Les propositions pour améliorer la mise en œuvre des PAP

A la fin de chaque entretien, nous avons questionné les participants de l’étude sur leurs propositions afin d’améliorer la mise en œuvre et l’efficacité des PAP.

3.2.10.1 La formation des soignants

Quatre enquêtés proposaient d’améliorer la formation des médecins généralistes. « je pense

qu’il faut être formé là-dessus, si on s’intéresse aux EHPAD, si on y passe du temps, et ça, ça manque un peu » (E7, médecin traitant).

Trois des médecins interrogés pensaient qu’une formation des IDE d’EHPAD en soins palliatifs et sur les gestes d’urgence était nécessaire.

E10 (SOS médecins) : « Quelqu’un qui soit bien informé sur les gestes d’urgence, qui ait une

formation, ça permettrait d’éviter beaucoup d’hospitalisations »

E1 (médecin coordonnateur) : « il faut améliorer la formation des équipes sur la mise en

œuvre de ces prescriptions. Car même si on a ces prescriptions, il faut encore que le personnel ait les capacités de mettre en œuvre ce qui a été décidé ».

La culture palliative devait être diffusée.

E10 (SOS médecins) : « Je pense que tout ce qui est fait pour la diffusion de la culture

palliative est une bonne chose. Vous prêchez un convaincu. Ça me semble évident. Déjà le fait de pouvoir l’écrire, le diffuser et que les médecins, les infirmières le lisent ».

E6 (médecin coordonnateur) : « C’est promouvoir les soins palliatifs. Je pense qu’il n’y a que

ça ».

3.2.10.2 Protocoliser les PAP

Un des médecins (E5, médecin traitant) insistait sur l’intérêt pour les médecins traitants d’avoir à disposition un protocole de prescriptions anticipées avec une base commune pour tous les patients.

« Je pense qu’on devrait avoir un papier tout prêt. […] c’est un peu toujours la même chose. Mais bien sûr après au cas par cas on peut avoir des adaptations. Sur le plan administratif, parce que c’est d’abord avant tout une couverture pour soi et pour les familles. Je pense qu’on pourrait avoir un papier tout près, et après qu’on pourrait. […] Mais quand on nous demande ce qu’on doit faire en cas de constipation, en cas de gêne respiratoire, en cas de

ceci, en cas de cela, le protocole il est toujours à peu près le même. Il y a une base à mon avis qui pourrait être commune et prête. Et après si ça demande un peu plus d’affinements, on le fera. »

« c’est vrai je sais que chacun est différent mais quand même les prescriptions de Valium®, d’Hypnovel® c’est quand même assez codifié malgré tout. Moi je pense que d’avoir un formulaire qu’on signerait, que la famille signerait, enfin ce n’est pas la famille qui signe mais une prescription anticipée toute prête de base ce serait bien. Et ça on n’a pas »

« Et en effet avoir des prescriptions anticipées standardisées, je crois que ce serait une bonne idée ça avec bien sûr une place quand même pour le cas particulier, mais un standard ce serait bien ».

3.2.10.3 Améliorer la communication avec les familles

Le médecin de SOS médecins E10 pensait « qu’il y a un travail à faire en amont avec les

familles ». Il avait « l’impression qu’il y a une sous information des familles ». Pour lui, il eut

fallu que chaque acteur du système de soins s’améliore sur la communication avec les patients et leur famille afin d’obtenir leur compréhension et leur adhésion à une prise en charge palliative avec la mise en place de prescriptions anticipées.

« Le gros progrès à faire, c’est savoir parler aux gens, parler aux familles et qu’il y ait vraiment un projet pour le patient» (E10, SOS médecins).

3.2.10.4 Des réunions de concertation pour les situations palliatives

Un des médecins traitants (E5) proposait des réunions systématiques pluridisciplinaires au sein de l’EHPAD afin de discuter des patients pour lesquels une prise en charge palliative devait être mise en place, afin de s’assurer que la même information soit transmise à l’ensemble des différents intervenants: « sur une prescription anticipée, est-ce qu’il ne

faudrait pas plus institutionnaliser ça dans le sens où il faudrait peut-être une réunion, s’assurer qu’il y ait au moins deux infirmières, que l’information passe bien au niveau infirmier, au niveau de la cadre si il y en a une, au niveau du médecin coordonnateur et du médecin ? C’est vrai qu’il faut peut être ça dans les EHPAD, on ne le fait pas assez. Tu as des réunions de RCP à l’hôpital, ben nous dans les EHPAD on n’en a pas, on ne se voit pas beaucoup […] il faut peut être qu’il y ait une petite réunion, juste informative pour dire « Lui, ça va être comme ça».

