Programme LAT au Maroc

Le premier programme national de lutte contre la tuberculose a été mis en place à la fin des années 70. En 1991, le Maroc a introduit la stratégie DOTS (Directly Observed Treatment Strategy) avec le support de l’OMS visant pour l’an 2000 à dépister 70% des cas de tuberculose pulmonaire à microscopie positive (TPM+) et d’en guérir 85%. Cette stratégie s’appuie sur un engagement des pouvoirs publics, un réseau de laboratoire de microscopie pour le dépistage passif des Tuberculoses Pulmonaire +, des régimes thérapeutiques standardisés, de courte durée et supervisés, un approvisionnement régulier en médicaments et en produits de laboratoire et un système d’information et de notification pour suivre les tendances de la tuberculose.

Pour appuyer la stratégie DOTS, un partenariat Stop TB de l’OMS été créé en 2000. Le Maroc a dès lors adopté cette stratégie qui prône la consolidation des acquis de la stratégie DOTS et s’attaque à d’autres défis notamment là coïnfection/VIH, la tuberculose pharmaco-résistante et l’accès universel à des diagnostics de qualité et à des traitements centrés sur le patient.

Pour atteindre ces objectifs le programme s’appuie sur sept axes stratégiques, définis comme suit :

1. La consolidation des acquis de la stratégie DOTS et l’amélioration de sa qualité qui vise principalement à maintenir l’engagement politique, à garantir des prestations de lutte antituberculeuse de qualité avérée et à améliorer le dispositif de surveillance de la maladie.

2. La Lutte contre la coïnfection Tuberculose/VIH, la tuberculose multirésistante et la tuberculose au sein des groupes à haut risque, en se focalisant sur la surveillance, la

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prévention et la prise en charge adéquate de la coïnfection Tuberculose/ VIH et de la tuberculose multirésistante. Par ailleurs, une attention particulière est accordée à la détection de la Tuberculose chez les groupes à haut risque par l’amélioration du dépistage de la tuberculose dans le milieu carcéral, le renforcement du dépistage des sujets contacts et l’amélioration de l’accès au diagnostic et au traitement de la tuberculose aux migrants étrangers en situation administrative irrégulière.

3. La contribution au renforcement des systèmes de santé à travers l’extension de l’approche pratique de la santé respiratoire qui permet d’améliorer la détection de la tuberculose parmi les malades qui consultent pour signes respiratoires ; et à travers la mise en œuvre d’un système de gestion de la qualité des prestations de lutte antituberculeuse.

4. L’implication de tous les prestataires de soins dans la lutte antituberculeuse vise le renforcement de la collaboration avec le secteur médical privé et de l’implication des services de santé militaires.

5. La promotion de la recherche opérationnelle centrée sur les besoins de la lutte contre la tuberculose au Maroc pour adapter les composantes de la stratégie aux réalités du terrain.

6. Donner aux personnes atteintes de la Tuberculose et aux communautés la capacité d’agir à travers le déploiement de la Stratégie de plaidoyer, communication et de mobilisation sociale

7. Le développement des capacités de gestion, de coordination et de suivi et d’évaluation de la LAT pour permettre la mise en œuvre efficace et au temps opportun de toutes les activités programmées, et ce afin, de réaliser les objectifs escomptés.

Organisation du PNLAT

Les activités de lutte contre la tuberculose sont organisées dans le cadre du Programme National de la Lutte Antituberculeuse (PNLAT) qui relève des compétences de la Direction de l’Epidémiologie et de Lutte contre les maladies (DELM) et plus précisément du Service des Maladies Respiratoires (SMR) du Ministère de la Santé.(55) Ce programme s’appuie sur 62 Centres de Diagnostic et de traitement de la tuberculose et des maladies respiratoires (CDTMR) répartis sur l’ensemble des provinces du royaumes, 80 Centres de santé avec laboratoires de bacilloscopie, 15 laboratoires de culture bacillaire et 2 services de traitement

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spécialisé de la tuberculose multi résistante au niveau des CHU de Rabat et de Casablanca.

Au niveau des provinces/préfectures

- Unité provinciale/préfectorale de LAT

Cette unité est Coordonnée par le responsable provincial/préfectoral du

PNLAT, qui est en général un médecin pneumo-phtisiologue, et composée du médecin chef du SIAAP, des médecins du Centre de Diagnostic de la Tuberculose et des Maladies Respiratoires (CDTMR), et de l’animateur du PNLAT. Elle est placée sous la responsabilité du Délégué du Ministère de la santé.

Cette unité doit veiller à l’exécution du programme de la LAT dans toutes les circonscriptions sanitaires, dans le Centre de Diagnostic de la Tuberculose et des Maladies Respiratoires et dans le service hospitalier de pneumo-phtisiologie qui relèvent de la province ou de la préfecture.

