LES APPORTS DE L’APPROCHE ERGONOMIQUE

CASO I - Aterosclerose

Identificação do animal: Amazona aetiva, macho inteiro, 420g, 33 anos.

História clínica: Animal chegou ao HV-UTAD hipotérmico e hipotenso, apresentando uma

condição corporal de 2 em 5. Foi administrado soro por via subcutânea, no entanto não foi possível estabilizar o animal que veio a falecer já dentro do hospital. Aparente positividade a

Candida albicans, com suspeita de gota visceral. O animal era alimentando com ração seca à

base de sementes de girassol e fruta.

➢ Necropsia

• Exame Hábito Externo: Cadáver em Rigor mortis; observa-se ligeira atrofia muscular. Garras de ambos os membros pélvicos fracas e quebradiças (normal na espécie). Áreas de alopecia cervical e no membro anterior esquerdo bem como zona torácica esquerda.

Figura 30 – Detalhe do espessamento e opacidade dos sacos aéreos torácicos - aerossaculite

▪ Exame ao Hábito Interno: À abertura da cavidade celómica verificou-se um espessamento dos sacos aéreos caudais e ventrais que se encontravam opacos e exsudativos.

o Fígado: Consistência firme, apresenta atrofia hepática, com espessamento da cápsula, mais evidente do lado esquerdo.

o Ventrículo gástrico e proventrículo: À abertura, observa-se formação fibrinosa destacável (pseudomembrana difteronecrótica) cujas paredes apresentam pequenas petéquias.

o Intestino: Presença de conteúdo esverdeado, pastoso.

o Coração: Petéquias e sufusões epicárdicas. Dilatação do ventrículo esquerdo (paredes finas, com aumento da cavidade ventricular). Espessamento dos grandes vasos (consistência semelhante a borracha) – apresentam deposição de material de coloração branco-amarelado que faz saliência para o lume (compatível com placas de ateroma). A aorta abdominal também apresenta estas alterações.

o Pulmões: Lesões nodulares brancas, confluentes, de tamanho variável, coalescentes em algumas regiões (compatível com aspergilose).

o Rins: Congestionados

Figura 32 – Espessamento dos grandes vasos cardíacos Figura 31 – Ventrículo, proventrículo. Aorta abdominal.

➢ Histopatologia • Aorta

Figura 34 – Artéria fibroelástica. Placa de ateroma: Fendas de colesterol, focos de calcificação. Amp 10x Figura 33 – Aorta, placa de ateroma.

Figura 35 – Artéria fibroelástica. Observa-se uma placa resultante do depósito de colesterol e esteres de colesterol Amp. 10x.

Figura 38 – Pulmão; Congestão dos capilares alveolares. Agregado de macrófagos em posição peribronquiolar que apresentam citoplasma com elevada quantidade de pigmento granular, negro, refringente, correspondente a carvão – Antracose. Amp. 20x

• Pulmão

Discussão do caso – Aterosclerose de origem nutricional

O quadro lesional observado tanto macro como microscopicamente, permite estabelecer o diagnóstico definitivo de aterosclerose (doença vascular degenerativa cuja lesão principal característica é a formação de placas de ateroma - fibrogordurosas) (Robinson & Robinson, 2016), que não deve ser confundida com arterioesclerose (termo usado para descrever a ocorrência de alteração do tónus vascular por espessamento, endurecimento e perda de elasticidade vascular, devido a lesões do tipo fibrótico) (Stevens et al., 2003).

A aterosclerose (bastante comum em aves e humanos), é então uma doença inflamatória degenerativa que se dá aquando da ocorrência de degenerescência gorda, com deposição de placas de ateroma (fibro-gordurosas) que vão de forma faseada e progressiva, obstruindo o lume e causando lesões entre a túnica íntima e a lâmina elástica de artérias de médio a grande calibre (Bavelaar & Beynen, 2004; Robinson & Robinson, 2016; Stevens et al., 2003). Esta afeta preferencialmente artérias de grande calibre, elásticas como a aorta e as artérias ilíacas, bem como artérias musculares distribuidoras como a esplénica (Bavelaar & Beynen, 2004).

