L’Examen clinique

Il est en général décevant; à l’exception de certains symptômes non spécifiques (signes d’hypertension portale ….), seule une hypertrophie importante du lobe dorsal peut être palpée dans la région épigastrique; elle sera alors étiquetée hypertrophie du lobe gauche.

2. L’imagerie

2.1. L’échographie

Le lobe dorsal est séparé du segment II par le ligament veineux d’Arantius, sa vascularisation artérielle et portale peut venir des branches droites ou gauches de l’artère hépatique et de la veine porte, mais le plus souvent des deux. Il possède une à six veines hépatiques, lesquelles se jettent dans la veine cave avant l’embouchure des veines hépatiques majeures. C’est cette particularité anatomique qui permet à certains patients, lors d’une thrombose des veines

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hépatiques majeures, de servir de drainage grâce aux anastomoses entre ces veines hépatiques et la veine cave.

À l’état pathologique elle permet le diagnostic de néoformations de 1 à 2 cm de diamètre et de leur nature, liquidienne ou solide, de plus il permet

l’examen des veines sus hépatiques, des voies biliaires intra hépatiques (si elles sont dilatées) et la veine porte avec sa bifurcation. On peut observer dans les cas typiques l’hypertrophie du lobe dorsal, et mettre en évidence la compression antéro-postérieur de la veine cave inférieure, l’écartement très net du croisement de la veine porte avec la veine cave inférieure et la saillie du lobe dorsal à la face inférieure du foie, il y a d’autre part disparition du réseaux veineux sus hépatique normal.

Le lobe dorsal normal est hypo-échogène par rapport au reste du foie. Un rapport lobe dorsal sur lobe droit mesuré sur des coupes transversales, supérieur à 0,65 serait significatif d’une cirrhose ou d’un syndrome de Budd-Chiari

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Figure 65: Échographie montrant une masse au niveau du lobe dorsal du foie.

2.2. La tomodensitométrie

La reconnaissance des segments en TDM repose, comme en échographie, sur la reconnaissance des différents éléments vasculaires qui les délimitent.

La reconnaissance des segments peut se faire selon l’anatomie classique, suivant des plans de séparation entre les segments selon l’axe des veines hépatiques, ou bien selon des méthodes plus modernes. Ainsi, il est possible en tomodensitométrie, à l’aide de logiciels dédiés, de déterminer les territoires parenchymateux vascularisés par les branches portes. Le logiciel suit l’arborescence portale et y attribue le parenchyme adjacent. Il est alors

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intéressant de se rendre compte que l’anatomie « portale » ainsi obtenue présente des différences parfois notables avec l’anatomie selon Couinaud.

La situation du lobe dorsal entre la bifurcation portale et la VCI rend facile son analyse en TDM où les coupes sont transversales. Après injection vasculaire, il est possible de déterminer les emplacements respectifs des PC et PP.

Le PP est par contre une source potentielle d’erreur d’interprétation. Du fait du sillon sagittal pouvant exister entre les PP et les PC, Auh et All [6] (1984) ont démontré que le PP peut apparaitre indépendant du foie et être confondu avec des masses extra hépatiques (20 % des cas). Pour éviter cet écueil il est nécessaire de réaliser des coupes très fines (5mm). De même, si le PP est augmenté de taille, il refoule l’estomac en avant simulant une tumeur pancréatique. Ces quelques pièges étant connus, la TDM représente un remarquable moyen d’étude du lobe dorsal.

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Figure 66: TDM montrant un kyste hydatique au niveau du lobe dorsal du foie (Série personnelle)

2.3. Imagerie par résonance magnétique : (IRM)

Technique non invasive non irradiante, elle permet grâce à des coupes dans tous les plans de l’espace l’étude de la forme, des dimensions, de la structure et du signal de l’organe intéressé et par conséquent de toute lésion focale ou diffuse

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intéressant le foie. Le contraste naturel des structures vasculaires permet de mettre en évidence de façon évidente les vaisseaux. L’utilisation de produit de contraste permet, comme au scanner, d’étudier la prise de contraste d’un certain nombre de lésions focales ou diffuses, l’IRM, comme le scanner, pratiquée à la suite d’une échographie, permet de préciser le diagnostic. Elle tend à remplacer le scanner dans certaines indications (diagnostic des tumeurs bénignes, diagnostic d’hépatocarcinome sur cirrhose). L’IRM peut fournir des coupes du foie dans tous les plans de l’espace. Elle a l’intérêt de combiner différentes techniques par le jeu des séquences (Tl. T2, Echo de gradient, etc. …) et des produits de contraste utilisés. Ceci lui permet d’apporter des informations complémentaires à celles obtenues par le scanner.

Le foie normal en IRM présente un signal homogène, légèrement plus intense que celui de rate en T1 et T2. Comme avec les autres techniques d’imagerie, l’intensité du foie peut être modifiée dans certaines pathologies diffuses du foie, c’est notamment le cas de l’hémochromatose qui abaisse le signal du foie comme la ferrite. Cette caractéristique est parfois utilisée pour quantifier la sévérité d’une hémochromatose.

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Figure 67: Imagerie par résonance magnétique du haut de l'abdomen montrant une hypertrophie massive du lobe dorsal (flèche rouge) chez un patient atteint du syndrome

de Budd- Chiari [87]

2.4. Cholangio IRM

L'exploration des voies biliaires est le plus souvent effectuée à la recherche de calculs, d'une tumeur, de sténoses bénignes ou malignes, de variantes anatomiques de malformations des voies biliaires.

La C-IRM constitue l'examen de première intention dans l'exploration des voies biliaires intrahépatiques. L'échographie et la tomodensitométrie ne possèdent qu'une sensibilité faible pour le dépistage des obstacles tumoraux ou lithiasiques ainsi que pour la mise en évidence des cholangites. La cholangiographie rétrograde, considérée comme examen de référence présente

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un pourcentage significatif d'échecs et de complications.

Sur le plan anatomique, la C-IRM permet de visualiser un grand nombre de branches de division des VBIH, même chez les sujets sains. L'étude isolée des VBIH ne peut être utilisée pour différencier les voies biliaires normales, les obstacles malins et les obstacles bénins, en raison d'une reproductibilité médiocre, malgré des différences significatives. Les variations morphologiques des voies biliaires, parfois à l'origine de complications opératoires sont analysées avec précision par la C-IRM. Les pourcentages d'anomalies retrouvées sont concordants avec les séries de la littérature basées sur des cholangiographies peropératoires.