- Centre de Diagnostic de la Tuberculose et des Maladies Respiratoires

C’est l’unité de base pour la mise en œuvre du PNLAT. Il fournit des services en coordination avec les services généraux de santé. Il enregistre et compile des informations essentielles nécessaires à l’évaluation des performances du programme, à la surveillance et à la planification des approvisionnements.

Un CDTMR doit desservir une population de 50.000 à 150.000 habitants, il est dirigé par le responsable provincial/préfectoral du PNLAT qui doit assurer à son niveau :

L’organisation de la prise en charge et du suivi des malades référés et des prestations de soins au niveau du CDTMR et du Service hospitalier de Pneumo-phtisiologie ;

La planification des activités du programme au niveau provincial/ préfectoral ; La gestion des ressources matérielles et humaines du programme ;

L’évaluation de toutes les activités de la LAT y compris les laboratoires ; La supervision des activités de la LAT au niveau des formations sanitaires.

La formation et le recyclage du personnel impliqué dans le programme de la LAT ; La validation du système d’information provincial/préfectoral de la LAT ;

Coordination des activités menées par les différents programmes d’appui et par les partenaires ;

32 Base en médicaments et articles de LAT.

- Etablissements de soins de santé de base (ESSB)

La promotion des activités de la LAT au niveau des ESSB constitue l’un des éléments capitaux du programme. Parmi les structures sanitaires constituant les ESSB, on trouve le centre de santé et le dispensaire qui sont reliés soit au centre de santé intégré (CSI) avec laboratoire de bacilloscopie soit au centre de santé chef-lieu de la circonscription sanitaire sous la coordination de l’unité provinciale/préfectorale de LAT.

Structure et attributions du réseau de laboratoire de la tuberculose

L’examen bactériologique en vue de la détection des sources de contagion, le diagnostic des cas cliniquement suspects, le suivi de l’effet du traitement et de ses résultats sont les composantes essentielles de la lutte contre la tuberculose.

Un réseau de laboratoires bien organisé assurant l’examen bactériologique de la tuberculose est indispensable pour assurer ces tâches.

Le réseau de laboratoires peut fournir des informations opérationnelles utiles pour mesurer la performance et l’impact du programme, pour identifier les secteurs potentiels d’amélioration et pour établir une politique de traitement.

Le réseau de laboratoires de la tuberculose est une composante des services généraux de santé, intervenant aux niveaux périphérique, intermédiaire et national. Le responsable du Laboratoire de Référence doit garantir le fonctionnement global de ce laboratoire et le maintien d’une étroite coordination avec le PNLAT afin de maintenir les compétences du personnel et assurer l’amélioration de la qualité de l’examen microscopique des frottis des expectorations à tous les niveaux du réseau de laboratoires.

-Au niveau provincial/préfectoral et périphérique

La tâche principale du laboratoire de microscopie périphérique consiste à examiner les échantillons des expectorations à la recherche de BAAR grâce à la méthode de Ziehl-Neelsen. Cela comprend un contrôle de qualité interne, renforcé par une assistance du niveau intermédiaire sous forme de visites de supervision régulières et d’une évaluation externe de qualité.

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être transmis rapidement au professionnel de santé qui a demandé l’examen et être enregistrés méticuleusement dans un registre de laboratoire standardisé par le niveau national.

Ces laboratoires sont situés au niveau provincial/préfectoral au niveau du CDTMR ou au niveau des centres de santé.

- Au niveau intermédiaire

Le laboratoire de niveau intermédiaire ou régional est par définition le lien critique entre le laboratoire périphérique et le laboratoire national de référence.

Il est situé au chef-lieu de la région, soit au niveau du CDTMR ou au niveau de l’hôpital Provincial /préfectoral. Sa tâche principale est de soutenir les laboratoires périphériques de microscopie. Ce soutien inclut la préparation et la distribution des solutions de réactifs, l’approvisionnement régulier en lames, crachoirs et autres fournitures essentielles sollicitées par le laboratoire périphérique pour l’exécution ininterrompue de ses tâches.

Le laboratoire intermédiaire est un partenaire critique pour la mise en œuvre de la politique et des directives nationales. Il s’assure que les procédures sont appliquées régulièrement dans l’ensemble de sa région. Le laboratoire intermédiaire a la responsabilité de réaliser les cultures pour les CDTMR des provinces/ préfectures de la région de garantir une assurance de qualité externe pour les laboratoires périphériques, de leur fournir la rétro-information concernant les résultats de ce contrôle de qualité et de communiquer au niveau national les informations concernant les performances.

- Laboratoire national de référence de la tuberculose

Les activités principales du PNLAT comportent le dépistage des tuberculeux par l’examen microscopique des frottis d’expectoration et la dispensation d’une chimiothérapie efficace aux patients. Le laboratoire national de référence de la tuberculose doit donner la priorité aux activités qui soutiennent ces objectifs dans le cadre du réseau national de laboratoires.

