REVUE BIBLIOGRAPHIQUE
D- Facteurs de risque
Les risques de survenue d’une TB sont influencés par l’interaction complexe entre différents facteurs environnementaux, propres à l’hôte et au bacille.(21)
- L’environnement
La TB est considérée comme une « maladie sociale » car elle se propage préférentiellement chez les communautés défavorisées et les individus désocialisés. Elle touche essentiellement les populations urbaines, les personnes âgées, les sujets en situation de
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précarité et les migrants. La promiscuité, le nombre important de personnes vivant par pièce ainsi que la durée de l’exposition augmente le risque de développer une TB.
- Le bacille
La présence de cavernes sur la radiographie du contaminateur ou de fortes concentrations de bacilles à l’examen direct sont associés à un risque plus élevé d’infection mais aussi à un risque plus élevé d’évolution vers la maladie.
- L’hôte
L’insuffisance des moyens de défense et certains états de santé (infection VIH, diabète, insuffisance rénale, immunodépression, hémopathie, malnutrition, insuffisance rénale chronique terminale, gastrectomie) majorent le risque de développer la maladie, surtout chez les enfants de moins de 2 ans, les adolescents et les sujets de plus de 65 ans.(9) D’autres facteurs ont été incriminés tels que, le tabagisme, qui en induisant une inflammation bronchique et en altérant les macrophages alvéolaires, semble être responsable d’une augmentation du risque d’infection tuberculeuse et de progression vers la maladie.(22)
Aussi une personne exposée à un patient tuberculeux contagieux n’est pas forcement infectée par le bacille. En effet, la transmission du bacille dépend de plusieurs facteurs :
- La contagiosité du patient- source (statut bactériologie + virulence du bacille) - L’environnement dans lequel l’exposition a eu lieu et la proximité avec le patient - La durée de l’exposition (les contacts étroits à savoir plusieurs heures avec le patient
contagieux)
- Les moyens de défense de l’organisme de l’individu exposé, dont l’immunité cellulaire(9)(21)
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E-Physiopathologie
La transmission du bacille est interhumaine et passe par voie aérienne directe. Elle se fait par l'inhalation des gouttelettes de salives et d’expectorations contenant les bacilles, produites en particulier par la toux d’un malade. (23)La première défense contre l’infection, une fois l’arbre respiratoire atteint, sont les macrophages alvéolaires. (24)Ceux – ci tentent de phagocyter l’agent pathogène et de le transporter à travers l'épithélium alvéolaire et dans les poumons. Il s’ensuit une réponse inflammatoire locale cellulaire lymphocytaire à prédominance Th1 et où les CD4 jouent un rôle effecteur central et dont le stade ultime est la formation d’un granulome inflammatoire avec une réaction ganglionnaire satellite conduisant au complexe gangliopulmonaire de la primo infection. Dans 90 % des cas, la réponse immunitaire de l’organisme prévient la prolifération des mycobactéries, qui peuvent persister à l’état quiescent dans les macrophages sous un mode réplicatif lent ou non, et contrôle l’infection en 3 à 9 semaines ce qui aboutit à une infection tuberculeuse latente.(25)
Quand la réponse immunitaire ne maîtrise pas l’infection, la maladie se développe dans les mois qui suivent, le plus souvent dans les 6 à 12 mois. Même après ce laps de temps une tuberculose peut survenir lors d’une baisse de l’immunité cellulaire ou lors d’une réinfection.(26)La figure 1 recapitule les différentes issues suite à l’inhalation du BK.(19)
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Figure 1: Physiopathologie de l’infection tuberculeuse
F-Clinique
a-La Primo-infection tuberculeuse (PIT)
Elle suit l’infection initiale par le bacille. Souvent asymptomatique, elle guérit dans la plupart des cas ou entraîne une altération discrète de l’état général avec une toux, asthénie et fièvre modérée et / ou des manifestations radiologiques ainsi que la mise en évidence d’adénopathies périphériques. Dans 90 % des cas, la PIT n’évolue pas vers une maladie ; dans 10 % des cas chez l’adulte, suite à une diffusion par voie sanguine et lymphatique, elle conduit à une forme disséminée : la tuberculose active sous la forme d’une tuberculose pulmonaire et/ou extrapulmonaire, ou miliaire. Ce risque est plus fréquent durant les 2 années qui suivent la PIT surtout s’il existe des facteurs favorisants. (27)
Le diagnostic est basé sur deux tests d’immunodiagnostic en raison de l’absence de signes cliniques spécifiques : le test cutané tuberculinique, ou intradermoréaction (IDR) et les tests
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sériques de détection de l’interféron gamma, connus sous l’acronyme IGRA (Interféron Gamma Release Assay). (25)
