3. Argumentaire
3.7 Monographies
3.7.3 Autre étude qualitative
En 2010, Buthion et al. (35, 39) avait déjà réalisé une étude qualitative comparable à celle de la HAS auprès de 12 HAD et de 50 personnes impliquées dans l’organisation des soins en HAD en région Rhône-Alpes.
Dans ce cadre, les auteurs avaient identifié des freins et des facteurs déclenchant pour la région étudiée. Ils sont détaillés ci-après :
Facteurs favorables
Le nombre important d’infirmières ayant reçu une formation pour pratiquer la chimiothérapie sur le territoire étudié
Dans la région Rhône Alpes, de nombreuses infirmières libérales sont autorisées à pratiquer des chimiothérapies en HAD (37 sur 50 infirmières répondantes et 120 sollicitées). Ces
in-firmières avaient déclaré être prêtes à prendre en charge plus de patients recevant des chi-miothérapies à domicile. Pour autant, elles déclaraient être essentiellement sollicitées pour des surveillances ou des débranchements de perfusions posées à l’hôpital (35, 39). Elles déploraient néanmoins le manque de coordination entre les différents acteurs de soins, et l’insuffisance de coordination de la part des différents acteurs à l’hôpital ou aux interfaces.
L’implication dans la prise en charge globale du patient
Les médecins et infirmières libéraux apprécient de pouvoir être impliqués dans la prise en charge globale du cancer de patients dont ils avaient la responsabilité par le passé, et dont ils devront ensuite réaliser la prise en charge en cas de dégradation de l’état de santé ou de prise en charge de la fin de vie (39).
La chimiothérapie marqueur de la capacité des HAD à réaliser des soins complexes
Lorsque les HAD se sont mises en place dans les années quatre-vingt-dix la prise en charge des chimiothérapies était un moyen de montrer le positionnement de la structure sur une activité médicale hospitalière (35, 39).
L’HAD pallie à l’absence de réseau territoriaux de soins en cancérologie
L’absence de réseau territorial sur certaines zones géographiques (Savoie et Haute Savoie) ou le développement de réseau de soins exclusivement tournés vers la prise en charge des soins palliatifs (Loire) a amené les HAD à intervenir sur le créneau de la chimiothérapie à domicile (35, 39). A l’inverse, dans le département du Rhône, l’existence d’un réseau territorial de cancérologie et d’une HAD hospitalière adossée à un Centre de Lutte contre le Cancer (CLCC) a créé une certaine concurrence entre les acteurs (35, 39).
Freins au développement
La chimiothérapie vitrine de l’activité de médecine en cancérologie
La chimiothérapie fait partie du « cœur de métier » de l’activité de cancérologie. C’est un acte technique marqueur de l’activité hospitalière que les professionnels ont donc du mal à déléguer (35, 39). Les réseaux et HAD n’enregistrent ainsi pas de demande de la part des établissements de santé partenaires.
Par ailleurs, pour les établissements (Centres de Lutte Contre le Cancer) spécialisés dans le traitement du cancer, le transfert d’une partie importante de chimiothérapies vers les struc-tures d’HAD les amènerait à perdre une part significative de leurs ressources, au risque de mettre potentiellement en péril l’établissement de santé.
Le financement par la T2A des établissements de santé Du coté des établissements réalisant les HDJ
Le déficit financier enregistré par le passage à la tarification à l’activité des Hospices Civils de Lyon (HCL) l’a rendu réticent au transfert d’une partie de son activité vers d’autres structures. Une autre structure de soins de la région Rhône Alpes n’avait pas amorcé le transfert vers des éventuels soins à domicile (Institut de cancérologie de la Loire) alors même qu’elle possédait une autorisation pour réaliser une activité de chimiothérapie en HAD (35, 39).
Le nombre de places en HDJ ayant fortement augmenté depuis 2005, les établissements doivent amortir le coût de mise en place de ces structures et cherchent à dégager une marge. Ils voient alors la chimiothérapie en HAD ou en réseau comme solution d’ajustement par rapport à leur activité en HDJ lorsque les capacités sont saturées. Il existe donc une
relation de dépendance de l’HAD par rapport à l’HDJ. L’HAD dépend alors du flux de patients/nombre de places de l’HDJ (35, 39).