Esta afeção vascular está bem descrita em aves psitaciformes – papagaios e periquitos – especialmente nas mais velhas que se sabe serem espécies aterosensíveis, desenvolvendo formas mais severas da doença, quando comparadas com mamíferos (Bavelaar & Beynen, 2004). Aves anseriformes (cisnes, gansos, patos), columbiformes (pombas, pombos), bem como galináceos, são também consideradas como tendo predisposição para desenvolver aterosclerose (Bandyopadhyay, 2017; Bavelaar & Beynen, 2004; Beaufrèr et al., 2011; Hugues

et al., 2011; Beaufrère et al., 2014).

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São várias as influências patogénicas que podem contribuir para o desenvolvimento das placas de ateroma. A hipótese de ‘response to injury’ que deriva da lesão endotelial resultante da hiperlipemia (colesterol de baixa densidade e lipoproteínas de baixa densidade) pensa-se ser a causa principal. As placas formadas são então constituídas por lípidos, colesterol, proteoglicanos, colagénio, detritos celulares, cálcio, macrófagos espumosos e linfócitos T (Bandyopadhyay, 2017; Robinson & Robinson, 2016).

Fisiopatologia

Formação faseada e gradual das placas ateroscleróticas

a) Fatty Streak Stage (Placas gordurosas superficiais): Ocorre quando há deposição de lípidos (maioritariamente colesterol, ésteres de colesterol e triglicéridos) na lâmina íntima, que fazem apenas uma ligeira saliência no lúmen, não causando obstrução nem sinais clínicos. É caracterizada pela observação de células espumosas contendo ésteres de colesterol. Algumas destas células derivam de monócitos em circulação que encontram o endotélio lesado e fazem então fagocitose de colesterol LDL, enquanto que outras são células musculares lisas da parede de artérias (grande e médio calibre). Esta acumulação focal de lípidos pode ser observada em histopatologia após coloração com sudão IV (Bavelaar & Beynen, 2004; Stevens et al., 2003). Este tipo de lesão é ainda reversível (Bhanvadia et al., 2013).

b) Fibro-lipid plaque stage: Fase que surge na sequência da anterior, considerada como uma

forma de lesão mais avançada (Berliner et al., 1995). A presença de material lipídico na íntima, estimula a formação de tecido fibroso. A secreção de citocinas pelos macrófagos, vai estimular a proliferação de células musculares da túnica íntima, que passam a sintetizar colagénio, o que leva ao aparecimento de lesões que se elevam da parede das artérias e que consistem numa acumulação de células de músculo liso, tecido conjuntivo e lípidos. À medida que o ateroma cresce, a camada média muscular começa a atrofiar e há perda de células de músculo liso (Bavelaar & Beynen, 2004; Stevens et al., 2003). Quando a túnica intima é substituída por tecido fibroso, a situação é irreversível (Stanford, 2005).

c) Complicated ateroma: A marcada atrofia da túnica média, com perda de tecido muscular contrátil (que é substituído por colagénio), vai dar origem às lesões ‘complicadas’ da aterosclerose, que são as responsáveis pela oclusão do lúmen arterial e aparecimento de sinais clínicos. Nesta fase, observam-se placas fibrosas concretizadas, que podem ulcerar, calcificar e originar situações de trombose e hemorragia (Bavelaar & Beynen, 2004; Singh et al., 2002).

Caso Específico nos papagaios:

Apesar da aterosclerose estar descrita em todas as ordens de aves, os psitaciformes, como já mencionado (e foco do nosso caso em questão), são considerados espécies aterosensíveis (Beaufrère et al., 2013). Alguns fatores de risco que podem ainda potenciar o desenvolvimento de aterosclerose nestes animais, são: a existência de altas concentrações de colesterol e triglicéridos em circulação (dislipidemias como hipercolesterolemia), dietas hipercalóricas e ricas em gordura, obesidade, inatividade, afeções da tiroide, ser do gênero feminino (ao contrário dos mamíferos), condições de stress, hipertensão crónica, fatores genéticos e ainda coinfecção por Chlamydophila psittaci (Bandyopadhyay, 2017; Bavelaar & Beynen, 2004; Beaufrère et al., 2013; Pilny et al., 2012).