Une IDE coordinatrice (E3) partageait cette idée. « Il faudrait qu’on définisse, Madame Truc

elle rentre en soins palliatifs, on appelle le réseau, il rentre, on fait une petite réunion. C’est lui qui fait les procédures anticipées, car quand il y a les soins palliatifs, le médecin traitant est là. Donc ils font ça en accord. Ça marchera comme ça ».

Cependant un médecin traitant (E7) rappelait le caractère chronophage de ces réunions pour les médecins généralistes. « Les réunions entre soignants, après les familles, ça prend du

temps tout ça. Nous on est déjà débordés, on ne peut pas en faire trop. Donc quand on en fait, c’est vraiment qu’il y en a besoin » ; « si on devait faire des réunions entre nous, avec la famille en systématique ce serait lourd, plus le réseau de soins palliatifs ».

3.2.10.5 Améliorer la visibilité des PAP dans les dossiers

L’identification claire de la situation palliative, inscrite dans le dossier, faciliterait le travail des médecins intervenant en urgences et éviterait des hospitalisations. « Si ce projet de fin de

vie n’est pas écrit, comment est-ce que moi, en tant qu’intervenant ponctuel, je peux agir ? »

(E10, SOS médecins).

Le médecin traitant E5 abordait le manque de visibilité des PAP dans les dossiers du patient.

« Je pense qu’il faudrait quelque chose au niveau des classeurs, des dossiers médicaux […] il faudrait un truc « Prescriptions anticipées », qu’il y ait une pastille pour qu’on se dise que ce monsieur a une prescription anticipée, c’est quoi la prescription ? Et hop il regarde. Comme ça elles le voient tout de suite, je pense que c’est important de mettre un truc distinctif sur les transmissions ».

Des PAP facilement accessibles éviteraient des situations comme celle vécue par le médecin traitant E8 : « ça faisait un mois et demi que je les avais faites (les PAP), j’ai même eu le

médecin coordinateur qui m’a appelé en me disant « Non, non elles n’ont pas été faites, on ne les trouve pas, elles n’ont pas été faites ».

3.2.10.6 Une IDE d’astreinte en EHPAD

Un des médecins de SOS médecins (E10) exposait l’intérêt d’une IDE d’astreinte en EHPAD la nuit : « Il y a une infirmière qui a un projet sur Bordeaux d’infirmière volante qui va

d’établissement en établissement. Si on a une infirmière dans un établissement, on n’a pas besoin d’en avoir 36. Une infirmière de nuit, voire d’astreinte au pire, ce serait génial. Ça

permettrait de régler quand même beaucoup de choses. Quelqu’un qui soit bien informé sur les gestes d’urgence, qui ait une formation, ça permettrait d’éviter beaucoup d’hospitalisations ».

3.2.10.7 Des PAP faites par le médecin coordonnateur

Les deux infirmières coordonnatrices interviewées réclamaient la présence d'un médecin coordonnateur prescripteur, dans le but d'améliorer la prise en charge palliative, notamment concernant l'anticipation :

E3 (IDE coordinatrice) : « On aurait un médecin sur place, on aurait beaucoup plus de

procédures anticipées. Il serait là, il pourrait prescrire. C’est un peu antagoniste ce que je dis parce que s'il est là il peut bien dire au moment où, mais il ne peut pas voir les 80 personnes tout le temps. Mais en revanche il connaît bien les personnes, il peut dire « Ecoutez pour Madame Machin, vous savez bien que si elle fait une insuffisance respiratoire, vous mettez l’oxygène là, vous faites ça, on agit trois jours comme ça puis on revoit ».

Un des médecins coordonnateurs (E2) faisait « partie de ceux qui disent qu’il faudrait des

médecins prescripteurs salariés en EHPAD, qui gère le palliatif, et tout le reste ».

Les propositions émergeants des différents entretiens pour l’amélioration de la mise en place de PAP efficaces étaient d’améliorer la formation des équipes soignantes (médecin et IDE) afin de diffuser la culture palliative au sein des EHPAD, d’établir des protocoles de prescription, de promouvoir la communication avec le patient et sa famille, d’identifier clairement les situations palliatives grâce à des réunions de concertation pluridisciplinaires avec une mention spéciale dans le dossier du patient, de mettre en place un système d’astreinte d’IDE et de permettre au médecin coordonnateur d’être le prescripteur de PAP.