b-La tuberculose pulmonaire
Les localisations pulmonaires constituent la grande majorité des cas de TB maladie et représentent la majorité des formes contagieuses. (22)
La tuberculose pulmonaire est définie comme la tuberculose du parenchyme des poumons et de l’arbre tracheobronchial. C’est le résultat :
• Soit d’une infection exogène à partir d’un sujet très contagieux (Tuberculose primaire), et/ou chez un hôte plus ou moins immunodéprimé,
• Soit d’une réactivation endogène à partir de bacilles persistants après une infection tuberculeuse, ou une tuberculose pulmonaire insuffisamment ou non traitée ayant laissé en place des bacilles vivants (tuberculose secondaire). (9)
Les symptômes classiques regroupent une toux chronique, une production de crachats, perte d’appétit, perte de poids ; fièvre, sueurs nocturnes et hémoptysies ; toutes personnes présentant ces symptômes devraient être suspectées d’avoir la tuberculose surtout si elles sont connues pour avoir été en contact avec des malades. (28)
Cette forme évolutive peut être diagnostiquée par des changements radiographiques et une positivité bactériologique, qui précèdent souvent l’apparition des symptômes.(29)
La radiographie du thorax est évocatrice par la localisation et l’aspect des lésions. Les anomalies siègent typiquement dans les lobes supérieurs au sommet ou dans le segment apical du lobe inférieur. Elles sont isolées ou associées, à type d’infiltrat, caverne, nodule, souvent bilatérales, accompagnées d’une réaction pleurale. Ces manifestations cliniques et radiographiques doivent conduire à la réalisation d’une intradermoréaction et de prélèvements bactériologiques. (30)
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c-Tuberculose extrapulmonaire
Elle est définie comme une tuberculose affectant d’autres sites que les poumons. Elle est souvent accompagnée de l’affection pulmonaire et peut affecter tout organe du corps humain, les atteintes les plus fréquentes étant ganglionnaires, pleurales ou ostéoarticulaires avec différentes manifestations cliniques.(31)
Les TB extrapulmonaires (TEP) sont fréquentes, atteignant 20 à 40 % selon les séries. Elles sont plus fréquentes chez les sujets de race noire, les femmes et les patients immunodéprimés. À l’échelle mondiale, l’OMS rapporte, parmi tous les cas de TB, 14 % de TBE sans atteinte pulmonaire concomitante.(22)
Les signes cliniques associent habituellement une altération de l’état général avec asthénie, amaigrissement et anorexie, une fièvre plutôt vespérale, des sueurs nocturnes quasi constantes, et des signes respiratoires (toux prolongée, expectoration mucopurulente ou hémoptoïque, douleurs thoraciques).(27)
Selon les différents sièges on distingue :
La tuberculose ganglionnaire, avec des adénopathies non inflammatoires, froides, non douloureuses, uniques ou multiples. Ces adénopathies sont le plus souvent cervicales, puis axillaires ou médiastinale. Le diagnostic est clinique mais des diagnostics différentiels doivent être posés pour éliminer différentes pathologies à savoir le cancer et d’autres infections virales ou bactériennes. (21) Les adénopathies multiples, ou à localisation autre que cervicale, correspondent à des tuberculoses plus importantes, plus souvent associées à des signes généraux (fièvre, perte de poids) et à une localisation pleuropulmonaire concomitante, en particulier décrites au cours du Sida.(27)
La méningite tuberculeuse, est une forme fréquente chez les enfants de moins de 2 ans et les adultes infectés par le VIH. Des maux de tête, une irritabilité, fièvre et altération de l’état général accompagnent le début de la maladie, et évolue de manière progressive. Il est important de poser aussi des diagnostic différentiel (méningites à liquides clairs : virale, fongique ou bactériennes partiellement traitées), cette forme étant une urgence médicale qui peut entrainer des séquelles neurologiques irréversibles. (21)
La tuberculose ostéoarticulaire quant à elle est un diagnostic à considérer dans toutes les lésions articulaires avec apparition insidieuse de la douleur, surtout si elle est
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accompagnée des symptômes d'une maladie pulmonaire ou une histoire de contact avec un personne tuberculeuse.(32)La plus fréquente localisation ostéoarticulaire est la spondylodiscite tuberculeuse ou Mal de Pott. Elle correspond à une atteinte vertébrale et discale avec formation d’abcès froids paravertébraux pouvant entraîner des déformations rachidiennes et des tassements vertébraux ainsi que des complications neurologiques par compression.(27)
Dans le cas d’une atteinte urogénitale la localisation rénale est la plus fréquente et peut rester longtemps asymptomatique. Les symptômes sont génito-urinaires avec : dysurie, pollakiurie, nycturie, hématurie, douleurs lombaires.