Estão descritos casos em psitacídeos sedentários, obesos, onde se estima que estes desenvolvam aterosclerose secundária a uma nutrição rica em dietas com elevada quantidade de gordura (Beaufrère et al., 2013), como dietas ricas em sementes de girassol – estas pobres em cálcio e vitaminas A, D, E e K que, devido ao facto de serem altamente palatáveis, levam a um consumo voluntário excessivo das mesmas, contribuindo para quadros de obesidade, aterosclerose, lipidose hepática e diabetes melitus nestes animais (Bandyopadhyay, 2017; Bavelaar & Beynen, 2004; Santo et al., 2019).

Neste caso específico, temos a necropsia e exame histopatológico de uma ave psitaciforme – um papagaio Amazona aestiva – com história de ser alimentando com ração à base de sementes de girassol, e positivo a Candida albicans. Este pode então ser considerado como um caso de doença cardiovascular secundária a um excesso de gordura na dieta, representando assim um problema de maneio.

Estamos na presença de uma espécie com predisposição para desenvolver aterosclerose, que apresentava fatores de risco para a mesma, descritos na bibliografia.

Diagnóstico de aterosclerose em Papagaios:

✓ Sinais Clínicos: O mais comum é a morte súbita, sendo que o quadro de aterosclerose geralmente é apenas encontrado como achado de necropsia. No entanto estes animais podem também apresentar dispneia, intolerância ao exercício, tosse, episódios de perda de consciência, atrofia muscular, letargia, claudicação, paresia progressiva dos membros posteriores e por vezes convulsões ou outros sinais neurológicos (Bavelaar & Beynen, 2004; Beaufrère, 2013; Beaufrère et al., 2013; Beaufrère et al., 2011; Whitehead et al., 2015).

✓ Patologia Clínica: Para além da elevação do colesterol sanguíneo (hipercolesterolemia), não há necessariamente grandes alterações (Bandyopadhyay, 2017; Pilny et al., 2012).

✓ Imagiologia: Imagens radiográficas podem ser úteis para visualizar a opacificação das artérias (aumento de densidade pela formação de placas), no entanto não permite um diagnóstico precoce. Em ultrassonografia podem encontrar-se áreas hiperécoicas na base das artérias, bem como se pode avaliar por doppler a velocidade de fluxo sanguíneo (Beaufrère et al., 2010).

✓ Anatomia Patológica: Nos papagaios, as lesões de aterosclerose são centrais e mais comummente encontradas nas grandes artérias (aorta, carótidas e pulmonares), onde vamos encontrar placas elevadas, de coloração amarela, que estão espessadas e endurecidas (Fig. 32, 33) (Bavelaar & Beynen, 2004; Reavill & Dorrestein, 2010). Na literatura também está descrito que nos papagaios as lesões de aterosclerose raramente são complicadas por fenómenos de trombose, hemorragia ou enfartes do miocárdio (Beaufrère, 2013b).

o Macroscopia: Lesões características de aterosclerose (espessamento e endurecimento das grandes artérias, com descoloração amarelada das mesmas e deposição de placas de ateroma que fazem saliência e obstruem o lúmen vascular, geralmente nos vasos já mencionados (Fig. 31, 32, 33) (Bavelaar & Beynen, 2004; Reavill & Dorrestein, 2010). o Microscopia: De forma geral, as lesões de aterosclerose em histopatologia vão apresentar: Nos fragmentos de artéria, presença de lípidos, fendas de colesterol, metaplasia condróide e lesões de fibrose e mineralização (Fig. 34 a 37) (Beaufrère, 2013b). No entanto, devido ao facto da aterosclerose ser uma doença degenerativa, de desenvolvimento lento e poder apresentar variações no padrão lesional histopatológico (dependendo da fase em que se encontra), foi estabelecido pela associação americana de cardiologia (American Heart Association) em 1995 um esquema de classificação (Stary Herbert C. et al., 1995). Este esquema foi testado precisamente em psitacídeos, num estudo de 2011 (Beaufrère et al., 2011) no qual foi encontrada evidência que permite a extrapolação desta classificação para aves desta ordem. Com base nestes dois artigos, adaptei a seguinte tabela

Tabela 10 – Classificação de lesões ateroscleróticas em histopatologia. Adaptado de Beaufrère et al., 2011; Herbert et al., 1995

Com base nesta classificação, diria que o papagaio do nosso caso em questão apresenta lesões compatíveis com tipo IV – V.

