l’HOpital MOUlaY YOUSSEF CHIS
E- Evaluation économique des protocoles thérapeutiques
Une étude faite en 2016 indiquait que le régime de tuberculose multirésistante coutait avec la Kanamycine 10607 DH alors qu’avec la capréomycine le montant s’élevait à 14625 DH. Le régime étudié était : Km ou Cm Lfx Eto Cs Z(86)
Puisque de nouveaux protocoles ont été introduits, nous nous sommes intéressés au cout global du régime Bangladesh (tableau V) et celui d’un régime individualisé (tableau VI) pour un patient adulte ayant un poids compris entre 50 et 70 kg.
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Tableau V : Coût d’un régime standard pour un patient ayant un poids entre 50 – 70 kg.
*L’Isoniazide à forte dose est donnée à raison de 3 doses 3 fois par semaine d’où la dose de
9/semaine (9/sem).
Phase d'attaque
Antituberculeux Prix unitaire (DH)
Dose/ j Doses pour 4 Mois Cout Doses pour 6 mois Coût Kanamycine 1g 16,35 1 120 1962 180 2943 Clofazimine 100 mg 12,05 2 240 2892 360 4338 Moxifloxacine 400 mg 5,15 1 120 618 180 927 Ethionamide 250 mg 0,76 3 360 273,6 540 410,4 Ethambutol 400 mg 0,28 4 480 134,4 720 201,6 Pyrazinamide 400 mg 0,2 4 480 96 720 144 Isoniazide à forte dose
300 mg* 0,2 9/sem 144 28,8 216 43,2
Total 6004,8 9007,2
Phase continue 5 mois
Prix unitaire (DH) Doses Doses pour Durée maximale Coût
Clofazimine 12,05 2 300 3615 Moxifloxacine 5,15 1 150 772,5 Ethionamide 0,76 3 450 342 Ethambutol 0,28 4 600 168 Pyrazinamide 0,2 4 600 120 Isoniazide à forte dose* 0,2 9/sem. 180 36
Total 5053,5
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Tableau VI : Coût d’un régime individualisé pour un patient ayant un poids entre 50 – 70 kg.
Régime long : Amk Cs Lfx Eto E Lzd Z Phase d'attaque 8 mois
Antituberculeux
Prix unitaire
(DH) Dose/ j Doses totales
Coût (DH) Amikacine 500mg 7,65 2 480 3672 Cycloserine 250 mg 3,14 3 720 2260,8 Lévofloxacine 750 mg 0,95 1 240 228 Ethionamide 250 mg 0,76 3 720 547,2 Ethambutol 400 mg 0,28 4 960 268,8 Pyrazinamide 400 mg 0,2 4 960 192 Linézolide 600 mg 52,07 1 240 12496,8 Total 19665,6
Phase continue 12 mois
Prix unitaire
(DH) Dose Doses totales
Coût (DH) Cycloserine 250 mg 3,14 3 1080 3391,2 Lévofloxacine 750 mg 0,95 1 360 342 Ethionamide 250 mg 0,76 3 1080 820,8 Ethambutol 400 mg 0,28 4 1440 403,2 Pyrazinamide 400 mg 0,2 4 1440 288 Linézolide 600 mg 52,07 1 360 18745,2 Total 23990,4
Cout total du régime 43656,00
Les différents prix ont été obtenus via le document publié par l’organisation Médecins Sans Frontières : « DR-TB DRUGS UNDER THE MICROSCOPE : SOURCES AND PRICES FOR DRUG-RESISTANT TUBERCULOSIS MEDICINES » (87) Nous avons opté pour les prix unitaires maximums conseillés par Global Drug Facility.
L’ajout du Délamanide au régime devrait revoir considérablement les montants de traitement à la hausse, le cout total d’un régime de traitement au Délamanide étant de 1700 dollars, environs 16200 dirhams.
L’enveloppe budgétaire nécessaire pour la mise en œuvre du plan national pour la période 2018-2021 s’élève à près de 513 millions de dirhams. Le diagnostic et le traitement des cas de
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tuberculose multirésistante représentent presque 10% de l’enveloppe nécessaire raison de 16 millions en 2018, 11 millions en 2019, 12 millions en 2020 et 11 millions en 2021 pour un total de 49 millions. (85)
Les besoins financiers seront couverts à hauteur de 70% par le budget du ministère de la Santé et sont consacrés principalement à l’achat des médicaments, des réactifs et des équipements pour le diagnostic. Les 30% restants seront assurés principalement par l’appui du Fonds mondial de lutte contre le Sida, la Tuberculose et le Paludisme et sont mobilisés en complémentarité avec le budget de l’Etat.(85)
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IV-DISCUSSION
Pour faire face au défi mondial de la tuberculose multirésistant (TB-MDR), l’OMS ne cesse de mette à jour de nouveaux protocoles pour lutter efficacement contre la tuberculose. En plus de ses recommandations, l’OMS se charge d’appuyer les pays dans leur effort de lutte à travers les programmes nationaux avec l’aide de différents partenaires (Green Light Committee).
D’un autre côté, les programmes nationaux de lutte se chargent d’adapter les recommandations de l’OMS aux réalités du pays et à ses ressources.
Malgré les réductions des prix de la plupart des médicaments antituberculeux, les prix des régimes vont d’environ 11000 dhs à 44000 dhs par traitement. La gratuité de la prise en charge revêt alors une importance capitale au vu du cout élevé du traitement même avec l’appui de la Global Drug Facility, l’exemple est donné avec les fluoroquinolones qui peuvent être utilisé dans le traitement d’autres affections telles que la Moxifloxacine dont les prix varient 419.00 dhs (AVELOX 400 MG, Boîte de 7) et 196,60 dhs (ZYLAX 400 MG Boite de 7) au lieu de 36 dhs quand elle est payée via la GDF.
