Protocoles thérapeutiques

TB extra pulmonaire (+) +++ ++ + − TB et immunodépression/VIH (+) +++ ++ + − TB de l’enfant (+) +++ ++ + + Suspicion TB MDR (+) ++ ++ +++ − TB latente − − − − ++ TB : tuberculose ; +++ : principal outil de diagnostic ; ++ : intérêt certain ; (+) : nécessaire mais peu contributif ; + : test complémentaire.

H-Protocoles thérapeutiques

a-Objectifs

Le traitement a pour but de :

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- Prévenir la mort due à la une tuberculose active ou ses effets retardés - Prévenir l’activation de la tuberculose

- Réduire la transmission de la tuberculose aux autres

- Prévenir le développement et la transmission de la résistance aux médicaments, Et parvenir à l’ensemble de ces résultats en générant le moins possible de toxicité.(43)(44)

b-Principe

Au cours de la maladie tuberculeuse coexistent chez un même malade : - Une population intracellulaire dans les macrophages à multiplication lente ;

- Une population extracellulaire emprisonnée dans les foyers caséeux fermés, à multiplication lente ou dormants qui survivent dans des conditions anaérobies : ce sont les bacilles persistants) ;

- Une population extracellulaire qui se multiplie activement dans la paroi des cavernes.(45)(46)

Le traitement se base sur l’action complémentaire des antituberculeux majeurs sur ces sites dans le but majeur d’éviter la sélection de bacilles résistants. Ainsi dans l’environnement acide qui règne au sein des macrophages et des lésions en voie de caséification, seuls 3 médicaments sont bactéricides : le pyrazinamide qui est le plus actif, l’isoniazide et la rifampicine. Dans les foyers caséeux mal oxygénés, à ph neutre, seule la rifampicine est bactéricide. Enfin, dans les parois des cavernes, où le bacille tuberculeux se multiplie activement, l’isoniazide et de la rifampicine y sont plus actives. (45)

c-Schémas thérapeutiques

Les schémas thérapeutiques définissent les associations médicamenteuses spécifiques et la durée prévue de traitement.(21)

Il existe plusieurs approches de schémas en fonction de la forme de tuberculose à traiter et des antécédents individuels du patient.

En fonction des antécédents du patients, il existe :

- Les nouveaux patients, ils n’ont jamais reçu de traitement antituberculeux où suivent le traitement depuis moins d’un mois.

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pendant un mois ou plus. Ils sont classés selon le résultat thérapeutique de leur dernière cure : ➢ Les patients en rechute ont déjà reçu un traitement antituberculeux, ont été, à la fin de leur dernière cure, classés dans la catégorie guérison ou traitement terminé, et sont aujourd’hui diagnostiqués comme présentant un épisode récurrent de tuberculose (rechute proprement dite ou nouvel épisode dû à une réinfection).

➢ Les patients traités après un échec thérapeutique sont ceux qui ont déjà été traités pour la tuberculose et chez qui la dernière cure n’a pas fonctionné (échec thérapeutique). ➢ Les patients traités après avoir été perdus de vue ont déjà reçu un traitement

antituberculeux et ont été déclarés perdus de vue à l’issue de leur dernière cure. (On parlait auparavant de « patients traités après interruption »).

➢ Les autres patients déjà traités sont ceux qui ont déjà reçu un traitement antituberculeux, mais chez qui les résultats de la dernière cure sont soit inconnus soit non documentés.

- Les patients sans antécédents connus de traitement antituberculeux, qui ne rentrent dans aucune des catégories ci-dessus. (47).

Régimes de traitement :

- Pour les nouveaux patients

Le schéma thérapeutique standard de 6 mois est basé sur une association des antituberculeux majeurs : l’isoniazide (H), la rifampicine (R), le pyrazinamide (Z) et l’éthambutol (E).

Il est constitué d’une phase d’attaque de 2 mois sous quadrithérapie, Isoniazide + Rifampicine + Pyrazinamide + Ethambutol suivie d’une phase continue de 4 mois sous bithérapie, Isoniazide + Rifampicine : 2HRZE/4HR.(48)

Cette durée peut cependant être prolongée à 9 voire à 12 mois en cas de tuberculose grave osseuse ou neuroméningée, et même de 12 à 18 mois en cas de difficultés thérapeutiques (intolérance, malabsorption, mauvaise observance), dans ce cas un avis spécialisé est nécessaire.

En cas de contre-indication au Pyrazinamide (insuffisance hépatique sévère), un traitement de 9 mois avec une trithérapie pendant 2 mois Isoniazide + Rifampicine +

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Ethambutol, suivie d’une bithérapie Isoniazide + Rifampicine les 7 mois suivants, peut être envisagé :2HRE/7 HR.(36)

L’utilisation d’associations de médicaments à dose fixe (ADF) plutôt que les médicaments séparés est recommandée. Ces formes combinées permettent une administration simplifiée du traitement et constitue aussi un meilleur moyen de limiter les résistances en améliorant l’observance du traitement. Elles permettent aussi une meilleure gestion des médicaments. (10) Elles sont sous forme {RH}, {RHZ}, {RHZE}.

Le régime de traitement pour les nouveaux patients se présentera comme suit :

Phase initiale 2 mois :

Prise Quotidienne RHZE : 150 mg+75 mg+ 400 mg+275 mg

Phase d’entretien 4 mois

Prise Quotidienne RH : 150 mg+75 mg ou Prise de 3 fois par semaine RH : 150 mg+150 mg(49)

Pour les jeunes enfants (moins de 25 kg), le traitement quotidien sera R60/H30/Z150 (phase initiale) R60/H30 en phase de continuation. (44)

Le nombre de comprimé sera adapté en fonction du poids du patient. - Les patients déjà traités

Le schéma thérapeutique précédemment recommandé par l'OMS pour les patients qui ont besoin d'un retraitement à cause d'une interruption de traitement ou d'une récurrence de la maladie était : 2HRZES/1HRZE/5HRE ou 2HRZES/1HRZE/5(HRE) connue sous le nom de schéma thérapeutique de catégorie II.

Avec le risque accru d’apparition de résistance, l’OMS recommande dans sa « Déclaration de bonnes pratiques » d’effectué un test de pharmacosensibilité afin de guider le choix du schéma thérapeutique. Ainsi en se basant sur les résultats de ce test, un schéma thérapeutique standard de traitement de première intention (2HRZE/4HR) peut être répété si aucune résistance n'est documentée ; et, si une résistance à la rifampicine est présente, un schéma thérapeutique de TB-MR doit être prescrit. (48)