Tratamento

Caso se consiga realizar o diagnóstico atempado de aterosclerose num papagaio, o maneio clínico da afeção será fundamentalmente empírico. Caso se conheçam fatores de risco que se possam corrigir para um caso em questão (a dieta por exemplo que deve ser rica em fibra e pobre em gordura, preferindo os ómega 3), deve proceder-se a tais correções (Bandyopadhyay, 2017).

O uso de fármacos anti-hipertensivos como IECA’s (inibidores da enzima conversora de angiotensina) ou betabloqueadores ou bloqueadores dos canais de cálcio (como o propanolol e o ditialzem, respetivamente, uma vez que aterosclerose pode levar a arritmias devido por exemplo a bloqueio átrio-ventricular) (Bandyopadhyay, 2017; Stanford, 2005) podem auxiliar no alívio de sinais clínicos. Uma vez que fenómenos aterotrombóticos são raros em papagaios, por norma fármacos anti-trombóticos não se aplicam (diferença dos mamíferos).

A medicina preventiva é a melhor opção, sendo então que devem ser evitadas dietas hipercalóricas e deve haver promoção de atividades e algum exercício para estes animais, fazer análises clínicas de rotina pelo menos uma vez por ano, bem como adaptar medidas para reduzir o stress, o que deve ser discutido pelo detentor com o clínico de exóticos.

***

Neste caso em particular, o trabalho do Patologista na realização do exame post mortem, contribuiu não só para obter um diagnóstico definitivo e concluir a causa de morte, como também confirmar ao colega de clínica de exóticos que a sua suspeita de diagnóstico estava correta. Graças a este exame, o detentor do animal pode também identificar uma prática errada que estaria a aplicar, devido ao desconhecimento da dieta mais adequada para o seu animal. Assim, a conclusão desta necropsia serviu também para educar esta pessoa que certamente caso adquira um novo papagaio não cometerá o mesmo erro.

CASO II – Colangite Linfocítica Felina

Identificação do animal: Persa, macho inteiro, 7,5kg, 4 anos.

História clínica: Anorexia há uma semana, quadro de colangiohepatite e pancreatite severa.

Imagem ecográfica hepática indicativa de lipidose hepática.

➢ Necropsia

• Exame ao Hábito Externo: Cadáver apresenta rigor mortis. Mucosas e almofadas plantares de cor amarelada (sugestivo de icterícia). Olhos afundados no globo ocular. Pelagem baça.

B B C C D D A

• Exame ao Hábito Interno: ✓ Cavidade Abdominal:

o Diafragma: Côncavo, apresenta frémito aquando da perfuração (exclui pneumotórax); o Fígado: Pálido, com áreas deprimidas à superfície, multifocais, aleatórias e de tamanho

variável, profundas no parênquima. o Baço: Coloração heterogénea.

o Estômago e intestinos: Vacuidade gástrica. Parede espessada. Conteúdo amarelo pastoso no intestino delgado e conteúdo cecal pastoso. Cólon dilatado com presença de fezes moldadas.

o Pâncreas: Edematoso.

o Adrenal direita: Ponteado miliar, de coloração branca, na medula. o Rins: Aumentados. Fácil descapsulação. Coloração amarela do córtex.

✓ Cavidade Torácica:

o Traqueia: Espuma amarelada na porção distal (compatível com edema pulmonar).

o Pulmões: Insuflados, não colapsam à abertura da cavidade torácica. Crepitantes à palpação. Congestão do lobo diafragmático direito. Muco no lume dos grandes brônquios.

o Coração: Ligeira hipertrofia concêntrica do ventrículo esquerdo.

Conclusão: Quadro lesional macroscópico compatível com insuficiência hepática, traduzida em

icterícia.