Le diagnostic est évoqué devant une pyurie et une hématurie micro ou macroscopique ne répondant pas à une antibiothérapie.
Chez la femme, l’appareil génital peut être touché par voie hématogène et causer des douleurs abdominales, leucorrhées et métrorragies ; l’infection peut progresser vers d’autres organes et causer une stérilité. Chez l’homme, la localisation génitale est secondaire à l’atteinte rénale et se manifeste par une épididymite avec des douleurs scrotales.(21)
La tuberculose abdominale provient de la contamination du tube digestif qui se fait par la déglutition de sécrétions contaminées. L’ensemble du tube digestif peut être impliqué, depuis la bouche jusqu’à l’anus, sous forme d’ulcérations ou de masse d’allure tumorale exubérante pouvant faire dévier le diagnostic. L’évolution peut se faire vers des complications telles qu’une hémorragie, une perforation, une obstruction, une fistulisation et des troubles sévères de malabsorption.(27)
La pleurésie tuberculeuse et la péricardite tuberculeuse sont classiquement décrites dans les semaines ou mois suivant une primo-infection. Cependant, ces atteintes séreuses peuvent être concomitantes d’une tuberculose pulmonaire active ou d’une miliaire. L’épanchement pleural, souvent peu abondant, se caractérise par un exsudat à prédominance lymphocytaire, parfois hématique.(27) .
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Une infection généralisée, disséminée par voie hématogène (poumons, foie, rate, moelle osseuse, Méninges) porte le nom de tuberculose miliaire. On observe des opacités radiographiques micronodulaires (1 à 2 mm) disséminées dans les poumons et ressemblant à un aspect en « grains de mil » d’où le nom. Cependant, la radiographie pulmonaire peut être normale à un stade très précoce ce qui fait que le diagnostic de la miliaire tuberculeuse est avant tout clinique. Elle commence habituellement par de l’anorexie, des malaises, de la fièvre, une perte de poids, symptômes qui s’aggravent progressivement et s’enrichissent de diverses manifestations liées à la dissémination du bacille tuberculeux, mais qui aboutissent à un tableau infectieux sévère avec insuffisance respiratoire se majorant progressivement. (9) Elle survient classiquement peu de temps après une primo-infection ou à un stade terminal d’évolution d’une tuberculose chronique non traitée. Des facteurs prédisposants ont été décrits tels que l’alcoolisme, une cirrhose, un cancer, la grossesse en particulier dans la période du post-partum, un traitement par immunosuppresseurs, le VIH. En revanche, il n’existe souvent aucun antécédent de tuberculose. (33)Une fois le diagnostic établi, le traitement doit être rapidement initié.
d-Tuberculose latente
L’infection tuberculeuse latente (ITL) un état caractérisé par une réponse immunitaire persistante aux antigènes de Mycobacterium tuberculosis acquis antérieurement, sans signes cliniques manifestes d’une tuberculose active. La grande majorité des sujets infectés ne présentent ni les signes, ni les symptômes d’une tuberculose. Cependant l'infection initialement contenue par les défenses de l'hôte et restée latente a le potentiel d’évoluer en tuberculose active à tout moment. (34)
Une tuberculose latente sera recherchée chez les patients à risque tels que les sujets vivant avec le VIH, les contacts des cas de tuberculose pulmonaire (adultes et enfants), les patients qui commencent un traitement anti-facteur de nécrose tumorale (TNF), les patients en dialyse, ceux qui se préparent à une greffe d’organe ou à visée hématologique et les patients souffrant de silicose, les détenus, les membres du personnel soignant, les immigrants en provenance de pays où la charge de morbidité tuberculeuse est élevée, les sans-abri et les consommateurs de drogues illicites. Le dépistage devra se faire au moyen d’un test IFN-gamma ou d’une
15 IDR.(35, 36)
G-Diagnostic
Le diagnostic est évoqué devant des données cliniques, et radiologiques, mais la confirmation n’est que bactériologique parfois histologique sans que cette dernière ne soit spécifique. (37) Le diagnostic bactériologique repose sur la recherche de bacilles dans les produits d’expectoration (crachats spontanés, tubages gastriques, fibroscopie bronchique) ou sur les aspects anatomopathologiques des liquides ou biopsies tissulaires (urines, LCS, ganglion, os, moelle osseuse, liquide pleural et plèvre, ascite et péritoine, etc.) (10)(27)
a-Imagerie
La radiographie systématique du thorax reste un mode important de détection de la tuberculose, quand bien même elle ne serait pas spécifique car les anomalies radiologiques usuelles de la tuberculose pulmonaire sont caractéristiques, mais non pathognomoniques.