La T2A incite les établissements à faire revenir les patients pour les facturer ; la consultation d’oncologue est incluse dans le tarif du GHS si elle est pratiquée le même jour que la chimio-thérapie ; elle est facturée en consultation externe si elle se passe un autre jour. Les établis-sements ont donc intérêt à faire revenir le patient, quand bien même des frais de transport sont facturés au patient (35, 39). Les hôpitaux qui pratiquent plusieurs actes ne bénéficient que d’une seule ligne de facturation et la tarification ne dépend pas de la durée de la perfu-sion. Les hôpitaux qui externaliseraient les chimiothérapies courtes et sans autres actes, ne conserveraient que les chimiothérapies longues et avec des actes associés plus coûteux, ce qui pourrait mettre en péril leur équilibre économique (39).
Alors que certaines chimiothérapies pourraient être administrées par voie orale après éducation du patient et surveillance à domicile par une infirmière pour prévenir les risques d’accident et s’assurer de l’observance, la voie intraveineuse, moins confortable pour le patient, peut être privilégiée car c’est la seule qui se trouve valorisée par la T2A ; de même, la T2A incite les établissements à privilégier les traitements ayant le nombre le plus important possible de séances pour bénéficier d’une tarification à chaque venue du patient.
Du coté des HAD
Les HAD ont été créées pour prendre en charge des patients dans le cadre d’hospitalisations longues (39). Le modèle de tarification intègre en partie cet élément.
La tarification de l’HAD est inadaptée pour les soins de chimiothérapie. Buthion et al. avaient montré que la tarification pratiquée était inférieure à celle qui pouvait être obtenue dans le cadre d’un réseau ; or l’HAD étant un établissement de santé, a des modalités de fonction-nement sont bien plus contraignantes que les réseaux (39).
Des volumes d’activité anticipés insuffisants
L’équilibre économique du réseau ou de l’HAD repose sur une certaine volumétrie et une régularité des prestations confiées. Ces prestations dépendent des partenaires prescripteurs. Il en est ainsi des solutions de coordination des prescripteurs pour des patients éloignés des services hospitaliers et de la PUI. Le coût et la difficulté d’acheminement des produits (contrats avec les prestataires de service) peuvent être rédhibitoires si un nombre minimum de patients n’est pas atteint.
La durée de la perfusion
Dans certaines zones géographiques, le nombre d’infirmières libérales est insuffisant par rapport à la demande locale de soins. Il est alors particulièrement difficile de mobiliser les infirmières lorsque les temps de perfusion sont de plus d’une heure (39).
Analyse critique des modalités de tarification
A l’hôpital, la tarification du séjour par GHS est valable pour toutes les chimiothérapies réali-sées en ambulatoire quelle que soit leur durée, et rémunère également les autres soins et examens concomitants (35). Certaines molécules (mais pas toutes) sont facturées en sus (molécules dites sur la liste en sus). La plupart du temps l’analyse de sang préalable à la chimiothérapie est réalisée en ville et facturée séparément à l’assurance maladie, mais par-fois elle est réalisée par l’hôpital.
Buthion et al. (35) a montré la sensibilité de la variation des coûts aux frais de transport, qui varie en fonction de l’éloignement du patient, mais également du mode de transport utilisé (véhicule personnel, taxi ou ambulance). Etant donné l’impact important que pouvaient avoir les frais de transport sur le résultat global en termes de coûts de prise en charge, les auteurs en avait conclu qu’il n’existait pas de réponse unique quant à la solution de prise la moins couteuse pour l’assurance maladie ; le coût dépendant fortement de l’éloignement du
domi-cile du patient, de la durée de la séance, de la possibilité ou non de réaliser d’autres actes dans la même journée, mais ne pouvant pas être pratiqués en HAD (radiothérapie ou actes de radiologie, consultations externes…) et permettant ainsi de répartir les frais de transport sur plusieurs actes (39).
Il faut par ailleurs mettre en balance ces différents coûts avec les coûts et frais d’acheminement des chimiothérapies chez le patient (y compris le conditionnement). Les patients étant en ALD, le transport des patients est en général pris en charge à 100%. La préparation des chimiothérapies étant centralisée dans les PUI, on peut faire l’hypothèse que la distance que doit parcourir le patient pour se rendre à son centre de traitement est iden-tique à celle parcourue par le produit de chimiothérapie livré à son domicile (39).
D’après Buthion et al. (39) quand le patient a un domicile éloigné de l’établissement, on a une tendance au regroupement des actes pour éviter les coûts de transfert, à l’inverse, quand le patient est proche, on fait revenir le patient pour bénéficier d’une tarification plus avantageuse (chimio + consultations externes).
Les chimiothérapies qui sont possiblement transférables en HAD sont celles qui n’ont pas d’autres actes associés (39).
Conclusion : L’étude réalisée par Valérie Buthion avait identifié des freins et des le-viers que la HAS a retrouvé dans les 5 monographies.