Hépatectomie droite élargie au lobe dorsal

- Installation : Le malade est installé en décubitus dorsal strict, le bras droit le long du corps, le bras gauche à 90° hors du champ opératoire. Lorsqu’il existe une tumeur volumineuse, on peut placer une alaise roulée sous le flanc droit afin d’entraîner un léger roulis vers la gauche (la table restant horizontale) et dégager un peu plus le flanc droit

- Incision : On commence par une incision sous-costale droite limitée. Elle est prolongée en arrière sur la droite et vers la gauche ou au niveau du creux épigastrique en fonction des données de l’exploration. Le ligament rond est sectionné entre deux ligatures et la partie antérieure du ligament suspenseur est sectionnées au bistouri électrique à 1 cm du foie.

- La dissection du lobe dorsal doit être entreprise après la mobilisation complète du foie droit, le lobe dorsal se trouve derrière le petit épiploon, Il faut ouvrir la pars flaccida afin de l’exposer.

Il y a une couche dure de péritoine qui se reflète sur la veine cave inférieure sur le bord gauche du lobe dorsal et qui doit être incisée, en disséquant la face postérieure du lobe dorsal, 2 petites veines drainées dans la veine cave inférieure sont ligaturées et sectionnées.

Cependant, il faut souligner que ces veines sont souvent très courtes et que la veine cave peut être suturée pour les sectionner.

La dissection de la partie la plus crânienne du lobe dorsal est très délicate et devrait être entreprise avec beaucoup de prudence, car elle est contiguë à la veine hépatique gauche qui draine le reste du foie, Le foie droit est maintenant mobilisé loin de la veine cave inférieure en séparant les petites veines hépatiques qui s'y abouchent.

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La confluence des pédicules glissoniens droits et gauches est exposée par voie intrahépatique postérieure.

Les petites connexions entre les surfaces supérieure et postérieure des pédicules glissoniens gauches et le foie sont disséquées et sectionnées.

Ainsi, les pédicules glissoniens gauche, et droit sont, séparés du parenchyme hépatique.

La section parenchymateuse commence comme pour une hépatectomie droite et se poursuit jusqu’au hile.

La partie la plus difficile de la dissection est la séparation du lobe dorsal de la face postérieure du segment 4, il doit se faire en passant derrière le hile obliquement vers le haut et vers l'arrière de la VCI au-dessous de l’entrée des veines hépatiques principales.

Cette dissection est réalisée jusqu'à à ce que la capsule hépatique soit atteinte dans la profondeur de la scissure du ligament veineux. C'est parfois utile d’ouvrir la scissure du ligamentum venosum afin de rejoindre l'ouverture de la scissure dorsale faite par l'approche postérieure.

Les veines hépatiques postérieures et supérieures sont ligaturées comme dans l’hépatectomie droite et le foie droit avec le processus caudé peut maintenant être reséqué.

Parfois, le foie droit est envahi par une énorme tumeur, ce qui rend La mobilisation du foie difficile. Si le chirurgien ne souhaite pas utiliser la voie postérieure il est alors préférable de procéder à une hépatectomie droite et à l'ablation du lobe dorsal en deux temps, La première étape consiste à effectuer une hépatectomie droite de routine. La deuxième étape comporte la résection du

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lobe dorsal. Plusieurs petites veines se drainent de la face postérieure du lobe dorsal dans la veine cave inférieure sont soigneusement mobilisées, ligaturées et sectionnées, il est alors possible de mobiliser la face postérieur du lobe dorsal loin de la veine cave inférieure.

Après l’ouverture de la scissure du ligament veineux, derrière la gaine glissonienne gauche, il est maintenant facile de reséquer le lobe dorsal.

