RÉPONSE DU DIRECTEUR GÉNÉRAL DE LA CAISSE NATIONALE D’ASSURANCE MALADIE (CNAM)

La Cour insiste sur l’intérêt de l’expérimentation de prise en charge de stratégies non médicamenteuses dans les troubles anxieux et dépressifs, dont elle propose la généralisation dès que possible. La manière dont cette expérimentation est présentée par la Cour appelle cependant plusieurs remarques de la part de la Cnam.

Il convient de rappeler que ce dispositif ne se limite pas à un remboursement de séances effectuées par des psychologues. Il s’agit d’une expérimentation organisationnelle visant à tester des stratégies non médicamenteuses incluant un parcours précis, des outils adaptés et un travail coordonné pluri-professionnel impliquant le médecin généraliste, le psychologue, mais aussi le psychiatre.

La Cour recommande une généralisation « dès que possible » et, il peut être compris implicitement, tel quel, du dispositif expérimenté avant même que les éléments définitifs d’évaluation soient connus. La Cnam souhaite rappeler les points suivants :

- L’expérimentation porte sur 4 départements pilotes, où la mise en œuvre et la cinétique de l’expérimentation ne sont pas identiques. Il convient donc d’observer une grande prudence dans l’appréciation générale qui peut en être faite à ce stade.

- Les éléments probants issus des évaluations menées par la Cnam sont principalement des études qualitatives de panel portant sur une trentaine d’acteurs au total (patients, médecins, psychiatres et psychologues confondus…) et ne peuvent constituer en l’état un corpus suffisamment probant. Une très grande variabilité en fonction des territoires appelle à une certaine prudence et nécessite d’attendre des résultats plus approfondis avant de tirer toute conclusion sur une généralisation et surtout sur ses modalités.

- Le rapport anticipe un impact économique positif de l’expérimentation. Les sources d’économie se situent certainement moins dans la baisse des dépenses directes que dans l’impact indirect de l’expérimentation, notamment en termes de réduction d’arrêts de travail et d’indemnités journalières, principales sources d’impact économique, dans l’évaluation du programme « Adult Improving Access to Psychological Therapies » en Angleterre, par exemple. Quoi qu’il en soit, il n’existe, à ce stade de l’évaluation de l’expérimentation, encore aucun élément chiffré permettant de conclure que l’expérimentation a produit de tels résultats.

Une généralisation trop rapide du dispositif pourrait même rendre impossible son évaluation.

La Cour estime que l’impact budgétaire anticipé est modéré.

Toutefois, dans sa première année, les inclusions dans le dispositif ont très largement dépassé les critères d’inclusion, ce qui a conduit la Cnam à mettre en place un dispositif équivalent à une mise sous accord préalable (MSAP) qui a provoqué diminution importante du nombre d’inclusions. En situation de généralisation, cela constitue un risque financier majeur, ce que la Cour suggère d’éviter en maintenant une forme de « filtre ».

L’inscription plus forte du dispositif dans une logique pluri-professionnelle et coordonnée pourrait amener à une forme de maîtrise alternative de ce risque, et fait l’objet de réflexions dans le cadre de la mesure relative à la présence de psychologues dans les maisons de santé pluri-professionnelles prévue dans les conclusions du Ségur.

Enfin, il ne ressort pas des évaluations présentées par la Cour que le remboursement direct des psychologues implique l’inscription de cette profession comme profession de santé dans un cadre conventionnel.

D’autres options existent et pourraient être envisagées, notamment un forfait alloué aux structures pluri-professionnelles (maisons des santé pluri-professionnelles /Centres de santé) et un financement de l’activité des psychologues transitant par la structure. Ce type de dispositif de financement valoriserait un parcours en santé mentale qui s’inscrit dans une prise en charge pluri-professionnelle et conforterait le rôle des structures pour réguler et évaluer le financement.

La Cnam souhaite par ailleurs attirer l’attention de la Cour sur les travaux en cours avec la Délégation ministérielle à la Santé mentale et à la psychiatrie (DMSMP), inscrits en partie dans la mesure 31 du Ségur de la Santé visant à renforcer l’offre de soutien psychiatrique et psychologique de la population en permettant l’ « accès à des consultations de psychologues ambulatoires dans des maisons de santé pluri-professionnelles ». Cette mesure est une première étape dans l’inclusion des psychologues dans le parcours de soins et des évolutions quant à la prise en charge des psychothérapies sur le territoire national. Son déploiement et l’analyse qui pourra en être faite pourront ainsi être confrontés au dispositif expérimental de la Cnam, permettant de préparer un déploiement plus large dans les meilleures conditions en s’appuyant sur ces deux processus complémentaires.

Par ailleurs la Cnam relève que la santé mentale est l’un des champs dans lesquels l’innovation technologique et la télémédecine peuvent rapidement progresser et modifier certains aspects de prise en charge. Il s’agit d’un aspect important qui pourrait être utilement mis en perspective dans les travaux de la Cour.

À titre d’illustration, la Cnam souhaiterait engager une expérimentation avec la solution de téléconsultation en psychiatrie QarePsy, dans le cadre de l’avenant 8 de la Convention médicale qui permet la réalisation d’expérimentations en dérogeant au cadre posé dans l’avenant 6 pour le remboursement des téléconsultations.

Ce projet permettrait aux patients de consulter un médecin psychiatre en ville plus rapidement accessible grâce à la téléconsultation, en dehors des notions de réponse territoriale et de connaissance préalable du patient ou de consultation en présentiel dans les 12 mois précédents avec le téléconsultant. Il répondrait aussi à une demande de soins psychiatriques par une première prise en charge en téléconsultation, notamment sur les territoires en forte tension démographique, avec orientation vers un psychiatre pour une prise en charge en présentiel.

Enfin, la Cnam prend acte avec intérêt de la recommandation de la Cour qui soutient la démarche d’amélioration d’un accès gradué aux soins en matière de santé mentale dans laquelle elle s’est engagée depuis 2015.

RÉPONSE DE LA PRÉSIDENTE DU COLLÈGE DE LA HAUTE