Elles consistent en opacités hétérogènes localisées ou dispersées des segments apicaux et dorsaux des lobes supérieurs, et des segments supérieurs des lobes inférieurs. Des nodules de contour flou et des opacités linéaires sont observés chez environ 25% des malades. Les excavations, typiques de la tuberculose secondaire, sont évidentes chez 20% à 45% des malades. Enfin, chez certains malades, la principale manifestation est un tuberculome, lésion ronde ou ovale mesurant de 0,5 à 4,0cm de diamètre ; des nodules satellites entourent le tuberculome dans près de quatre cas sur cinq. Il peut être difficile de différencier un tuberculome d’un nodule cancéreux.(9) la radiographie est cependant essentielle dans le diagnostic de la TB miliaire et dans les cas de suspicion de TB osseuse ou articulaire. L’échographie est utile pour confirmer un épanchement pleural.(21)La radiographie ne précisant pas la nature des lésions et il est nécessaire de documenter bactériologiquement la tuberculose.
b-Prélèvements
Afin de diagnostiquer une tuberculose il faut tout d’abord réaliser des prélèvements en fonction du siège de la maladie. Pour la tuberculose pulmonaire on fait appel aux
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expectorations (non salivaires) spontanées ou induites, au tubage gastrique le matin à jeun, à raison de 5ml minimum, aux aspirations bronchiques et au lavage broncho-alvéolaire.(38)Pour la tuberculose extra pulmonaire, les liquides de ponction pleurale, péritonéale, lombaire, péricardique, articulaire, ganglionnaire, l’hémoculture, les selles, les urines, le pus et les cultures des tissus divers sont utilisés. L’émission de bacilles étant discontinue et parfois faible, il est nécessaire de répéter chaque type de prélèvement 3 jours de suite. (19, 27)
c-Examen microscopique
Il permet de mettre en évidence les bacilles en se basant sur les propriétés d’acido-alcoolo-résistance des mycobactéries sans distinction. L’examen direct (ED)au microscope optique conventionnel permet un diagnostic rapide dans les 2 heures en permettant la mise en évidence du BK après la coloration de Ziehl-Nelsen à la fuschine des prélèvements. Cependant, il reste peu contributif dans les TEP, chez les enfants (difficulté de recueillir les prélèvements), et les patients VIH. Il n’est positif que lorsque la concentration bacillaire est au moins égale à 103−4/ml de produit soumis à l’examen. (37, 39)
Le microscope à fluorescence et spécialement le microscope LED (Light Emitting Diode) permet de mettre en évidence le BK après la coloration à l’auramine ou de Dugommier. Elle est aussi une méthode moins coûteuse et sa sensibilité est meilleure (84 %) avec une spécificité de 97 %. (37)
Un examen microscopique positif signifie que le malade est bacillifère, donc contagieux et doit être isolé ; tous les prélèvements, qu’ils soient positifs ou négatifs à l’examen direct, doivent être mis systématiquement en culture sur milieu de Löwenstein-Jensen, la méthode de référence, ce qui permet d’obtenir la souche et de l’identifier.(27)
d-La culture
La culture est la méthode de référence pour le diagnostic de tuberculose pulmonaire et extra pulmonaire. Sa sensibilité est de 60 à 90 %, et sa spécificité est de 100 %. Elle permet le diagnostic des tuberculoses à microscopie négative notamment la TEP où le diagnostic est difficilement atteint par l’examen direct. De plus, la culture permet d’établir un antibiogramme. Il faut distinguer les cultures sur milieu solide et sur milieu liquide.(37)
17 • Le milieu solide
Il est représenté par le milieu de Löwenstein-Jensen (LJ), le plus couramment utilisé. Son principal inconvénient est la lenteur de pousse des colonies qui apparaissent en 3 à 4 semaines voire 6 semaines dans les formes paucibacillaires.(38)
• Le milieu liquide
La détection de la multiplication bactérienne est basée sur divers principes physicochimiques (consommation d’oxygène qui fait apparaître une fluorescence à partir d’un composé fixé au fond du tube, métabolisme bactérien qui produit une acidification du milieu avec virage d’un indicateur coloré, ou une modification de pression. . .) se fait une semaine plus tôt en moyenne.(38)
Plusieurs systèmes automatisés existent sur le marché tels que :