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a) b)

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Ce travail expérimental prospectif a permis de préciser l’anatomie morphologique, vasculaire et chirurgicale du lobe dorsal du foie, et ce en étudiant 47 foies frais de cadavres, répartis en 2 groupes : étude morphologique et des pédicules glissoniens et sus-hépatique sur foie frais dans le groupe 1 (38 foies) et réalisation de 28 moules hépatiques en silicone colorée dans le groupe 2 (28 foies)

Le lobe dorsal est situé au niveau de la face postérieure du foie, en arrière du sillon transverse (porta hépatis), entre le sillon de la veine cave inférieure à droite et le ligament veineux d’Arantius à gauche. Allongé de haut en bas, il appartient à la face postérieure mais déborde par son extrémité inférieure sur la face inférieure du foie en arrière du hile hépatique. Il est constitué de 3 parties : lobe de Spiegel, la partie paracave et le processus caudé, l’extrémité inférieure du lobe dorsal est séparée par la partie postérieure du hile hépatique en un tubercule gauche, appelé processus papillaire, et un tubercule droit, le processus caudé, différentes formes de lobe dorsal ont été rapportées dans notre série : la forme rectangulaire dans 53 % des cas, irrégulière dans 36 % des cas et triangulaire dans 11 % des cas, à noter aussi le développement variable du processus caudé et du processus papillaire même en dehors de toute circonstance pathologique, un processus papillaire volumineux a été observé dans 46 % des cas, un processus volumineux dans 83 % des cas, et nous avons aussi noté des dimensions variables du lobe dorsal : le lobe dorsal était volumineux dans 8 % des cas et de moyenne ou petite taille dans 92 % des cas .

Le lobe dorsal est vascularisé par :

-Les branches droite et gauche de la veine porte : le nombre de branche portale est variable selon le cas; dans notre étude nous avons pu mettre en

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évidence 2 branches portales dans 11% des cas (3 cas), 3 branches dans 18 % des cas (5cas), 4 branches dans 25 % des cas (7cas), 5 branches dans 28 % des cas (8 cas) et 6 branches dans 18 % des cas (5cas).

-Et les branches droites et gauches de l’artère hépatique propre : dans notre étude nous avons pu mettre en évidence que dans 41,67 % des cas les artères du lobe dorsal naissent de la branche droite de l’artère hépatique propre alors que dans 58,33 % naissent de la branche gauche de l’artère hépatique propre.

Le lobe dorsal est drainé par des veines hépatiques spécifiques (veines Spiegelienne) qui se jettent dans le segment rétro-hépatique de la veine cave inférieure : dans notre série nous avons pu mettre en évidence 2 types de veines Spiegelienne : les grandes veines dorsales qui sont volumineuses (3 veines dorsales dans 70% des cas et 2 dans 30 % des cas) et les petites veines courtes qui sont beaucoup plus nombreuses (6 à 10 veines dans 70 % des cas et 6 à 8 dans 30 % des cas ).

La bile produite dans le lobe dorsal se draine dans les canaux hépatiques droit et gauche, dans notre série de 28 moules hépatique nous avons pu mettre en évidence que dans 25 % des cas les branches biliaires se drainent dans les canaux biliaires droits alors que dans 11 % des cas ils se drainent dans les canaux biliaires gauche et dans 64 % des cas dans la convergence.

Les lésions du lobe dorsal ne sont pas très fréquentes en pratique clinique, elles peuvent être la conséquence d’une affection ne touchant pas directement ce lobe, mais elles peuvent être causées, également par un processus pathologique localisé ou étendu au lobe dorsal parmi les pathologies du lobe dorsal on peut citer : la cirrhose, le syndrome de Budd-chiari, l’angiome, les carcinomes hépato-cellulaires, le cholangiocarcinome intrahépatique et le kyste hydatique.

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L’exploration du lobe dorsal se fait essentiellement par l’échographie, la tomodensitométrie, l’IRM, la cholangio IRM ainsi que l’exploration per opératoire.

Au cours de toute hépatectomie réglée on peut soit conserver le lobe dorsal soit l’enlever par une exérèse isolée (segmentectomie dorsale) en utilisant la manœuvre de hanging ou par résection rétrograde ou par une hépatectomie gauche ou droite élargie au lobe dorsal.