Figura 40 – Fígado pálido, apresenta áreas deprimidas à superfície, multifocais, aleatórias e de tamanho variável

Figura 43 – Presença de espuma ao pressionar os lobos pulmonares direitos, evidência de edema pulmonar. Áreas hemorrágicas (sufusões)

➢ Exame Histopatológico (H&E) • Fígado:

Figura 45 – Fígado HE; observa-se aumento do estroma fibro-conjuntivo portal, evidenciando a estrutura lobular hepática. Infiltrado linfocitário portal, que também se estende ao restante parênquima. Amp. 4x

Figura 46 – Infiltrado linfoplasmocitário pericolangítico. Dilatação dos sinusóides hepáticos. Amp 20x

Figura 48 – Proliferação dos ductos biliares e fibrose pericolangítica. Infiltrado linfoplasmocitário periductal. Amp. 20x

Discussão do Caso – Colangite linfocítica felina

Com base no quadro lesional observado quer macro quer microscopicamente, em conjunto com as informações da história clínica, foi feito o diagnóstico de colangiohepatite linfocítica. O complexo colangite/colangiohepatite (inflamação do sistema biliar intra ou extra- hepático/ inflamação do sistema biliar e parênquima hepático circum-adjacente), constitui a segunda afeção hepática mais comum no gato, perdendo em prevalência apenas para a síndrome da lipidose hepática (Clark et al., 2011). Estes processos inflamatórios adquiridos, são comuns no gato doméstico e frequente causa de insuficiência hepática neste (Argenta et

al., 2018).

Nos gatos, estão descritas três subcategorias principais de diferenciação (cuja mais comum, é a neutrofílica), sendo a classificação dependente do diagnóstico histopatológico, uma vez que não é possível distingui-las com base apenas no quadro clínico (Boland & Beatty, 2017; Otte, 2017; Warren et al., 2011).

Concomitantemente, pode haver também lesões inflamatórias no pâncreas e intestino, constituindo a tríade hepática (Weiss et al., 1996). Pode também coexistir com processos inflamatórios nos rins (nefrite intersticial crónica). Neste caso específico, não se realizou exame de histopatologia ao pâncreas nem ao intestino (apesar da história clínica relatar pancreatite severa), pelo que para este trabalho o diagnóstico definitivo é de colangiohepatite linfocítica que foi o que realmente se observou.

Apesar de não estar descrita, de forma oficial, predisposição de espécie ou idade para a colangite linfocítica felina (CLF) verificou-se uma sobre representação do gato de raça persa, acometido por esta afeção, num estudo de 1984 (Lucke & Davies, 1984).

A CLF poderá ter uma origem imunomediada (Day, 1998) ou bacteriana (Greiter-Wilke et

al., 2006; Otte et al., 2012). Pensa-se que agentes infeciosos possam dar origem a processos

inflamatórios que se continuam no tempo mesmo após eliminado o agente patológico, por hiper-reactividade imunitária (Otte, 2017).

Características

✓ Sinais Clínicos: Vamos observar sinais associados a quadros inflamatórios hepáticos, pouco específicos. No caso da colangite linfocítica, por ser uma doença crónica, de progressão lenta, o sinal clinico mais comum é a náusea, com variações de apetite (geralmente polifagia) e vómito crónico (Didier & Carlotti, 2006; Lucke & Davies, 1984). Com o decorrer da doença, no entanto, pode ocorrer anorexia com consequente perda de peso, ascite, desenvolvimento de coagulopatias por insuficiência hepática e em estados mais avançados, também icterícia (Fig. 39, 41, 44) devido à colestase intra- hepática que resulta da fibrose progressiva que se vai instalando. Em estádios muito avançados, os animais podem inclusive desenvolver encefalopatia hepática (Otte et al., 2013).

✓ Patologia Clínica: Anemias moderadamente não regenerativas ou fracamente regenerativas (Boland & Beatty, 2017). A hipergamaglobulinemia é a alteração de perfil bioquímico mais consistente com a colangite linfocítica (diagnóstico diferencial com PIF) (Boland & Beatty, 2017; Otte, 2017). Aumento da bilirrubina sérica e das enzimas de lesão hepática como a ALT (mais característico em gatos com doença cronica) e a GGT, bem como dos ácidos biliares plasmáticos e bilirubinúria (Brovida & Rothuizen, 2010; Lucke & Davies, 1984).

