou pratiques professionnelles avec le développement des prescriptions de chimiothérapie en HAD,
• règlementaire en précisant les instructions (guide SROS notamment) relatives à la régulation de l’activité de chimiothérapie en HAD,
• tarifaire en servant de support pour des modifications éventuelles du guide méthodologique du Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information (PMSI) en HAD,
• économique en aidant à la détermination du coût d’une chimiothérapie en HAD et en en déterminant l’efficience.