Au service MDR de de Rabat, la prise en charge des patients hospitalisés se veut respectueuse des recommandations de l’OMS mais se heurte à certaines difficultés à savoir la rupture de certains médicaments, des tests des pharmacosensibilité, et le manque de places.
Afin de pallier à la rupture des médicaments, leurs équivalents sont utilisés tels que l’Eto à la place du Pto ou l’Amk à la place de la Km.
Les tests de pharmacosensibilité sont importants dans le choix du traitement (individualisé ou standard) pour contourner le problème que leur rupture entraine, les patients sont traités sous un régime individualisé.
Avec les lits qui sont au nombre de 15, il est évident que tous les patients MDR reçus ne peuvent être hospitalisés, ce qui fait que l’hospitalisation est réservée aux patients particuliers.
Depuis 2017, le delamanide fait partie du traitement des patients XDR au service MDR. Par contre au Togo, malgré les nouvelles recommandations de l’OMS, le traitement de la tuberculose multirésistante reste pour l’instant le régime de retraitement
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II. En 2016, ils étaient 149 sous régime de retraitement, pris en charge gratuitement au sein du Programme National de Lutte contre la Tuberculose (PNLT).
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La tuberculose multi-résistante est une forme grave de par la complexité de son traitement et aussi par son caractère invalidant pour le patient.
Les difficultés de la prise en charge et du suivi des patients atteints de TBMDR sont nombreuses car beaucoup de patients sont dans une situation précaire, sans emploi, sans prise en charge sociale et/ou sans logement propre, faisant passer au second plan la nécessité du traitement ce qui entraine des interruptions volontaires de traitement. Ces interruptions constituent le problème central de la lutte contre la tuberculose car ces malades s’exposent au risque de l’ultrarésistance du bacille qui commence à s’étendre au vu des malades pré-Xdr et Xdr pris en charge à l’HMY.
L’accent doit être mis sur la prévention par la prise en charge correcte des tuberculeux et la supervision directe de la prise du traitement. Plusieurs mesures peuvent être prise à savoir, la détection rapide de la résistance aux médicaments antituberculeux, l’utilisation des régimes appropriés pour le traitement et un suivi de la résistance aux médicaments et particulièrement de la TB-MDR/ XDR, surtout au niveau des CDMTR ; ceci permettra éventuellement de limiter les abandons de traitements.
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RESUME
Thèse : Les traitements antituberculeux et MDR : Expérience de l’Hôpital Moulay Youssef – CHU de Rabat
Auteur : BAFAI Louise Carine Bagnokoum - Sa
Mots clés : Tuberculose, MDR, Médicaments antituberculeux – Protocoles thérapeutiques –
Evaluation Pharmacoéconomique – HMY CHIS
La tuberculose a toujours été une maladie permanente de l'histoire de l'humanité et touche des millions de personnes à travers le monde chaque année. La découverte et l’utilisation des antibiotiques a permis de lutter efficacement contre cette maladie mais cela a aussi abouti à l’apparition de souches résistantes à ces molécules.
Au Maroc, les malades tuberculeux étaient au nombre de 30897 avec une incidence de 88 cas / 100000 habitants et 217 cas de tuberculose pharmacorésistante en 2017. Ce taux d’incidence reste élevé par rapport au Togo ou il est de 46 cas / 100000 habitants.
D’après les recommandations de l’OMS, le régime de traitement appliqué à un malade est soit standard : le régime Bangladesh 4 – 6 Km Cfz Mfx Pto E H Z / 5 Mfx Cfz E Z ou soit individualisé ; ce dernier se basant sur le profil de sensibilité du patient et son historique clinique doit contenir au moins 5 médicaments y compris le pyrazinamide plus 4 autres médicaments de seconde ligne. Au service MDR de l’HMY, la majorité des patients hospitalisés sont sous un régime individualisé et ces hospitalisations sont pour les cas spéciaux nécessitant un suivi. Les patients MDR au sein du PNLAT sont pris en charge gratuitement, mais l’évaluation économique de la TB MDR nous indique qu’elle revient très cher au gouvernement et que des efforts devraient être fait pour réduire le cout des médicaments.
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SUMMARY
Thesis: Antitubercular treatments and MDR: Experience of Moulay Youssef Hospital -
Rabat University Hospital
Author : BAFAI Louise Carine Bagnokoum - Sa
Keywords: Tuberculosis, MDR, Antitubercular drugs – Treatment protocols - Pharmacoeconomic evaluation - HMY CHIS
Tuberculosis has always been a permanent disease in human history and affects millions of people around the world every year. The discovery and use of antibiotics has been effective in fighting this disease, but it has also led to the emergence of strains resistant to these molecules.
In Morocco, there were 30897 tuberculosis patients with an incidence of 88 cases/100,000 inhabitants and 217 cases of drug-resistant tuberculosis in 2017. This incidence rate remains high compared to Togo where it is 46 cases/100,000 inhabitants.
According to WHO recommendations, the treatment regimen applied to a patient is either standard: Bangladesh’s regimen 4 - 6 Km Cfz Mfx Pto E H Z / 5 Mfx Cfz E Z or individualized; which is based on the patient's sensitivity profile and clinical history and must contain at least 5 drugs including pyrazinamid plus 4 other second-line drugs. In the MDR department of the HMY, the majority of hospitalized patients are on an individualized regimen and these hospitalizations are for special cases requiring follow-up. MDR patients within the PNLAT are treated free of charge, but the economic evaluation of MDR TB tells us that it is very expensive for the government and that efforts should be made to reduce drug costs.
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