✓ Imagiologia: Radiografia – Hepatomegalia, ascite (Boland & Beatty, 2017). Ecografia abdominal – Hepatomegalia, por vezes linfadenopatia regional, alterações do parênquima pancreático. A inflamação crónica leva a que possa ser observada distensão dos ductos biliares que se apresentam espessados e tortuosos (não é possível, no entanto, usar a imagiologia para saber qual o tipo de colangite). Estas alterações, quando presentes, permitem excluir PIF (Clark et al., 2011; Otte, 2017)

✓ Citologia: A principal limitação para o diagnóstico de lesões inflamatórias hepáticas por citologia, é o facto desta não oferecer informação relativa à localização das células inflamatórias, no órgão (Peleteiro et al., 2011). Na colangite linfocítica felina, será de esperar observar-se linfócitos em número substancial nos aspirados, o que poderá levar à necessidade de diagnóstico diferencial com linfoma (sendo que a distribuição portal

destas células não pode ser apreciada através deste exame) (Otte, 2017). Há uma discrepância no que toca ao diagnóstico de colangites, em 55% dos casos com a histopatologia.

✓ Histopatologia: Gold standard para o diagnóstico de colangites (Otte, 2017). A colangite felina pode apresentar vários padrões, dependendo do tipo de inflamação presente e grau de fibrose observados em histopatologia (Warren et al., 2011). Ainda dentro destes e dependendo da cronicidade das lesões, poderá haver ligeiras diferenças, pelo que as características abaixo descritas são gerais e servem como linha condutora. Estão descritos 3 padrões principais, classificados conforme as guidelines (World Small

Animal Veterinary Association & Rothuizen, 2006):

• Colangite Neutrofílica ou supurativa aguda: Mais comum apresentação da colangite felina. Caracteriza-se pela presença de neutrófilos no lúmen ou epitélio dos ductos biliares. Na sua etiologia, podem estar implicadas bactérias entéricas (translocação, infeção ascendente ou hematógena). Pode ser aguda ou crónica, cursando também com colecistite. Abcessos hepáticos podem ocorrer aquando da rutura dos ductos. Esta forma de colangite responde a tratamento antibioterápico (geralmente amoxicilina e acido clavulânico durante 4 semanas) e dependendo do estado hígido do animal tanto pode ter bom prognóstico como evoluir e ser fatal (Otte, 2017).

• Colangite Linfocítica/Hepatite linfocítica portal/Colangite não supurativa: Embora menos comum que a neutrofílica, está descrita e é relativamente comum em gatos (Cullen & Stalker, 2016) (presente no caso em questão). De curso progressivo, crónico, esta é caracterizada microscopicamente pela presença de infiltrado linfocítico portal (podendo apresentar também plasmócitos) com graus variáveis de reação ductular do tipo proliferativo, bem como fibrose pericolangítica e que se estende pelo parênquima, podendo apresentar padrão lesional ‘em ponte’, pericolangítica e portal (Fig. 45 a 47). De forma hipotética considera-se que um agente patológico poderá dar início ao processo de inflamação que depois se continua devido a uma alteração de cariz imunomediado, mesmo após eliminação do agente. A CL poderá evoluir da CN, mas tal associação não

está provada. Atentando à característica acima descrita, de proliferação de ductos biliares, convém dizer que em alguns gatos, os linfócitos apresentam maior afinidade para os ductos biliares, infiltrando-se no epitélio biliar, levando a colestase intra-hepática (Day, 1998; Warren et al., 2011). Estes são predominantemente CD3-T positivos em IHQ.

Deve ser realizado o diagnóstico diferencial com colangite supurativa e linfoma (também se observa distribuição portal) (Brown et al., 2017; Cullen & Stalker, 2016).

• Colangite não supurativa (crónica) associada a infeção hepática por tremátodos como Opisthorchis felineus.

Alterações observadas neste caso específico: