QU’ENTEND-ON PAR INTERACTION ?

CASO I - Papiloma Viral interdigital

Identificação do animal: Bulldog Americano, fêmea inteira, 9,7kg, 18 semanas.

História Clínica e exame físico: Animal vacinado (DHPPi + Leptospirose) e chipado, veio a

consulta por apresentar uma lesão única no Membro Posterior Direito (MPD), interdigital (entre o terceiro e quarto dígito), elevada, de aparência verrucosa, alopécica, não prurítica, não pigmentada e não dolorosa ao toque. Para além das lesões observadas, o animal não apresentou qualquer outra alteração ao exame físico.

Figura 68 – Aspeto Macroscópico: pré (A, B) e pós cirúrgico (C); contentor com tecido excisado (D).

A A A A B A A A C A A D A A

Perante a localização e o carácter morfológico da massa observada, bem como tendo em conta a idade do animal, foi colocado como diagnóstico diferencial primário a papilomatose.

Com base neste, foi proposta a realização de uma biopsia de excisão para efetuar exame complementar de histopatologia, o qual o detentor do animal aceitou realizar no dia seguinte.

Foram feitos exames básicos de patologia clínica (hemograma e bioquímica sérica – painel pré cirúrgico) que se apresentaram dentro da normalidade e habilitaram o animal a ser submetido a cirurgia. Tendo esta decorrido sem problemas, foi então excisada a totalidade da massa interdigital com cerca de 1,2x1,8cm, que foi enviada para histopatologia (solução de formol a 10%).

Após 5 dias úteis, os resultados foram os seguintes:

Ao ser informado do diagnóstico, o detentor ficou satisfeito por se tratar de uma condição benigna e auto limitante. A cirurgia de excisão foi curativa para a lesão em questão.

10 dias após a excisão, houve reaparecimento de nova lesão, desta vez entre o segundo e o terceiro dígito, uma lesão verrucosa, hiperpigmentada (Fig. 69).

Devido à natureza benigna do papiloma viral, e ao facto do animal não apresentar desconforto, dor ou claudicação, o detentor optou por não realizar nova cirurgia.

Discussão do Caso – Papilomatose interdigital

O caso clínico aqui descrito, necessitou de diagnóstico histopatológico. O resultado, como acima mencionado, foi de papilomatose cutânea, interdigital.

Os papilomas víricos são, como o nome indica, doenças de origem viral (vírus DNA), que acometem uma grande variedade de espécies, podendo afetar vários sistemas orgânicos, e gerar diferentes lesões (dependendo do animal afetado e da subespécie viral que o infeta) (Goldschmidt & Goldschmidt, 2017; Gross, 2005).

As lesões cutâneas proliferativas induzidas por papiloma-vírus (mais concretamente, verrugas e papilomas como no presente caso), são mais comuns em cães, cavalos e gado bovino, sendo incomuns em gatos, ovelhas e cabras, e raras em suínos (Goldschmidt & Goldschmidt, 2017).

A transmissão ocorre por contacto direto ou indireto (via fómites) (Lange & Favrot, 2011; Miller

et al., 2013a; Zachary, 2017) sendo que o tempo de incubação varia entre 4 a 8 semanas (1 a 2 meses)

(Miller et al., 2013a; Nicholls et al., 2001).

Figura 69

–

Figura 70 – Aspeto dorsal, anatomia dos ligamentos da porção distal do MAE de um canídeo, com referência à numeração dos dígitos (Miller et al., 1979)

No cão, os papiloma-vírus que originam lesões do tipo verrucoso, vão afetar as células do epitélio escamoso, originando lesões macroscópicas que podem ter distribuição oral, cutânea e mucocutânea, estando descritas algumas síndromes, que se diferenciam pela distribuição anatómica das lesões, características histológicas, imunohistoquímica, análises de PCR e/ou hibridização in situ de DNA. Entre estas, as mais comuns são:

• Papilomatose oral (Papiloma vírus oral canino - COPV): Comum em animais jovens, de idade inferior a um ano. Induz lesões tipo papiloma, de fenótipo geralmente exofítico, na mucosa da cavidade oral. Estas são geralmente múltiplas, podendo afetar também a língua, palato, faringe, epiglote, lábios, plano nasal, pele, pálpebras, conjuntiva ocular e córnea. Pode cursar com halitose e ptialismo (Miller et al., 2013b; Yuan et al., 2007).

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• Papilomatose cutânea (Papiloma vírus canino - CPV): Origina lesões que podem ser exofiticas ou endofiticas (também denominadas de ‘papilomatose cutânea invertida’), podendo também originar lesões planas, em placa, pigmentadas. No caso em questão, observamos uma lesão única, tipo papiloma, de localização interdigital.

O termo ‘papiloma’ refere-se então a uma lesão epitelial firme, benigna, que se eleva de uma superfície cutânea ou mucocutânea (Ann & Ann, 2017; Newkirk et al., 2017) e que neste caso foi confirmado como tendo etiologia vírica.

Os papiloma-vírus infetam primariamente, os queratinócitos do estrato basal. Para que tal ocorra, é necessário que haja uma lesão prévia que interrompa a barreira cutânea. Uma vez na camada basal, podem ocorrer 3 situações, resumidas no quadro seguinte (Ann & Ann, 2017):

Tendo em conta o relatório histopatológico bem com a lesão observada em clínica, neste caso ocorreu infeção ativa, que originou alterações morfológicas tanto a nível micro como macroscópico. Devido ao facto de não possuir quaisquer imagens de histopatologia para os casos de clínica, estudei quais os padrões mais comuns desta lesão e procurei adaptá-los ao caso.

Infeção latente: Ocorre quando o vírus tem acesso ao núcleo das células germinativas,

organizando-se num episoma de DNA circular, incapaz de induzir alterações morfológicas nos queratinócitos.

Infeção Ativa: Com a maturação das células da camada basal, ocorre amplificação do DNA viral

e o vírus passa de latente a infecioso, formando viriões que vão ter efeitos citopatológicos, que por sua vez se traduzem em alterações tais como: hiperplasia epitelial, lesões de degenerescência balonizante, formação de coilócitos (queratinócitos de citoplasma pálido, basofílico e núcleo picnótico) e nas células do estrato granuloso e espinhoso, é possível observar nas células degeneradas, corpos de inclusão intranucleares, basófilos claros.

Transformação maligna: Com a integração do vírus no genoma das células hospedeiras

(geralmente suprabasilares) vai ocorrem promoção do crescimento dos queratinócitos, por inativação de proteínas de supressão tumoral, o que potencia o aparecimento de carcinomas.

Tabela 7 – Alterações histológicas observáveis nas diferentes fases da Papilomatose cutâneaInfeção latente: Ocorre quando o vírus tem acesso ao núcleo das células germinativas, organizando-se num episoma de DNA circular, incapaz de induzir alterações morfológicas nos queratinócitos.

Infeção Ativa: Com a maturação das células da camada basal, ocorre amplificação do DNA viral

e o vírus passa de latente a infecioso, formando viriões que vão ter efeitos citopatológicos, que por sua vez se traduzem em alterações tais como: hiperplasia epitelial, lesões de degenerescência balonizante, (formação de coiliócitos – queratinócitos de citoplasma pálido, basofílico e núcleo

Tendo em conta o relatório de histopatologia, concluo que o caso seguido se encontrava em fase de desenvolvimento. As imagens de histopatologia, que apresento de seguida, são uma representação do que seria esperado observar neste caso uma vez que não tive acesso às imagens reais de histopatologia

Figura 72 – Fig. A - Proliferação exofítica, papilar, do epitélio escamoso, com hiperplasia do estrato espinhoso (S),

proeminência do estrato granular (G) e hiperqueratose paraqueratótica do estrato córneo (C); Fig. B - Células do estrato espinhoso apresentam inclusões intranucleares, basofilicas. Presença de halo perinuclear (adaptado de Bianchi et al., 2012)