- La méthode Mycobacterial growth Indicator tube (MGIT) : c’est une méthode manuelle et automatisable (Bactec960TB). Son système de détection repose sur la présence d’un sel de ruthénium, dont la fluorescence croît lorsque la concentration en oxygène dissout induite par la multiplication bactérienne diminue ;
- La méthode BacT/Alert : c’est une technique automatisée basée sur l’acidification du milieu provoquée par le métabolisme bactérien qui entraîne le virage de la couleur de la pastille contenue au fond du flacon ;
- La méthode Versa TREK : il s’agit aussi d’une méthode automatisée qui détecte la croissance bactérienne grâce à des capteurs de pression. La technique se base sur la détection des modifications de pression dans la partie supérieure d’un flacon fermé en surveillant les modifications dans la production ou la consommation de gaz due à la croissance microbienne. (37, 39)
Les cultures sont identifiées par des techniques moléculaires et des techniques antigéniques. Les techniques moléculaires reposent sur l’hybridation avec des sondes complémentaires de séquences génomiques spécifiques. Elle remplace avantageusement l’étude des caractères culturaux et biochimiques.
Les sondes Accuprobe®, utilise des sondes d’ADN marquées par un ester d’acridinium, qui permet de différencier, en deux heures, le complexe tuberculosis, et les bandelettes GenoType Mycobacterium® (HainScience) ou INNO LiPA Mycobacteria® (Innogenetics)
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dont les cibles respectives sont l’ARN 23S ou l’espace 16S-23S de l’ARN, permettent d’identifier Mycobacterium tuberculosis en culture, dans un délai de quelques heures seulement, avec une excellente sensibilité (≈100 %) et une excellente spécificité (≈95 %). Bien que ces bandelettes assurent, l’identification du complexe M. tuberculosis et des espèces de mycobactéries atypiques les plus fréquemment rencontrées, elles ne permettent pas d’identifier les espèces au sein du complexe M. tuberculosis. La différenciation des espèces au sein du complexe tuberculosis est réalisée l’aide d’autres bandelettes génotype MTBC (Hain Lifescience).
Les techniques antigéniques reposent sur la détection par immuno- chromatographie de la protéine MPT64 spécifique aux mycobactéries du complexe M. tuberculosis (à l’exclusion de quelques souches de M. bovis BCG) dans le milieu de culture liquide ou solide pendant la phase de croissance,
Les manipulations sont très simples et le matériel nécessaire réduit au minimum (une micropipette). Les résultats sont obtenus en 15 minutes environ et sont aussi fiables que ceux des résultats de l’hybridation.(38, 39)
e-Histologie
Sur un plan anatomopathologique, le processus inflammatoire provoque des lésions caséofolliculaires qui font évoquer le diagnostic histologique de tuberculose indépendamment de l’organe examiné. Ces caractéristiques associent l’apparition de granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires, et la survenue fréquente d’une nécrose tissulaire particulière typique, la nécrose caséeuse (aspect macroscopique de lait caillé, aspect microscopique de nécrose acidophile). Cependant, les aspects sont variés selon le moment évolutif de la maladie et l’état immunitaire de l’hôte : fibrose et calcification de lésions anciennes, liquéfaction puriforme, aspect purement folliculaire sans nécrose, réactions inflammatoires mineures chez le sujet immunodéprimé. Aussi, face à toute situation d’inflammation granulomateuse avec ou sans nécrose, une tuberculose doit être évoquée et faire pratiquer une coloration de Ziehl-Neelsen sur la coupe tissulaire.(27)
f-Biologie moléculaire
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théoriquement de détecter rapidement la présence de bacille du complexe MT dans les prélèvements. Les cibles moléculaires des TAG sont soit des séquences spécifiques du complexe tuberculosis (IS 6110), soit des séquences universelles d’ARN ribosomaux 16S ou 23S qu’ils détectent et à amplifient.
Les méthodes de détection des produits amplifiés sont variées et font appel à des agents intercalants ou des sondes. Les principaux avantages de ces techniques sont l’absence d’étapes post-PCR avec pour conséquences une rapidité de la technique, du rendu des résultats, une diminution des risques de contamination et la possibilité d’ajouter des contrôles internes coamplifiés et corévélés. Les principaux coffrets commercialisés sont :