Ombilical Scissure principale
3.5. La vascularisation artérielle
-La vascularisation artérielle du lobe dorsal est assurée par des branches provenant de l’artère hépatique propre. La terminologia Anatomica (1998) décrit deux types d’artères du lobe dorsal, une provenant de la branche droite, et l’autre de la branche gauche de l’artère hépatique propre.
-Dans notre série les artères du lobe dorsal naissent du rameau droit et du rameau gauche de l’artère hépatique propre.
Dans 41,67 % de cas, les artères du lobe dorsal naissent de la branche droite de l’artère hépatique propre. Dans 58,33 % de cas, Les artères du lobe dorsal naissent de la branche gauche de l’artère hépatique propre.
Tableau 3: Origine des artères du lobe dorsal dons notre série
% des cas
Branche gauche de l’AHP 58 ,33 %
Branche droite de l’ AHP 41,67 %
86
Figure 43: Artère hépatique gauche provenant de l’artère gastrique gauche, et l’artère hépatique moyenne naissant du tronc cœliaque
87
IV. Discussion
1. Topographie
Le lobe dorsal du foie est distinct sur le plan anatomique des lobes hépatiques gauche et droit (Fig1). Il est interposé entre la veine cave inférieure (VCI) en arrière, le lobe hépatique gauche en avant et à gauche, et la veine porte en avant.
Certains repères anatomiques facilement visibles sur les échographies définissent les limites du lobe dorsal.
La veine porte gauche proximale (c’est-à-dire la pars transversalis) se déroule sur le bord antéro inferieure du lobe dorsal, le séparant de la position la plus antérieure du lobe hépatique gauche. En atteignant la face antérieure du milieu du lobe dorsal, la veine porte gauche monte dans la fissure inter segmentaire gauche ou segment ombilicalis de la veine porte gauche. Ainsi, la surface postérieure de la partie proximale de la veine porte gauche sert de limite anatomique précise du bord du lobe dorsal.
Le bord antérieur gauche du lobe dorsal est nettement séparé du segment latéral du lobe hépatique gauche par la fissure intermédiaire du ligamentum venosum (ligament veineux d’Arantius) (Fig. 1). Comme le lobe dorsal est situé immédiatement après l'insertion du ligament gastro-hépatique dans la fissure du ligamentum venosum, la marge gauche du lobe dorsal forme la limite hépatique de la cavité supérieure du petit épiploon.
La marge inférieure droite du lobe dorsal s'étend en saillie, connu sous le nom de processus caudé, entre la VCI et la veine porte et la partie médiale du lobe hépatique droit.
88
2. Morphologie externe
Différentes formes de lobe dorsal ont été retrouvées dans la présente étude. Sahni et al [69] et Joshi SD et al [33] dans leur étude ont également rapporté une variété de formes du lobe dorsal : rectangulaire dans 58 % des cas, irrégulière dans 20 % des cas triangulaire dans 8 % des cas et en forme de poire dans 14% des cas.
89
Figure 44: différentes formes morphologiques du lobe dorsal : Forme triangulaire, irrégulière, rectangulaire et en forme de poire [70]
90
Tableau 4: comparaison des variations morphologiques du lobe dorsal
Variations du Lobe dorsal Joshi et al (90 fois) Notre étude FORME - Rectangulaire - Irrégulière - Triangulaire - En forme de poire - Autres - 58 % - 20 % - 8 % - 10 % - 4 % - 53 % - 36 % - 11 % Encoche - 18% -- Fissure verticale - 30% -- Processus Papillaire - 32% - 46% Processus Caudal -- - 83%
Joshi et al [33] ont noté la présence d’une encoche au niveau du bord inferieur du lobe dorsal séparant le processus caudé et le processus papillaire dans 18% des cas alors que dans notre étude nous n’avons pas pu la mettre en
91
évidence, des études d’injection de corrosion de foie frais ont confirmé la présence d'une fissure portale entre le lobe du Spiegel et la partie paracave et ils ont proposé que l’encoche externe peut être utilisée comme un index pour séparer les deux parties du lobe dorsal.
Couinaud [20] a rapporté que dans 34 cas sur 96, les veines hépatiques cheminent dans le plan de la fissure verticale.
Dans notre série un processus papillaire volumineux a été observé dans 41% des foies. Joshi SD et al [33] ont également rapporté l’existence d’un processus papillaire volumineux dans 33% des foies de leur étude.
La probabilité d’une mauvaise interprétation de la tomodensitométrie (TDM) augmente si le processus papillaire est impliqué dans des maladies ou lorsque le processus papillaire est volumineux
L'anatomie normale du lobe dorsal peut créer plusieurs pièges qui peuvent conduire à des erreurs diagnostiques.
Auh et al [6] ont observés que sur une tomodensitométrie, un processus papillaire normal ou petit peut être confondu avec des adénopathies. On sait qu’un processus papillaire volumineux refoule l’antre gastrique et le duodénum imitant ainsi une masse rétro péritonéale droite.
Lorsque le processus papillaire est volumineux et s'étend à gauche, il peut refouler le corps du pancréas. L’hypertrophie du lobe dorsal s’observe dans l'occlusion des veines hépatiques (syndrome de Budd Chiari); avec des zones inégales sur La TDM. Le drainage du sang splanchnique est assuré dans ce cas par les veines hépatiques dorsales du secteur dorsal.
92
L’incidence des variations morphologiques du lobe dorsal est très élevée. De ce fait il faut garder à l’esprit ces variations afin de réaliser un diagnostic préopératoire correct et permettre au chirurgien de planifier la chirurgie du lobe dorsal du foie. Le processus papillaire du lobe dorsal est une source potentielle de pièges dans l'interprétation des images tomodensitométriques. Ces erreurs peuvent être évitées si les images tomodensitométriques sont analysées avec soin en tenant compte des variations anatomiques du lobe dorsal.