Propositions :

Après analyse des résultats de notre étude et des données de la littérature existant sur le sujet, nous avons tenté d’élaborer une liste succincte, et qui n’a pas pour vocation d’être exhaustive, de pistes à explorer pour essayer d’améliorer la préparation des internes de médecine générale au début de leur activité professionnelle.

a) Concernant l’enseignement facultaire :

i. Renforcer l’enseignement sur les aspects comptables et administratifs :

Cela permettrait aux remplaçants comme aux internes effectuant un SASPAS de se sentir immédiatement plus à l’aise dans ces domaines, et de profiter de leur pratique pour consolider et enrichir les connaissances acquises en cours.

ii. Intégrer à l’enseignement les problématiques liées à la médecine générale libérale :

A côté des enseignements sur les grands cadres diagnostiques et thérapeutiques, pourraient exister des enseignements plus centrés sur les problématiques quotidiennes propres à la médecine générale et à l’exercice libéral. La définition des thèmes à aborder pourrait d’ailleurs fait l’objet d’une étude plus approfondie.

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Il s’agirait, au cours de « jeux de rôles » ou de « simulations », de placer les internes face à des situations problématiques susceptibles d’être rencontrées en médecine générale, afin d’apprendre à les gérer avant de les rencontrer sur le terrain. C’est notamment dans le domaine de la relation médecin/patient que les internes semblent demandeurs de ce type de formations, qui existent déjà à l’état expérimental dans certaines facultés.

iv. Faciliter l’accès aux cours :

Améliorer la qualité de l’enseignement ne sert à rien si les internes n’ont pas la possibilité de s’y rendre. Une meilleure organisation des terrains de stage est nécessaire pour que les internes de médecine générale puissent réellement bénéficier des demi-journées de formations accordées légalement, ce qui est loin d’être actuellement le cas en pratique.

v. Favoriser le partage d’expérience :

L’organisation de groupes de partage d’expérience entre internes, supervisés par un enseignant, baptisés Groupe d’Echange et d’Analyse des Pratiques d’Internes (GEAPI) commence à se généraliser (37). Cette année ont été organisés par le Département Universitaire de Médecine Générale de la Faculté de Médecine de Nancy les premiers « groupes de pairs » dédiés aux internes. Il serait particulièrement intéressant de recueillir le ressenti des premiers internes à en avoir bénéficié.

b) Concernant la maquette de l’internat :

i. Favoriser l’accès aux stages de gynécologie et de pédiatrie :

Le couplage plus systématique de ces deux terrains de stages au sein de ce qui est communément baptisé « Pôle Mère-Enfant » permettrait aux internes qui le souhaitent d’intégrer dans leur maquette une formation pratique dans ces deux domaines.

Par ailleurs, il serait intéressant d’évaluer la pertinence d’ouvrir de nouveaux terrains de stage en gynécologie et en pédiatrie, et notamment en milieu libéral ou dans des structures de proximité, comme les Services de Protection Maternelle et Infantile (26). Une enquête de l’ISNAR-IMG (38) révèle que 60,1% des internes souhaiteraient que le stage de pédiatrie se déroule à la fois en hospitalier et en ambulatoire. Ils sont 55% à souhaiter cette association pour le stage de gynécologie.

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ii. Augmenter la durée de formation libérale :

Les études réalisées, y compris la nôtre, montre que la plupart des internes ressentent un manque de stages ambulatoires, a fortiori en l’absence de SASPAS. Certains proposent de rendre le SASPAS obligatoire (35), voire même de passer à trois stages ambulatoires au cours de la maquette de DES de Médecine Générale (38). Ces propositions nous semblent difficiles à mettre en œuvre, dans un contexte actuel de manque de maîtres de stage (28). Les efforts doivent donc se faire dans le sens du recrutement d’un plus grand nombre de maîtres de stage afin de satisfaire le plus grand nombre de demandes de SASPAS. Une campagne d’information auprès des médecins généralistes lorrains pourrait éventuellement permettre de lever certaines idées reçues et certaines appréhensions quant à l’accueil d’un interne en SASPAS. En effet l’étude de J.Troester (28) suggère que les médecins sont peu informés sur le sujet, et que le recrutement se fait essentiellement par le bouche-à-oreille.

c) Concernant la pratique en autonomie :

i. S’assurer de la bonne réalisation des supervisions indirectes :

S’il est important de rendre le SASPAS le plus accessible possible, il faut également s’assurer que celui-ci soit réalisé dans de bonnes conditions. Or certains participants de notre étude déplorent un manque ou une absence de supervision indirecte, qui est pourtant considérée comme l’outil pédagogique le plus important du SASPAS. Ce constat est retrouvé dans la littérature (35). Il est donc nécessaire de rappeler l’importance de ce moment pédagogique privilégié à l’ensemble des maîtres de stages, et de s’assurer de son bon déroulement.

ii. Encourager les débriefings en fin de remplacement :

Puisque le SASPAS n’est pas encore accessible à tous (un quart des internes n’en ayant pas réalisé auraient souhaité le faire selon T.Rodin (29)), et que la quasi-totalité des internes effectue des remplacements, il pourrait être intéressant d’encadrer de façon plus rigoureuse l’acquisition de connaissances au cours des remplacements, notamment en généralisant la pratique du débriefing entre le remplacé et son remplaçant en fin de remplacement. Pourquoi ne pas créer une « Charte du remplacement » encadrant ces pratiques, qui garantirait aux remplaçants un remplacement bien encadré, et aux médecins installés de

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trouver plus facilement des remplaçants, motivés de surcroît ? La pertinence et la faisabilité de ce type de charte pourrait d’ailleurs faire l’objet d’un travail de thèse.

Une autre idée, citée par un de nos répondants, serait pour les internes débutant leur activité de bénéficier d’un « tuteur » en la personne d’un médecin généraliste plus expérimenté qui pourrait répondre à leurs questions et discuter avec eux des cas problématiques.