Résection isolée du lobe dorsal du foie en utilisant la manœuvre de hanging :

1.2.2. Résection isolée du lobe dorsal du foie en utilisant la manœuvre de hanging :

Le foie est exposé à travers une incision sous-costale droite. Après une laparotomie exploratrice, le foie est mobilisé de ses attaches péritonéales sectionnées. Ensuite, le petit épiploon est disséqué et sectionné afin de ne pas blesser une artère hépatique gauche, (présente dans 18% des cas).

Une échographie peropératoire doit être effectuée, ce qui permet de préciser l’anatomie vasculaire hépatique et ses rapports avec la tumeur et exclure également d’autres lésions et faire le diagnostic de possibles infiltrations vasculaires.

La résection isolée du lobe dorsal implique 3 étapes majeures : (1) contrôle des pédicules glissoniens

(2) section parenchymateuse

(3) dissection, ligature et section des veines dorsales  La première étape :

 Normalement, une dissection des pédicules glissoniens caudés à la base de la scissure ombilicale est facile parce que les vaisseaux du lobe dorsal venant du côté gauche, de la veine porte et de l'artère hépatique gauche sont identifiés et sectionnés. S’ils sont facilement localisés à ce stade, les canaux biliaires du lobe dorsal peuvent être ligaturé et sectionnés; sinon, cette étape peut être faite pendant la transection parenchymateuse.

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 La deuxième étape :

 La surface antérieure de la VCI supra hépatique est exposée, et l'espace entre la veine hépatique droite et la veine hépatique moyenne est disséqué de 2 cm à 3 cm caudalement en utilisant une pince de Kelly (figure 65 B). Ensuite, la surface antérieure de la veine cave inferieure intrahépatique est disséquée avec une visualisation directe sur 2 à 3 cm (figure 65 C). Ceci est suivi par l'insertion d'une pince de Kelly derrière le bord caudal du lobe caudé sur le côté gauche de la veine hépatique droite inférieure (si présente), qui est alors passé le long de la surface antéro-médiane de la VCI vers l'espace entre la veine hépatique droite précédemment disséqué et la veine hépatique moyenne. Environ 2 à 3 cm sont disséqués sans vision directe (figure 65 D). Une bande est ensuite saisie avec la pince et transmis entre la surface antérieure de la VCI et la surface postérieure du lobe caudé (figure 66 A). Le ligament venosum est ligaturé et sectionné, et un tunnel est créé à la surface postérieure du tronc commun de la veine hépatique moyenne et la veine hépatique gauche. L'extrémité supérieure de la bande est passée à travers le tunnel et tirée vers le bas derrière le tronc commun de la veine hépatique moyenne et la veine hépatique gauche, laissant la bande sur le côté gauche de la veine hépatique gauche (Figure 66 B). Par la suite, l'extrémité supérieure de la bande est déplacée et passé à gauche de la veine porte principale (figure 66 C). les deux extrémités de la bande sont ensuite tirées vers le haut pour faciliter l’exposition directe du segment 1 (Fig. 66 D). Il est préférable d’utiliser un lac en tissu de 40 cm de long. les lacs plastiques ou en silicone cassent facilement si la dissection est faite par le dissecteur ultrasonnique. À ce stade, la ligne de résection du côté droit

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du segment 1 est décidée, laissant une marge adéquate de la lésion. La ligne de la section du parenchyme sur le bord inférieur du lobe caudé est marquée; et 2 points de traction sont placé des deux côtés de la ligne de section pour délimiter la ligne. Pour effectuer la résection du parenchyme, une traction à partir de ces 2 points permet d’ouvrir la ligne de section, et en tirant vers le haut à partir des 2 extrémités de la bande permet d’aligner la section parenchymateuse, facilitant ainsi une meilleure hémostase et éviter les blessures de la VCI et des veines hépatiques. La transsection du parenchyme hépatique est réalisée au moyen d'un CUSA, et La manœuvre de Pringle n'est utilisée que si nécessaire. La transsection du parenchyme progresse, et toutes les branches vasculobiliaires trouvées sur la ligne de la section hépatique sont ligaturées, clipeés ou coagulée en fonction de leur diamètre

 Troisième étape :

 Une fois la section parenchymateuse terminée, les veines hépatiques courtes exposées se drainant directement dans la veine cave inferieure sont facilement vues et exposées (Fig. 67 C), même si le la tumeur est plus volumineuse. Le segment I peut être déplacé à gauche de la veine cave inferieure, facilitant ainsi la ligature des veines dorsales. Normalement, il y a 1 à 3 veines dorsales principales et plusieurs veines fines.

Le ligament hépato cave environnant la VCI est sectionné et la résection est terminée. La basse pression veineuse centrale contrôlée par l'équipe d'anesthésie est recommandée car elle permet de réduire les pertes de sang pendant l'hépatectomie et en cas de blessure veineuse.

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Figure 70: (A) Coupe transversale d'un scanner montrant une métastase au segment 1 (flèche rouge). [42].

La ligne pointillée noire sépare le lobe de spiegel de la partie para cave. (B) La surface antérieure de la VCI sus-hépatique est exposée, et l'espace entre la VHD et la VHM est disséqué 2 cm à 3 cm dans le sens caudale en utilisant une pince courbe. (C) La VCI sous

hépatique est disséqué le long de 2 cm à 3 cm. (D) Une longue pince Kelly courbée est insérée derrière le bord caudal du lobe caudé sur le côté gauche de la VHD inferieure,

s'elle est présente. Elle est passée le long de la surface antero médiane de la VCI vers l'espace entre la VHD précédemment disséqué et VHM. Un lacs est saisi avec la pince et

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Figure 71: (A) Le lacs est placé sur la surface antérieure de la VCI rétro- hépatique. (B) Un tunnel est créé sur la surface postérieure du tronc commun de la VHM et de la VHG. A travers le tunnel, l'extrémité crâniale de la bande est passée vers le côté gauche De la VHG. (C) L'extrémité caudale de la bande est déplacée et passée à gauche du tronc

porte. (D) Tirer les deux extrémités de la bande joue un rôle important pour élever le foie. La boucle du vaisseau bleu est placée autour de la veine porte gauche. La boucle de

vaisseau rouge est placée autour de l'artère hépatique gauche, L'extrémité crânienne de la bande provient du côté gauche de la VHG et l'extrémité caudale du côté gauche du

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Figure 72: (A) La ligne du parenchyme laissant une large marge sans tumeur est marquée (ligne pointillée blanche),

et 2 points de traction des deux côtés de la ligne de section sont placés (flèche noire). La boucle du vaisseau bleu est placée autour de la veine porte gauche. La boucle de vaisseau

rouge est placée autour de l'artère hépatique gauche. (B) Tout en effectuant la section du parenchyme, il est facile de contrôler, ligaturer et sectionner les canaux biliaires du

segment 1 (flèche blanche). La boucle du vaisseau bleu est placée autour de la veine porte gauche, et la boucle du vaisseau rouge est placée autour de L’artère hépatique gauche. (C) La section parenchymateuse a été achevée, et en tirant le segment 1 (S1) vers

la gauche, la veine hépatique exposée drainant directement dans la veine cave inférieure peut être contrôlée et sectionnée facilement. La boucle du vaisseau bleu est placée autour

de la veine porte gauche, et la boucle du vaisseau rouge est placée autour de l'artère hépatique gauche. (D) la tranche de section après la résection. La boucle du vaisseau bleu est placée autour de la veine porte gauche, et la boucle de vaisseau rouge est placée

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