A

A

A

A

B

Tabela 12 – Alterações histológicas epidermais observáveis nas diferentes fases da Papilomatose cutânea (Adaptado de Goldschmidt & Goldschmidt, 2017 e Hamada et al, 1990)

Para que as lesões entrem em fase de regressão, é essencial que ocorra uma boa resposta de imunidade celular (Lange & Favrot, 2011), sendo então a infiltração por linfócitos CD4+

(predominantemente) e CD8+ _{observada (quer em histopatologia, como um infiltrado linfocítico,}

quer confirmada por imunohistoquímica) com frequência em papilomas que se encontrem em fase regressiva, sendo então desaconselhado o uso fármacos imunossupressores (como os glucocorticoides) nestes animais (Goldschmidt & Goldschmidt, 2017; Nicholls et al., 2001). Para além de poder atrasar a resolução, algumas moléculas imunossupressoras como a ciclosporina estão também associadas ao desenvolvimento de novas lesões verrucosas (Favrot et al., 2005).

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Apesar da natureza benigna e auto-limitante (regressão espontânea) dos papilomas cutâneos caninos, o potencial oncogénico destes é bem conhecido e, ocasionalmente as neoplasias podem persistir e tornar-se malignas, progredindo então para carcinomas de células escamosas (CCE) (mais observado em papilomas orais e nos cutâneos, formadores de placas pigmentadas) (Luff et al., 2012; Luff et al., 2016; Luff et al., 2015; Munday et al., 2016; Munday et al., 2015; Munday et al., 2011; Thaiwong et al., 2018). Está também descrita a transformação maligna para CCE de lesões verrucosas interdigitais, semelhantes a este caso, em cães acometidos pela doença de ‘Imunodeficiência combinada Grave’ (ICG) canina (Goldschmidt et al., 2006) pelo que o diagnóstico histopatológico é aconselhado.

Para além do ponto acima referido, o tempo de espera para a regressão das lesões pode não ser do agrado do detentor, devido ao facto destas, para além de serem esteticamente desagradáveis, poderem também causar desconforto ao animal. Sendo assim, existem várias formas de tratamento à escolha, algumas das quais: administração oral de azitromicina (Yac et al., 2008), terapia com recurso a interferões recombinantes (Fantini et al., 2015), aplicação tópica de Imiquimod (Aldara) (Miller et al., 2013c) excisão cirúrgica (Bianchi et al., 2012; Goldschmidt & Goldschmidt, 2017; Lange & Favrot, 2011) ou criocirurgia (Collier & Collins, 1994; Richman et al., 2017).

Contribuição da Patologia para este caso clínico

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O exame de histopatologia permitiu a obtenção de um diagnóstico definitivo para este caso. Sem haver veterinários patologistas, qualificados para o efeito, não se poderia sequer saber se a neoplasia em questão seria benigna ou maligna, e mesmo realizando a excisão da massa, o detentor ficaria sem informações sobre o prognóstico.

Este resultado permitiu também eliminar alguns dos possíveis diagnósticos diferenciais, preocupantes, como por exemplo: carcinoma de células escamosas, tumores das glândulas sebáceas, mastocitoma, acantoma infundibular queratinizante e melanoma (Miller et al., 2013b). Poderia ter-se realizado também na clínica, uma citologia aspirativa da lesão, na qual provavelmente, observaríamos células de epitélio pavimentoso, em diferentes fases de queratinização e sem grande evidência de atipia (Peleteiro et al., 2011).

O detentor do animal apresentou-se apreensivo aquando da primeira consulta, por pensar que iria receber um diagnóstico de neoplasia grave. Neste sentido o contributo da patologia permitiu não só descansar o proprietário, bem como oferecer excelentes notícias de prognóstico. Para além disto, a excisão total foi curativa para a lesão em questão.

CASO II – Spindle cell tumor (Tumor de Células Fusiformes)

Identificação do animal: Springer Spaniel, macho castrado, 17,8kg, 4 anos e 10 meses.

História clínica e exame físico: Paciente regular na clínica, vacinação (DHPPi + Leptospirose +

BB) e desparasitação tanto interna como externa em dia. Sem problemas de saúde prévios de relevância.