Le laboratoire National de Référence est domicilié au niveau de l’Institut National d’Hygiène de Rabat, il est assisté par le Laboratoire National de la Tuberculose de l’Institut Pasteur du Maroc de Casablanca et Tanger.(12, 47)(49)(55)

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II-TUBERCULOSE MULTI RESISTANTE

A-Généralités

Les premiers cas de résistance sont apparus peu après l’introduction de la Streptomycine dans le traitement de la tuberculose. (56)

La plupart des résistances du bacille tuberculeux peuvent être attribuées à des mutations spontanées et indépendantes des gènes codant pour des cibles des médicaments ou des enzymes importantes pour la survie de la mycobactérie. Par cet état de fait, les bacilles tuberculeux sont différents des autres bactéries qui acquièrent souvent une résistance par systèmes de transfert de gène du plasmide.(57, 58)

On distingue:

- La résistance primaire

Elle est rencontrée chez les malades qui n’ont jamais été traités par des médicaments antituberculeux, mais qui ont été contaminés par des bacilles résistants émis par des malades.

- La résistance secondaire ou acquise

La résistance secondaire ou acquise observée chez les malades qui ont reçu une chimiothérapie antituberculeuse inadéquate. (59)

À la différence des résistances chromosomiques des autres bactéries, il existe un taux élevé de mutants résistants présents dans les populations bacillaires normales qui, associé à un grand nombre de bacilles présents dans certaines localisations, explique la fréquence d’apparition de résistances en cours de traitement. Ainsi, la proportion de mutants résistants dans une population bacillaire normale est de :

• 1 pour 106 : bacilles pour l’isoniazide ; • 1 pour 106 : bacilles pour l’éthambutol ;

• 1 pour 107 ou 1 pour 108 : bacilles pour la rifampicine ; • 1 pour 109 : bacilles pour le pyrazinamide.(36)

La proportion des souches résistantes en même temps à l’isoniazide et à la rifampicine est de 1 pour 10¹⁶. (56)

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Les cas sont classés dans les catégories en fonction de tests de sensibilité aux médicaments menés sur des isolements cliniques confirmés de M. Tuberculosis, on distingue :

- La mono-résistance : résistance à un seul antituberculeux de première intention.

- La poly-résistance : résistance à plus d’un antituberculeux de première intention autre que l’association de résistance à l’isoniazide et à la rifampicine.

- La multi-résistance (TB MDR) : résistance à au moins l’isoniazide et la rifampicine. - L’ultra-résistante (TB XDR) : résistance à une fluoroquinolone et à au moins un des

trois médicaments injectables de deuxième intention (Amikacine, capréomycine et Kanamycine), en plus de la multi-résistance.

- La Pre-XDR : résistance à la Rifampicine et Isoniazide et aux quinolones ou à au moins 1 des antituberculeux de seconde ligne(47)(60)

B-Épidémiologie

De nombreux des progrès réalisés dans la lutte contre la TB, mais la tuberculose pharmacorésistance demeure une menace importante.

En 2016, il y a eu 600 000 nouveaux cas de résistance à la rifampicine, dont 490 000 cas de tuberculose multirésistante (TB-MR) dans le monde. Près de 47 % d’entre eux ont été enregistrés en Inde, en Chine et en Fédération de Russie.(11)

Chez les nouveaux patients, la prévalence moyenne de la TB-MR est de 3,6 % alors que chez les patients déjà traités, elle s’élève à 20 %. La TB-XR a été signalée sur six continents dans 92pays et représente 9,6 % de toutes les souches de TB-MR. (22)

Les cas pédiatriques constitueraient 15 % des atteintes TB-MR selon l’OMS. La majorité des cas survient chez des enfants indemnes d’épisode tuberculeux antérieurs, suggérant une contamination par un bacille résistant. (26)

Au Maroc, il y aurait eu 238 cas de TB pharmaco-résistante en 2016 contre 217 cas en 2017.(12)

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C-Facteurs

La tuberculose multirésistante se développe en raison d'erreurs dans la prise en charge de la tuberculose, comme l'instauration d'un régime inadéquat utilisant des médicaments antituberculeux de première ligne, la mauvaise observance du traitement, l'ajout d'un seul médicament à un régime défaillant, l'incapacité d'identifier la résistance préexistante et les variations dans la biodisponibilité des médicaments antituberculeux qui prédisposent le patient au développement de la tuberculose MR.

L’âge constitue un facteur non négligeable aussi ; en effet les patients de moins de 65 ans auraient plus de chances de développer une MDR. (61)(62)

L’infection au VIH et le diabète, sont aussi des facteurs de risques à la survenue de TB MDR.(58)