Foi trazido à consulta no dia 19 de fevereiro de 2019 por apresentar agravamento de uma lesão de tipo cortante, na face medial do carpo (MAD), que teria ocorrido durante a permanência do animal em canil.

A ferida em questão, não teria cicatrizado e ao exame físico, na zona onde teria ocorrido a laceração podíamos agora observar uma lesão de tipo granulomatosa, elevada, bastante exsudativa e ulcerada. O detentor do animal revelou pensar tratar-se apenas de uma ferida de aspeto irregular pelo que terá tardado em obter uma opinião clínica sobre o mesmo.

Foi sugerida a remoção da massa e envio para histopatologia. O detentor aceitou e assim foi feito.

B A B A A B

Do ponto de vista cirúrgico, a massa não se encontrava em localização de fácil excisão (uma vez que a porção distal dos membros está sujeita a grande tensão, e apresenta pouca flexibilidade cutânea para encerrar suturas). No entanto, o procedimento decorreu sem problemas, embora não tenha sido possível excisar a massa com margens amplas. Em formol a 10%, foi enviada para os laboratórios

NationWide que após cerca de duas semanas enviaram um relatório (que pode ser encontrado na

íntegra no anexo I, pág. 248), a título de curiosidade, como exemplo de um relatório do Reino Unido) com as seguintes informações:

A A A A C C C C

Figura 74 – (A), (B) aspeto macroscópico da lesão, pré-cirúrgico. (C) Lesão após extirpação.

Perante este resultado, e com base nas guidelines de medicina humana para tratamento de sarcomas de tecidos moles (que são também aplicadas a STM caninos, as quais falarei mais adiante) foi sugerido ao detentor a realização de radioterapia. No entanto, devido ao facto de não haver, na Irlanda do Norte, nenhum hospital ou clínica com essa capacidade e de o tutor ter de realizar esse tratamento em Inglaterra, decidiu-se não recorrer a essa via e caso a massa reaparecesse, fazer nova excisão.

Ainda devido então à localização da neoplasia e tendo em conta as notas de comentário do Patologista responsável, o detentor foi alertado em relação ao facto de ser provável que a lesão reaparecesse. A última vez que contactei a clínica em respeito a este caso (Julho de 2019) foi-me dito que tal não aconteceu.

Discussão do Caso – Tumor de células fusiformes

O caso aqui descrito, necessitou de diagnóstico histopatológico e foi então confirmado como sendo uma neoplasia mesenquimatosa, de células fusiformes neste caso de tecidos moles (STM) cujo subtipo histológico, não foi especificado. Este é o segundo caso de neoplasia mesenquimatosa apresentado neste documento, tendo o primeiro sido um fibrossarcoma felino.

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Como já mencionado, os STM, desenvolvem-se a partir de células mesenquimais e apesar dos diversos fenótipos que estes possam apresentar, são considerados um grupo, pois observam-se características semelhantes entre eles, tanto clínica como microscopicamente, o que também dificulta o diagnóstico pelo patologista (Dennis et al., 2011).

Em medicina humana, os sarcomas em geral são considerados incomuns em adultos, representando cerca de 1-2% dos tumores reportados (sarcomas de tecidos moles e sarcomas ósseos) (Jemal et al., 2007). Já na população pediátrica, a frequência do aparecimento de sarcomas é mais elevada, rondando os 21% de tumores descritos (Lahat et al., 2008; Radons, 2014). Nos cães, os sarcomas representam entre 10-15% de todos os tumores malignos reportados, sendo 80% destes, sarcomas de tecidos moles (Gustafson et al., 2018).

O caso apresentado, foi diagnosticado então como sendo um tumor mesenquimatoso maligno da pele (sarcoma de tecidos moles), tendo-se utilizado o sistema de Trojani para classificar o seu grau, que é um sistema adaptado de medicina humana (Coindre et al., 1988; Trojani et al., 1984), que pode ser aplicado a sarcomas caninos e cuja principal função é fornecer informações sobre o prognóstico, o qual será discutido mais adiante.

Estas neoplasias constituem um grupo variado de tumores (geralmente localmente invasivos, mas com baixo risco metastático) (Selting et al., 2005) que têm origem em células de tecido mesenquimatoso (neste caso, no tecido de suporte da derme e tecido subcutâneo) as quais podem ser células do tecido conjuntivo fibroso, vasos sanguíneos, linfáticos, tecido adiposo e músculo liso, bem como células redondas mas com origem mesenquimatosa (Dennis et al., 2011; Hendrick, 2017), indo então o subtipo depender do tecido em que teve origem: tumores mesenquimatosos de tecido fibroso (como fibrossarcomas), de tecido adiposo (lipossarcomas), de tecido muscular (como rabdomiossarcomas ou leiomiosarcomas), dos vasos sanguíneos (hemangiossarcomas), linfáticos

(linfangiossarcomas) ou nervosos (neurofibrosarcomas) entre outros (Dennis et al., 2011; Hendrick, 1998; Weiss, 1974).

Uma vez que nem sempre é possível proceder a esta identificação (Dennis et al., 2011; Meachem

et al., 2012) e que o subtipo de sarcoma (quando de baixo grau) não mostrou ter correlação com o

prognóstico, tanto em cães como em humanos (Séguin, 2017; Selting et al., 2005), alguns patologistas emitem como diagnóstico final, a designação de ‘sarcoma indiferenciado’, ‘sarcoma de células fusiformes’ ou ‘sarcoma de células fusiformes não classificado’, sendo que esta denominação, exclui especificamente tumores de alto grau como fibrossarcomas anaplásicos ou indiferenciados, ou sarcomas histiocíticos) o que já por si denota um prognóstico mais favorável (Chase et al., 2009; Coindre et al., 2001; Séguin, 2017; Selting et al., 2005), e este diagnóstico de tumor de células fusiformes, deve fazer-se acompanhar, no relatório, do grau que o patologista atribui a cada caso (grau este que como acima mencionado, se baseia num esquema de classificação de medicina humana, a escala de Trojani (Tabela 10), que de forma geral vai ter em conta o grau de diferenciação, o índice mitótico e a percentagem de necrose), sendo que cada vez mais se dá importância não ao subtipo de sarcoma mas sim ao seu grau (Chase et al., 2009; Dennis et al., 2011; Meuten, 2017), do ponto de vista de prognóstico.

Após diagnóstico feito e grau atribuído, as opções de tratamento vão então variar (bem como as informações relativas ao prognóstico), sendo porém, tanto em medicina humana como em veterinária, a excisão cirúrgica a medida de tratamento preferencial, curativa para sarcomas de baixo a médio grau (Banks et al., 2011; Dangoor et al., 2016; Ramu et al., 2017).

O que está sugerido na literatura é que a radioterapia pós-operatória é indicada sempre que o tumor em questão, seja de grau 2 ou 3 pela classificação de Trojani, apresente um diâmetro maior ou igual a 5cm, envolva a fáscia profunda, tenha sido extirpado com margens de segurança inferiores a 1cm, ou então seja considerado um tumor grau de 1 mas de localização de difícil acesso para nova cirurgia, caso recidive (como, por exemplo neste caso, localizado na porção distal de uma extremidade (Dangoor et al., 2016; Forrest et al., 2000)).

Pode aferir-se informações relativas ao prognóstico sobre a recidiva deste tipo de neoplasias, com base então no grau atribuído pelo patologista (grau 1, menos de 10% de possibilidade), a excisão com boas margens de segurança e o uso de radioterapia, estando estes 3 parâmetros associados a um excelente prognóstico (Dennis et al., 2011).

Neste caso específico, tendo em conta história do animal, existe um fator de risco (descrito) que foi o facto deste animal se ter lesionado aquando da sua estadia num canil. Sabe-se que este tipo de tumores em cães está associado a inflamação secundária a traumatismo (Bar & Merimsky, 2017; Miller et al., 2013a; Van Mater et al., 2015) e que a própria condição de inflamação é indutora de neoplasias, tendo sido já descrito tanto em humanos como animais (Balkwill & Mantovani, 2001; Philip et al., 2004).

Tabela 13 – Sistema de classificação em graus, para sarcomas de tecidos moles no cão (Grau Trojani) Adaptado de Dennis et al., 2011, modificado de Trojani et al., 1984

✓ Sinais Clínicos: Como em todos os pacientes oncológicos, e como já discutido também em outros casos, os sinais clínicos vão variar, dependendo do tipo, agressividade, estadiamento do tumor em questão e até mesmo do próprio animal. Neste caso, os sinais mais evidentes foram detetados ao exame físico, apresentando-se então uma lesão cupuliforme, de superfície ulcerada, na face latero- caudal da zona suprametacárpica (MAD) o que orientou de imediato o clínico para um possível exame de histopatologia.

✓ Patologia Clínica: Outro parâmetro que pode variar bastante em pacientes oncológicos. No caso em questão o animal fez hemograma e bioquímica sérica como exames básicos pré cirúrgicos, que se apresentaram dentro da normalidade.

✓ Imagiologia: Em qualquer paciente onde se suspeite de uma neoplasia, devem ser realizados exames de imagiologia e neste caso seria então útil para saber se havia envolvimento ósseo, calcificação ou metástases (Dangoor et al., 2016). No caso em questão o detentor decidiu que queria a excisão da massa o mais rápido possível e não foram realizados exames de imagiologia. ✓ Citologia: No caso de sarcomas de tecidos moles, estes tendem a ser fracamente exfoliativos,

embora a CAAF possa revelar uma população de células fusiformes com graus variáveis de ansiocitose e anisocariose, sugestiva de neoplasia mesenquimatosa (Meachem et al., 2012) podendo assim ajudar a descartar alguns diagnósticos diferenciais como linfoma ou melanoma.

Uma vez que os diagnósticos de sarcomas se baseiam na morfologia e padrões lesionais característicos, observáveis em histopatologia e imunohistoquímica, a citologia prova ser insuficiente para atingir um diagnóstico definitivo.

✓ Histopatologia: O diagnóstico histopatológico é essencial para determinar o grau e auxiliar a realizar o estadiamento deste tipo de tumores. O grau de Trojani deve ser indicado sempre que possível, em todos os casos, bem como as margens, uma vez que ambos afetam o prognóstico) (Dangoor et al., 2016). Em exame de histopatologia, os sarcomas de tecidos moles são classicamente descritos como massas de células fusiformes, pseudocapsuladas, de margens mal definidas, com tendência a invadir planos fasciais profundos e recidivar (Miller et al., 2013a). A distinção histopatológica em relação ao subtipo, é como já mencionado, difícil uma vez que mesmo que que sejam de um tipo podem mostrar todo um espetro de características morfológicas que entrecruzam com outros subtipos e por isso, sem técnicas de IHQ, alguns são apenas classificados como sarcomas indiferenciados (Chase et al., 2009).

Contribuição da Patologia para este caso clínico

Quando li pela primeira vez o relatório de histopatologia referente a este caso, fiquei um pouco insatisfeita devido ao facto de, na altura, tê-lo considerado pouco específico. No entanto, como pude aprender posteriormente, ao fazer a revisão bibliográfica, percebi estar precisamente a focar num dos temas desta tese: Qual o nosso objetivo enquanto patologistas veterinários? O principal será decerto, zelar pela saúde e bem-estar dos nossos animais, sendo que aqui, em tudo ganhamos caso seja possível realizar um diagnóstico o mais completo possível, que nos permita escolher a modalidade de tratamento mais adequada para cada paciente, bem como obter alguma informação referente ao prognóstico e ao seu seguimento. Apesar disto, para o caso em questão, o preciosismo de saber qual o subtipo exato de STM, não iria interferir nem na escolha do tratamento nem do prognóstico do animal e por isso é que não foi solicitado, nem especificado. Pessoalmente, creio que seria necessário estudar mais a fundo se o subtipo de STM realmente não interfere